椎管内封闭配合大手法松解治疗腰椎间盘突出症90例
[关键词] 腰椎间盘突出症； 治疗； 手法； 椎管内封闭
[中图分类号] R681.5+7 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515(2011)-12-266-01
腰椎间盘突出症(lumbar intervertebral disc protrusion，LIDP)是临床上的多发病、常见病，临床主要症状是腰痛及下肢放射性疼痛，是造成腰腿疼痛的重要原因之一。本病尚属祖国传统医学的“腰痛病”范畴。2009年6月-2010年12月，我科采用椎管内封闭配合大手法松解治疗该病90例，取得了较好的疗效。现总结如下。
1 临床资料 选择2009年6月-2010年12月来本院就诊的腰椎间盘突出症患者90例。
1.1 纳入标准 ①中医诊断符合国家中医药管理局于1994年发布的《中医病症诊断疗效标准》中“腰椎间盘突出症”的诊断标准[1]；②西医诊断符合《腰椎间盘突出症》[2]拟订的“腰椎间盘突出症”诊断标准；③经CT、MRI扫描证实为腰椎间盘突出症；④年龄>24岁，或<65岁；⑤患者知情同意。
, 百拇医药
1.2 排除标准 ①合并有腰椎滑脱或椎体压缩性骨折者；②伴有马尾神经压迫症状或巨大椎间盘突出者；③合并有腰椎结核、严重骨质疏松和肿瘤者；④合并有严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍者；⑤年龄<24岁，或>65岁；⑥意识不清、精神病患者及妊娠期妇女。共纳入90例。其中男52例，女38例；年龄24-65岁，平均(41.2±10.8)岁；病程10天-8年，平均1.8年；L3/L4椎间盘突出2例，L4/L5椎间盘突出58例，L5/s1椎间盘突出30例；伴有黄韧带肥厚20例，旁侧型突出72例，中央型18例。
2 治疗方法 患者取患侧侧卧位，头颈向前屈曲，屈髋抱膝。使腰椎后凸，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，用16号硬膜外穿刺针选取相应椎间隙穿刺，当针尖穿破黄韧带进入硬膜外腔时，动作要轻，不宜用力过大，当有落空感时宜进行负压试验，回抽无血无脑脊液后。推空气试验阻力消失硬膜外腔穿刺成功，向硬膜外腔注射0.8%利多卡因、复方倍他米松0.5ml、维生素B12500μg共20ml混合液。硬膜外治疗结束后，嘱患者卧位休息30min，观察无不良反应，出现麻醉平面后再行手法治疗。中医手法治疗：①牵引按压法：患者俯卧，助手分别于腋下及足跟作对抗牵引或机械牵引约10分钟后，术者立于患者一侧用拇指或手掌按压椎旁压痛点，力量由轻到重。②颤腰法：患者俯卧，胸及双髋处垫物使下腰悬空，术者以双手重叠压在病变部位进行快速按抖，每次按抖约1分钟，重复6-8次。③斜扳法：患者侧卧，卧侧下肢伸直，另一侧下肢屈曲。术者立于背侧，一手扶住髂部后缘，另一手扶住其肩前部，双手相对快速用力斜扳，使患者腰部扭转，常可发出响声。再以同法施于对侧。④直腿抬高法：患者仰卧，逐步直褪抬高下肢，角度逐渐加大至90°。再将同法施于患侧。⑤直腿抬高加强法：在直腿抬高法的基础上，术者用力被动使踝关节背屈3-5次，使坐骨神经过度牵拉。再将同法施于患侧。术毕嘱患者卧硬板床休息1周，术后24h绝对卧床。
, 百拇医药
3 疗效观察
3.1 疗效标准 参照日本骨科学会JOA腰椎评分法[3],具体项目包括：(1)主观症状(9分)：①腰下腰痛程度分0-3级，腿疼兼/或麻刺痛程度分0-3级，步态程度分0-3级。(2)客观体征(6分)：①直腿抬高试验及加强试验分：>70°、>30°，<30°；②感觉障碍程度分为无、轻、明显；③运动障碍程度分为无、轻、明显；(3)日常生活受限(14分)分：平卧翻身、站立、洗漱、前屈、坐位、举重物、行走(0-2分)；④膀胱功能(-6-0分)：正常(0分)，轻度受限(尿频、排尿踌躇)(-3分)，明显受限(尿失禁、尿闭)(-6分)。
3.2 JOA评分的疗效判定标准 疗效总评分最高为29分，最低0分，分数越低表明功能障碍越明显。改善率=[(治疗前分值-治疗后分值)/治疗前分值]×100%。通过改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况，通过改善率可了解临床治疗效果。改善率大于80%时为优，50-80%为良，20-50%为可，小于20%为差。改善率大于50%时为临床治愈，20-50%为好转。
, 百拇医药
3.3 结果 本组90例，均采用一次性治疗，治疗后5个月评定，结果优57例，良26例，可6例，差1例，优良率92%。对治优良患者进行6个月-1年随访，均无复发。
