小腿慢性溃疡的修复
[关键词] 慢性溃疡； 修复
[中图分类号] R753.7 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515(2012)-02-072-01
小腿皮肤软组织创口经久不愈，称小腿慢性溃疡。多发生在小腿下1/3部位。因小腿经常处于身体的低位，供血较身体其他部位差，静脉、淋巴回流阻力大，常常因此而肿胀，且小腿有是劳动中易损伤的部位之一。上述是小腿多发慢性溃疡的基本因素。
1 病因、分类及特征
1.1 静脉回流受阻性溃疡 这种溃疡最常见的原因是静脉曲张，其次为深静脉炎引起深静脉栓塞所致。上述两种情况结果是静脉回流不畅，小腿静脉淤血，组织缺氧，如小腿轻度损伤都有可能引起不易愈合的创口，久之并发感染，形成慢性溃疡。前者好发于小腿前下1/3，面积大小不等，溃疡多较表浅，呈略紫色，基底平坦，边缘不整齐，周围皮肤萎缩、硬化，有大片色素沉着，伴有水泡，其周围有严重的静脉曲张。后者，溃疡大而深，常穿透深筋膜，可扩大至整个小腿，水肿严重，有时合并蜂窝组织炎。
1.2 创伤性溃疡 这是由于小腿的大面积皮肤撕脱，挫伤，深度烧伤所致的不稳定深度瘢痕。经轻度损伤后，创口可长期不愈，称创伤性溃疡，亦称瘢痕性溃疡。这是瘢痕组织本身供血不足所致。尤其小腿前部位更易形成瘢痕性溃疡。
1.3 营养不良性溃疡 亦称压迫性溃疡。多发生在中枢神经和周围神经损害的病人，如各种原因的脊髓损害，麻风病的神经炎 ，糖尿病末梢神经炎等。这种,病人发生溃疡的主要原因是持续软组织受压，致受压生部位组织贫血缺氧、坏死。
神经损害的压力性溃疡常溃疡常发生在内外踝和足底。麻风病所致的溃疡常溃疡常发生在足底。压力性溃疡大小不等，可深达骨膜，甚至引起骨髓炎。
1.4 缺血性溃疡 这种溃疡是由于末梢动脉阻塞性疾病引起的。如血栓闭塞性脉管炎，动脉硬化症，糖尿病血管硬化症，雷诺氏病，动静脉瘘，先天性动静脉畸形等。多数肢体远端如足趾，手指干性坏死，一旦感染转变为湿性坏死，可迅速向四周扩散。溃疡基底为坏死组织覆盖，肉芽组织极少，四周皮肤温度低，皮肤萎缩变薄，伴缺血性疼痛，肢体动脉搏动弱或消失。
1.5 感染性溃疡 是由结核、梅毒或霉菌等特异性感染引起的。结核性溃疡常为多发性，形状不规则，基底肉芽组织呈灰白色，边缘皮下有潜行腔隙，外周皮肤暗红，无明显水肿。全身其他部位也有结核病灶。梅毒性溃疡也为多发性，不单纯局限在小腿，有性病史。霉菌性溃疡较少见，溃疡也为多发性的，常有窦道相互连通，外周大量疤痕组织生成，分泌物可查到霉菌。
1.6 淋巴组塞性溃疡 见于严重小腿象皮肿，轻度外伤后即有大量淋巴液外渗，伤口长期不愈而形成溃疡，多发生在踝关节周围等部位。
1.7 恶性溃疡 长期慢性溃疡可以恶性变，形成恶性溃疡，如瘢痕癌。或原发皮肤恶性肿瘤破溃呈溃疡样改变。
2 并发症及鉴别诊断 小腿慢性溃疡可并骨髓炎、恶性变、周围组织的蜂窝组织炎、淋巴管炎及败血症等。
慢性溃疡诊断较容易，但需对病因及有否并症进行鉴别诊断，以利针对病因进行治疗。
在临床实践中常需与慢性窦道进行鉴别。慢性窦道最常见的原因是异物或骨髓炎的存在。这种病例经清除异物和骨髓炎病灶，其窦道可自行愈合。在某医院曾见到一例脚底流脓2年的病人经该院换药、中医中药等治疗不愈。经追问病史，2年前脚底曾被竹根刺伤，其后长期流脓，经扩大伤口深层清除异物而愈。
