中心静脉置管输注两性霉素B治疗血液病合并肺部真菌感染的护理
[摘要] 目的 探讨中心静脉置管输注两性霉素B治疗肺部真菌治疗的护理技术。方法 对15例肺部真菌感染患者应用中心静脉置管以累增输液滴速的方法输注两性霉素B的护理进行总结。结果 15例患者除1例死亡，另14例不良反应减轻，治疗的耐受性增强，能顺利完成疗程。结论 严格遵守两性霉素B的配置及使用方法，密切观察药物的不良反应及疗效，维持中心静脉置管通畅，是保证治疗顺利进行的关键。
[关键词] 两性霉素B； 肺部真菌感染； 不良反应； 中心静脉置管
[中图分类号] R816.41 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515(2012)-01-171-01
血液病患者因应用免疫抑制剂，长期化疗或配合放疗，骨髓抑制，粒细胞缺乏，营养状态差，易反复发生感染，应用广谱抗生素、糖皮质激素等机会增多，机体免疫功能障碍，造成菌群失调，易并发肺部真菌感染，两性霉素B是治疗深部真菌感染的有效药物，其价格低廉但不良反应多，患者耐受性差，常不能完成常规疗程。我科对15例肺部真菌感染患者采用中心静脉置管输注两性霉素B治疗的方法，取得较好的疗效，现将护理方法报道如下：
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1 临床资料 本组患者中男10 例，女5例，年龄在15-67岁，其中急性淋巴细胞白血病5例，急性非淋巴细胞白血病6例，多发性骨髓瘤2例，浆细胞病1例，再生障碍性贫血1例。15例患者均出现不同程度的发热，其中2例胸痛、气促明显，SPO2低；11例有咳嗽、咳白色粘痰或胶冻状痰；1例咳血痰；1例出现胸腔积液。肺部CT显示斑点或斑片状阴影、弥漫性小结节、块状影，提示霉菌感染可能。每个患者均采集三次痰液进行培养。检出白色念珠菌8例；3例肺曲菌，1例毛霉菌，3例阴性(经验用药)。
2 用药方法 两性霉素B(25mg/瓶)，易氧化，现配现用。室温下不宜超过24h，静脉注射时先用无菌注射用水10ml溶解，首次治疗量5mg/天，加入5%葡萄糖注射液500ml中，再加入5%碳酸氢钠5ml，使用避光输液器、输液袋及输液泵，先以1d/分开始从中心静脉置管输液，以后每小时滴速加1滴至20d/分为止，24小时内滴完，根据有无不良反应及患者耐受情况，逐步增加用量(每天增加3-5mg)、逐步增加开始滴速及减少输液时间(最好在12小时内输完)，至25mg/d为止，总疗程为30天-45天。
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3 结果 15例患者中1例治疗20天后经费不足自动出院、1例死亡、13例经两性霉素B治疗后胸部CT提示肺部病灶吸收，临床症状缓解。2例出现畏冷、发热；1例肝功损害；3例肾功损害；1例出现低血钾。
4 护理
4.1 中心静脉置管护理 15例患者中12例行PICC置管；3例行右锁骨下静脉置管。置管后加压止血后用无菌敷帖覆盖，注明日期，血液病患者常并发凝血机制异常，第1周应注意观察有无渗血，嘱患者尽量减少置管侧肢体活动，避免头部过度扭转，加强巡视，有出血时及时更换敷贴，出血不止可用凝血酶棉球压迫，必要时按医嘱予止血剂治疗。置管期间固定好导管，保持穿刺处干燥、清洁，PICC穿刺处每周更换敷贴2次，锁骨下静脉穿刺处每日更换1次敷贴，用2.5%碘酊及75%酒精消毒，严格无菌操作，防止感染。注意导管外露刻度有无改变，防止导管脱出。每日静滴两性霉素B前后用5%GS20ml冲管，输液结束后用每ml含10单位肝素钠液正压脉冲封管。