4 讨论 腰椎间盘突出症属于中医“腰痛病”范畴，现代医学对腰椎间盘突出症发病机制主要有3种学说[4]：机械受压学说、化学神经根炎学说、自身免疫学说。传统的观点是机械受压学说，认为机械压迫神经根或受累神经被过度牵伸是引起腰腿痛的主要原因。随着研究的深入，愈来愈多证据显示，突出的椎间盘组织所诱发的化学性神经根炎和自身免疫反应在疼痛的发生过程中可能具有重要作用。
因此，在治疗上首先必须尽快消除神经根周围的炎性充血水肿，防止产生神经根的炎性粘连和减轻自身免疫反应；再者，应尽最大可能地改变受压神经根与突出物之间的位置关系。研究表明，非手术疗法能够使神经根恢复至无症状前的张力解剖形态下的代偿病理状态，而能有效缓解腰椎间盘突出的临床症状[5]。所以我科采用椎管内注射复方倍他米松能尽快地消除神经根用围的炎性充血及水肿，抑制结缔组织增生，防止其炎性粘连，减轻自身免疫反应，而VitB12具有营养神经的作用，促进其修复。在上述治疗的基础上行大手法治疗。其中牵引按压，为还纳突出膨胀物创造条件；颤腰是利用“剪力”原理，增加椎间盘的外压力，进一步改变突出膨胀物与神经根的位置；斜扳法能使错缝的椎间小关节复位，恢复腰椎力点的平衡，促进局部血流通畅，有利于充血水肿的消退；被动直腿抬高和加强对松解神经根的粘连具有重要意义。诸法合用，可谓标本兼治，体现了中医特色理筋正骨手法，充分解除压迫，松解神经根粘连，恢复腰椎生理曲度，加快疾病的痊愈。且方法简单、经济，值得推广。
, 百拇医药
参考文献
[l] ZY/T001.1-001.9-24.中华人民共和国中医药行业标准?中医病证诊断疗效标准[S].
[2] 胡有谷.腰椎问盘突出症[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2004:48.
[3] 余维豪,霍速.介绍一种腰椎功能评定方法[J].中国康复医学杂志,1998,13(5):214-215.
[4] Simth Lenzyme.dissolutian of nucleus pulopsus in humans[J].JAMA,1964:97-137.
[5] 农勇安,刘祖清,叶宗昌.中药治疗腰椎间盘突出症的近况及评价[J].颈腰痛杂志,2004,25(4):291-294., 百拇医药(覃剑)
[中图分类号] R681.5+7 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515(2011)-12-266-01
腰椎间盘突出症(lumbar intervertebral disc protrusion，LIDP)是临床上的多发病、常见病，临床主要症状是腰痛及下肢放射性疼痛，是造成腰腿疼痛的重要原因之一。本病尚属祖国传统医学的“腰痛病”范畴。2009年6月-2010年12月，我科采用椎管内封闭配合大手法松解治疗该病90例，取得了较好的疗效。现总结如下。
1 临床资料 选择2009年6月-2010年12月来本院就诊的腰椎间盘突出症患者90例。
1.1 纳入标准 ①中医诊断符合国家中医药管理局于1994年发布的《中医病症诊断疗效标准》中“腰椎间盘突出症”的诊断标准[1]；②西医诊断符合《腰椎间盘突出症》[2]拟订的“腰椎间盘突出症”诊断标准；③经CT、MRI扫描证实为腰椎间盘突出症；④年龄>24岁，或<65岁；⑤患者知情同意。
, 百拇医药
1.2 排除标准 ①合并有腰椎滑脱或椎体压缩性骨折者；②伴有马尾神经压迫症状或巨大椎间盘突出者；③合并有腰椎结核、严重骨质疏松和肿瘤者；④合并有严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍者；⑤年龄<24岁，或>65岁；⑥意识不清、精神病患者及妊娠期妇女。共纳入90例。其中男52例，女38例；年龄24-65岁，平均(41.2±10.8)岁；病程10天-8年，平均1.8年；L3/L4椎间盘突出2例，L4/L5椎间盘突出58例，L5/s1椎间盘突出30例；伴有黄韧带肥厚20例，旁侧型突出72例，中央型18例。
