硬膜外麻醉分娩镇痛的效果观察及护理
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[摘要] 目的 探讨硬膜外阻滞麻醉用于分娩镇痛效果观察及对产程和母婴的影响。方法 选择120例单胎、足月，无病理产科因素，无硬膜外腔穿刺禁忌症，自愿接受分娩镇痛的初产妇作为观察组，采用自控硬膜外镇痛(Patient controlled epicluralanalgesia PCEA)和PCA的给药模式，产妇自控镇痛，记录视觉模拟疼痛评分(VAS)，将条件相似未采用任何镇痛措施的自然临产产妇120例作为对照组，观察并比较两组的产程持续时间、分娩结局、产后2小时出血量、产妇满意度及新生儿Apgar评分情况。结果 观察组剖宫产率低于对照组，观察组产妇满意度高，观察组总产程时间明显短于对照组，两组第二产程、第三产程持续时间无明显差异，两组产后2h出血量及新生儿Apgar评分差异无显著性。结论 用硬膜外阻滞减轻分娩疼痛的发生效果显著，产妇满意度高，剖宫产率降低，产后2小时出血量及新生儿Apgar评分不受影响，值得推广。讨论探讨如何护理使硬膜外麻醉分娩镇痛达到最理想效果。
[关键词] 硬膜外阻滞； 分娩； 镇痛； 护理观察
[中图分类号] R614.3 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515(2012)-02-114-01
产痛是伴随分娩过程中阵发性宫缩的剧烈疼痛。长时间的疼痛严重影响产妇的情绪，消耗体力，并可能因宫缩乏力引起产程延长，胎儿宫内窘迫等因素使剖宫产率增高。分娩疼痛给产妇带来极大的身心痛苦及不良反应。近年来，随着人们生活水平、文化层次的提高，对分娩的要求也越来越高，除保证母婴安全外，同时也要求无痛。分娩镇痛就是在维护产妇及胎儿安全的原则下，通过正确用药，不影响子宫规律性收缩，既可阻断分娩时的痛觉神经末梢传递，从而达到避免或减轻分娩痛苦的目的。我院自2008年起将硬膜外麻醉下无痛分娩应用于临床，经过严密观察，采取积极的医疗护理措施，取得了满意的效果，现报告如下：
1 临床资料和方法
1.1 一般资料 选择2008年2月-2009年2月在我院要求分娩镇痛的120例孕产妇，年龄20-33岁，平均27.39岁，均为足月、单胎、初产妇，产前检查无阴道分娩禁忌，无硬脊膜外腔阻滞(EB)禁忌，自愿要求行分娩镇痛者作为观察组，选择同期未行分娩镇痛自然分娩的孕妇120例作为对照组，入选条件与镇痛组相同。两组产妇的年龄、体重、身高、孕周等差异无显著性，具有可比性。
1.2 实施方法 观察组的孕妇临产后宫口开至2cm规律宫缩时，进行常规硬膜外穿刺L2-3间隙，向头置管4cm，穿刺成功后，用1%盐酸罗哌卡因2-3ml+枸橼酸舒芬太尼10ug+0.9%NS至20ml，硬膜外推注10ml，控制平面在T10以下，PCEA药物用全自动注药泵将维持量以5ml/h的速度持续硬膜外输入，锁定时间15min，宫口开全后停止PCEA给药，于胎儿娩出后根据需要输液泵泵入，用于会阴侧切切口缝合时镇痛。对照组孕妇产程中无任何镇痛措施。全部产妇于分娩全程监测血压和脉搏、氧饱和度。观察胎心音及宫缩情况，对宫缩乏力者，给予小剂量缩宫素静滴。
1.3 主要护理措施 当产妇进入分娩室后，在分娩镇痛之前，首先建立监测系统，监测心电图、血压、血氧饱和度、心率、每5min测量1次并注意其动态变化。建立有效的静脉通道，并监测胎心变化，并准备一些急救药品和氧气瓶，这些均为镇痛及可能出现的母婴不良反应而准备。分娩的疼痛使产妇出现紧张和恐惧心理，分娩镇痛可减少疼痛对产妇心理的负面影响，因此应对产妇进行产前指导及心理护理，介绍分娩镇痛的的良好镇痛效果及对胎儿无副作用等优点，还应做到让孕妇和家属了解副作用和可能出现的问题，让孕妇和家属知情了解，使他们能够权衡利弊自愿选择；消除产妇紧张、恐惧心理的负面影响，使产妇坦然接受自然分娩。保持分娩室安静，医护人员行走时步伐要轻缓，说话轻柔，同时与产妇交谈，分散注意力，以消除其恐惧心理。在整个分娩过程中不断地呵护鼓励产妇，增强产妇将胎儿娩出的信心。胎儿娩出之后，告知产妇婴儿性别和其它情况，并让其与婴儿亲近，让产妇感受到初为人母的欣喜。
2 结果
2.1 疗效判断标准 (1)镇痛效果评价:采用视觉模拟评分法(VAS评分)评定孕妇疼痛情况，以0-100分计，0-20mm无痛、20-40mm轻度疼痛、40-60mm中度疼痛、60-80mm重度疼痛、80-100mm剧烈疼痛。(2)产后出血测量:有称重法和容积法，测定产时及产后2h内出血量。新生儿评分标准按新生儿Apgar评分法判定。
2.2 两组镇痛效果比较 见表1。
表1两组镇痛效果比较
2.3 两组分娩方式比较表 见表2。
表2 两组分娩方式比较
2.4 两组总产程时间、产后2小时出血量及新生儿情况比较 见表3。
表3 两组总产程时间、产后2小时出血量及新生儿情况比较
由上表可见：(1)观察组病人疼痛程度镇痛后明显减轻。(2)两组产妇总产程时间观察组相比对照组明显缩短。(3)两组产后2h出血量及新生儿Apgar评分差异无显著性，分娩镇痛对新生儿无不良影响。(4)本组病人观察组120例无痛分娩成功阴道分娩109例，11例行剖宫产，阴道分娩率90.83%，剖宫产的原因胎儿窘迫5例，羊水胎粪污染3例，相对性头盆不称2例，持续性枕后位1例，无一例因疼痛不能耐受和产程长手术。而对照组120例病人成功阴道分娩91例，剖宫产29例，阴道分娩率75.83%，明显低于观察组，且因分娩疼痛不能耐受要求剖宫产者6人。
3 讨论 无痛分娩就是在维护产妇及胎儿安全的原则下，通过正确用药，不影响子宫规律性收缩以阻断分娩时的痛觉神经末梢传递，从而达到避免或减轻分娩痛苦。剧烈的分娩痛可导致产妇交感神经兴奋，基础代谢率升高、氧需量升高、儿茶酚胺水平升高、心动过速、血压升高，抑制垂体泌乳素(PRL)的分泌，使乳汁分泌不足或延期泌乳；疼痛严重影响产妇的情绪和睡眠，使乳汁分泌减少[1]；还会造成心理创伤，出现焦虑、恐惧、产后抑郁乃至产后精神病，胎儿氧合减少、酸中毒，严重影响母婴健康。分娩时的剧痛有助于产科医师判断产程进展 ......
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