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4.2 不良反应的观察护理
4.2.1 静脉炎 因15例患者采用中心静脉置管输入两性霉素B，均未出现局部静脉炎表现。在输液过程中，要加强巡视，防止空气输入形成栓塞危及病人生命；另外肝素液封管时严格遵守操作原则，防止医源性静脉炎的发生。
4.2.2 畏冷、寒战、发热 15例患者输液前30分钟予静注地塞米松2.5mg、肌注异丙嗪25mg，并采用累增输液滴速的方法静滴，耐受性较好，其中有2例出现较严重的畏冷、寒战、发热，出现该反应时，给予增加静注地塞米松2.5mg或缓慢推注10%葡萄糖酸钙10ml,并暂停静滴或调慢滴速。畏冷时注意保暖，予热饮料，密切观察体温变化，体温大于38.5℃予物理降温，禁用酒精擦浴。嘱病人多饮水，有出汗时及时更换衣物，防止着凉。注意畏冷发热与疾病本身所引起的症状相鉴别，疾病本身所引起的发热常出现在下午或晚上，服用退热药或物理降温疗效较差，两性霉素B引起的反应一般出现在开始输注后30分钟到2小时。
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4.2.3 消化道反应及低血钾 两性霉素B与真菌细胞膜上的甾醇结合，损伤细胞膜的通透性，导致细胞内钾离子外漏，出现低血钾。消化道反应会促进低血钾的发生，15例病人加强静脉支持疗法，并鼓励进食易消化、清淡、富含优质蛋白质、维生素、钾的食物，如香蕉、桔子、山药、薯类、牛奶、鸡蛋、鱼、瘦肉等。治疗期间每日给予口服补达秀3g，告知患者增加营养摄入及补钾的重要性，提高治疗的依从性，每2日监测血钾1次，注意有无恶心、呕吐，有无食欲减退、腹胀、肌无力等低血钾表现，15例患者未见明显的消化道反应，有1例出现低血钾(2.5mmol/L)，给予补钾治疗，5天后恢复正常。
4.2.4 肝肾功能异常 两性霉素B在体内的半衰期长，易损害肝肾功能，15例患者每日均给予瑞甘、古拉定保肝治疗，美安保肾治疗，其中3例出现肾功损害，表现尿素氮、肌酐轻度升高，1例肝功损害，表现为丙氨酸转移酶轻度升高，护理上按医嘱每周监测肝肾功能2次，每2日检测尿常规一次，记24小时出入量，注意有无黄疸，并观察尿量、尿色变化，出现损害后给予加强保肝保肾治疗，增加入液量，碱化尿液，尿量每天≥2000ml。
, 百拇医药
5 结论 两性霉素B属多烯类抗微生物药物，是目前治疗肺部真菌感染的可靠药物，必须静脉给药，其组织穿透力弱，起效慢，疗程较长; 而且刺激性较大，不良反应多，如静滴后寒战、高热等反应以及静脉炎、肝肾毒性、低血钾等，直接危及患者的生命，患者常会因严重的毒副作用而被迫停药,严重影响疗效。因此，预防和减少两性霉素B 治疗过程中的毒副反应和并发症对于确保治疗疗效、提高血液病患者生活质量至关重要。本组患者通过缓慢递增滴速方法输注两性霉素B，维持中心静脉置管通畅，保证药物顺利进入体内，既避免了药物引起的外周静脉炎及组织外渗性损伤，又消除了每次静脉穿刺的痛苦，为患者提供了一条无痛治疗途径，值得临床推广。另外本组患者也通过支持疗法、保护内脏功能，密切观察用药过程，减轻了其他不良反应。
参考文献
[1] 李柳芳,吴瑞珍,梁真.两性霉素B治疗肺部真菌感染毒副反应的观察及护理[J].实用医学杂志,2007,23(3).