2 治疗方法 患者取患侧侧卧位，头颈向前屈曲，屈髋抱膝。使腰椎后凸，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，用16号硬膜外穿刺针选取相应椎间隙穿刺，当针尖穿破黄韧带进入硬膜外腔时，动作要轻，不宜用力过大，当有落空感时宜进行负压试验，回抽无血无脑脊液后。推空气试验阻力消失硬膜外腔穿刺成功，向硬膜外腔注射0.8%利多卡因、复方倍他米松0.5ml、维生素B12500μg共20ml混合液。硬膜外治疗结束后，嘱患者卧位休息30min，观察无不良反应，出现麻醉平面后再行手法治疗。中医手法治疗：①牵引按压法：患者俯卧，助手分别于腋下及足跟作对抗牵引或机械牵引约10分钟后，术者立于患者一侧用拇指或手掌按压椎旁压痛点，力量由轻到重。②颤腰法：患者俯卧，胸及双髋处垫物使下腰悬空，术者以双手重叠压在病变部位进行快速按抖，每次按抖约1分钟，重复6-8次。③斜扳法：患者侧卧，卧侧下肢伸直，另一侧下肢屈曲。术者立于背侧，一手扶住髂部后缘，另一手扶住其肩前部，双手相对快速用力斜扳，使患者腰部扭转，常可发出响声。再以同法施于对侧。④直腿抬高法：患者仰卧，逐步直褪抬高下肢，角度逐渐加大至90°。再将同法施于患侧。⑤直腿抬高加强法：在直腿抬高法的基础上，术者用力被动使踝关节背屈3-5次，使坐骨神经过度牵拉。再将同法施于患侧。术毕嘱患者卧硬板床休息1周，术后24h绝对卧床。
, 百拇医药
3 疗效观察
3.1 疗效标准 参照日本骨科学会JOA腰椎评分法[3],具体项目包括：(1)主观症状(9分)：①腰下腰痛程度分0-3级，腿疼兼/或麻刺痛程度分0-3级，步态程度分0-3级。(2)客观体征(6分)：①直腿抬高试验及加强试验分：>70°、>30°，<30°；②感觉障碍程度分为无、轻、明显；③运动障碍程度分为无、轻、明显；(3)日常生活受限(14分)分：平卧翻身、站立、洗漱、前屈、坐位、举重物、行走(0-2分)；④膀胱功能(-6-0分)：正常(0分)，轻度受限(尿频、排尿踌躇)(-3分)，明显受限(尿失禁、尿闭)(-6分)。
3.2 JOA评分的疗效判定标准 疗效总评分最高为29分，最低0分，分数越低表明功能障碍越明显。改善率=[(治疗前分值-治疗后分值)/治疗前分值]×100%。通过改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况，通过改善率可了解临床治疗效果。改善率大于80%时为优，50-80%为良，20-50%为可，小于20%为差。改善率大于50%时为临床治愈，20-50%为好转。
, 百拇医药
3.3 结果 本组90例，均采用一次性治疗，治疗后5个月评定，结果优57例，良26例，可6例，差1例，优良率92%。对治优良患者进行6个月-1年随访，均无复发。
4 讨论 腰椎间盘突出症属于中医“腰痛病”范畴，现代医学对腰椎间盘突出症发病机制主要有3种学说[4]：机械受压学说、化学神经根炎学说、自身免疫学说。传统的观点是机械受压学说，认为机械压迫神经根或受累神经被过度牵伸是引起腰腿痛的主要原因。随着研究的深入，愈来愈多证据显示，突出的椎间盘组织所诱发的化学性神经根炎和自身免疫反应在疼痛的发生过程中可能具有重要作用。
因此，在治疗上首先必须尽快消除神经根周围的炎性充血水肿，防止产生神经根的炎性粘连和减轻自身免疫反应；再者，应尽最大可能地改变受压神经根与突出物之间的位置关系。研究表明，非手术疗法能够使神经根恢复至无症状前的张力解剖形态下的代偿病理状态，而能有效缓解腰椎间盘突出的临床症状[5]。所以我科采用椎管内注射复方倍他米松能尽快地消除神经根用围的炎性充血及水肿，抑制结缔组织增生，防止其炎性粘连，减轻自身免疫反应，而VitB12具有营养神经的作用，促进其修复。在上述治疗的基础上行大手法治疗。其中牵引按压，为还纳突出膨胀物创造条件；颤腰是利用“剪力”原理，增加椎间盘的外压力，进一步改变突出膨胀物与神经根的位置；斜扳法能使错缝的椎间小关节复位，恢复腰椎力点的平衡，促进局部血流通畅，有利于充血水肿的消退；被动直腿抬高和加强对松解神经根的粘连具有重要意义。诸法合用，可谓标本兼治，体现了中医特色理筋正骨手法，充分解除压迫，松解神经根粘连，恢复腰椎生理曲度，加快疾病的痊愈。且方法简单、经济，值得推广。
, 百拇医药
参考文献
[l] ZY/T001.1-001.9-24.中华人民共和国中医药行业标准?中医病证诊断疗效标准[S].
[2] 胡有谷.腰椎问盘突出症[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2004:48.
[3] 余维豪,霍速.介绍一种腰椎功能评定方法[J].中国康复医学杂志,1998,13(5):214-215.
[4] Simth Lenzyme.dissolutian of nucleus pulopsus in humans[J].JAMA,1964:97-137.
[5] 农勇安,刘祖清,叶宗昌.中药治疗腰椎间盘突出症的近况及评价[J].颈腰痛杂志,2004,25(4):291-294., 百拇医药(覃剑)