[2] 桑希琴,李艳玲,张欣,冯文静.国产普通两性霉素B治疗化疗后并发侵袭性肺部真菌感染的护理[J].现代护理,2007,13(33).
[3] 尤黎明,吴瑛主编.内科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2006:458-460. [4] 杨华书主编.药理学[M].6版.北京:人民卫生出版社,1985:226-227., 百拇医药(郑桑萍)
[关键词] 两性霉素B； 肺部真菌感染； 不良反应； 中心静脉置管
[中图分类号] R816.41 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515(2012)-01-171-01
血液病患者因应用免疫抑制剂，长期化疗或配合放疗，骨髓抑制，粒细胞缺乏，营养状态差，易反复发生感染，应用广谱抗生素、糖皮质激素等机会增多，机体免疫功能障碍，造成菌群失调，易并发肺部真菌感染，两性霉素B是治疗深部真菌感染的有效药物，其价格低廉但不良反应多，患者耐受性差，常不能完成常规疗程。我科对15例肺部真菌感染患者采用中心静脉置管输注两性霉素B治疗的方法，取得较好的疗效，现将护理方法报道如下：
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1 临床资料 本组患者中男10 例，女5例，年龄在15-67岁，其中急性淋巴细胞白血病5例，急性非淋巴细胞白血病6例，多发性骨髓瘤2例，浆细胞病1例，再生障碍性贫血1例。15例患者均出现不同程度的发热，其中2例胸痛、气促明显，SPO2低；11例有咳嗽、咳白色粘痰或胶冻状痰；1例咳血痰；1例出现胸腔积液。肺部CT显示斑点或斑片状阴影、弥漫性小结节、块状影，提示霉菌感染可能。每个患者均采集三次痰液进行培养。检出白色念珠菌8例；3例肺曲菌，1例毛霉菌，3例阴性(经验用药)。
2 用药方法 两性霉素B(25mg/瓶)，易氧化，现配现用。室温下不宜超过24h，静脉注射时先用无菌注射用水10ml溶解，首次治疗量5mg/天，加入5%葡萄糖注射液500ml中，再加入5%碳酸氢钠5ml，使用避光输液器、输液袋及输液泵，先以1d/分开始从中心静脉置管输液，以后每小时滴速加1滴至20d/分为止，24小时内滴完，根据有无不良反应及患者耐受情况，逐步增加用量(每天增加3-5mg)、逐步增加开始滴速及减少输液时间(最好在12小时内输完)，至25mg/d为止，总疗程为30天-45天。
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3 结果 15例患者中1例治疗20天后经费不足自动出院、1例死亡、13例经两性霉素B治疗后胸部CT提示肺部病灶吸收，临床症状缓解。2例出现畏冷、发热；1例肝功损害；3例肾功损害；1例出现低血钾。
4 护理
4.1 中心静脉置管护理 15例患者中12例行PICC置管；3例行右锁骨下静脉置管。置管后加压止血后用无菌敷帖覆盖，注明日期，血液病患者常并发凝血机制异常，第1周应注意观察有无渗血，嘱患者尽量减少置管侧肢体活动，避免头部过度扭转，加强巡视，有出血时及时更换敷贴，出血不止可用凝血酶棉球压迫，必要时按医嘱予止血剂治疗。置管期间固定好导管，保持穿刺处干燥、清洁，PICC穿刺处每周更换敷贴2次，锁骨下静脉穿刺处每日更换1次敷贴，用2.5%碘酊及75%酒精消毒，严格无菌操作，防止感染。注意导管外露刻度有无改变，防止导管脱出。每日静滴两性霉素B前后用5%GS20ml冲管，输液结束后用每ml含10单位肝素钠液正压脉冲封管。
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4.2 不良反应的观察护理
4.2.1 静脉炎 因15例患者采用中心静脉置管输入两性霉素B，均未出现局部静脉炎表现。在输液过程中，要加强巡视，防止空气输入形成栓塞危及病人生命；另外肝素液封管时严格遵守操作原则，防止医源性静脉炎的发生。
4.2.2 畏冷、寒战、发热 15例患者输液前30分钟予静注地塞米松2.5mg、肌注异丙嗪25mg，并采用累增输液滴速的方法静滴，耐受性较好，其中有2例出现较严重的畏冷、寒战、发热，出现该反应时，给予增加静注地塞米松2.5mg或缓慢推注10%葡萄糖酸钙10ml,并暂停静滴或调慢滴速。畏冷时注意保暖，予热饮料，密切观察体温变化，体温大于38.5℃予物理降温，禁用酒精擦浴。嘱病人多饮水，有出汗时及时更换衣物，防止着凉。注意畏冷发热与疾病本身所引起的症状相鉴别，疾病本身所引起的发热常出现在下午或晚上，服用退热药或物理降温疗效较差，两性霉素B引起的反应一般出现在开始输注后30分钟到2小时。
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4.2.3 消化道反应及低血钾 两性霉素B与真菌细胞膜上的甾醇结合，损伤细胞膜的通透性，导致细胞内钾离子外漏，出现低血钾。消化道反应会促进低血钾的发生，15例病人加强静脉支持疗法，并鼓励进食易消化、清淡、富含优质蛋白质、维生素、钾的食物，如香蕉、桔子、山药、薯类、牛奶、鸡蛋、鱼、瘦肉等。治疗期间每日给予口服补达秀3g，告知患者增加营养摄入及补钾的重要性，提高治疗的依从性，每2日监测血钾1次，注意有无恶心、呕吐，有无食欲减退、腹胀、肌无力等低血钾表现，15例患者未见明显的消化道反应，有1例出现低血钾(2.5mmol/L)，给予补钾治疗，5天后恢复正常。
4.2.4 肝肾功能异常 两性霉素B在体内的半衰期长，易损害肝肾功能，15例患者每日均给予瑞甘、古拉定保肝治疗，美安保肾治疗，其中3例出现肾功损害，表现尿素氮、肌酐轻度升高，1例肝功损害，表现为丙氨酸转移酶轻度升高，护理上按医嘱每周监测肝肾功能2次，每2日检测尿常规一次，记24小时出入量，注意有无黄疸，并观察尿量、尿色变化，出现损害后给予加强保肝保肾治疗，增加入液量，碱化尿液，尿量每天≥2000ml。
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5 结论 两性霉素B属多烯类抗微生物药物，是目前治疗肺部真菌感染的可靠药物，必须静脉给药，其组织穿透力弱，起效慢，疗程较长; 而且刺激性较大，不良反应多，如静滴后寒战、高热等反应以及静脉炎、肝肾毒性、低血钾等，直接危及患者的生命，患者常会因严重的毒副作用而被迫停药,严重影响疗效。因此，预防和减少两性霉素B 治疗过程中的毒副反应和并发症对于确保治疗疗效、提高血液病患者生活质量至关重要。本组患者通过缓慢递增滴速方法输注两性霉素B，维持中心静脉置管通畅，保证药物顺利进入体内，既避免了药物引起的外周静脉炎及组织外渗性损伤，又消除了每次静脉穿刺的痛苦，为患者提供了一条无痛治疗途径，值得临床推广。另外本组患者也通过支持疗法、保护内脏功能，密切观察用药过程，减轻了其他不良反应。
参考文献
[1] 李柳芳,吴瑞珍,梁真.两性霉素B治疗肺部真菌感染毒副反应的观察及护理[J].实用医学杂志,2007,23(3).
[2] 桑希琴,李艳玲,张欣,冯文静.国产普通两性霉素B治疗化疗后并发侵袭性肺部真菌感染的护理[J].现代护理,2007,13(33).
[3] 尤黎明,吴瑛主编.内科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2006:458-460. [4] 杨华书主编.药理学[M].6版.北京:人民卫生出版社,1985:226-227., 百拇医药(郑桑萍)