3 治疗
3.1 病因治疗
3.1.1 静脉曲张性溃疡 须高位结扎大隐静脉，进行切除曲张的静脉，改善小腿的静脉回流及皮肤下组织的营养。小的溃疡经上述治疗自行愈合。严重的大面积溃疡须切除溃疡修复创面。
3.1.2 对脊髓损害、麻风病和糖尿病、神经炎、营养不良性溃疡 须对其各自病因进行治疗。如各种原因的脊髓损害的病因治疗，抗麻风病和糖尿病的全身治疗等。
3.1.3 对于末梢动脉组塞性的缺血性溃疡 必须扩张血管，活血化瘀以及进行各种肢端血循环重建的外科手术等。
3.1.4 对结核、梅毒或霉菌等特异性感染性溃疡 需进行抗结核、抗霉素及抗霉菌的全身性治疗。
3.2 局部治疗
3.2.1 非手术治疗
3.2.1.1 控制感染 溃疡病灶常合并有多种细菌感染，对这种病灶首先要控制感染，对表浅的溃疡，经控制感染可愈合，常用如下方案：(1)湿敷疗法：湿敷液包括：盐水，各种抗生素盐水，1‰新洁尔灭，呋喃西林溶液雷夫诺液，及各种抗霉的中药液。每天换药一次。具体方法是：内层为浸有湿敷液纱布，加盖油纱布并纱布包扎。(2)浸泡疗法：每天浸泡1-2次，每次5-10分钟。常用的浸泡液是1/5000高锰酸钾，1‰新洁尔灭等，每天浸泡1-2次，每次5-10分钟。经浸泡后继续湿敷疗法。(3)半暴露疗法：经湿敷或浸泡后的病灶敷用单层油药纱布进行半暴露疗法。
3.2.1.2 局部活血化瘀及生肌疗法 这方面祖国医学有丰富的实践经验。静点丹参、血塞通等，如常用的生肌散、真珠膏、紫草油等。
3.2.1.3 弹力绷带的应用 卧床休息,患肢抬高,弹力绷带的应用对静脉和淋巴管阻塞性溃疡是非常必要的，可促进静脉及淋巴回流减轻水肿，有利溃疡的修复和防止溃疡的复发。
3.2.2 手术疗法 面积小，溃疡浅的病灶，经非手术疗法可痊愈。但对于反复发作、四周疤痕严重，血供贫乏的慢性溃疡必须采用手术疗法。切除溃疡以及周围疤痕，创面可采用皮片或皮瓣修复。
3.2.2.1 皮片移植修复技术 适用于较浅的溃疡病灶。切除病灶以及周围疤痕组织，暴露新鲜的、血运丰富的皮下组织，彻底止血。切取中厚皮片，缝合在创面上。采用包裹包扎，适当的加压，石膏托固定上、下关节。术后5-7天，更换外敷料，如无感染继续包扎。术后8-10天第二次更换敷料，拆除包裹包扎，移植皮片100%成活。其后用弹力绷带数周。
3.2.2.2 皮瓣移位修复术 适用于溃疡较深骨质处露的病灶。可供修复小腿和足底的慢性溃疡的常用小腿及足部皮瓣的原则依次是：(1)首选局部瓣；(2)带血管蒂筋膜瓣；(3)带血管蒂的岛状瓣；(4)最后是吻合血管的游离瓣。膝部及小腿上中1/3段病灶，我们采用隐动脉皮瓣、小腿后部皮瓣、腓肠肌皮瓣等。其特点是不牺牲小腿主要供血动脉。小腿下1/3段病灶常采用小腿外侧倒状瓣，比目鱼肌倒状瓣，足背复合皮瓣等。
参考文献
[1] 张涤生.整复外科学(第一版)[M].上海:科学技术出版社,1979:493.
[2] 朱洪荫等.中国医学百科全书?整复外科学(第一版)[M].上海:科学技术出版社,1986:144., 百拇医药(朵永生 阿才仁)
[中图分类号] R753.7 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515(2012)-02-072-01
小腿皮肤软组织创口经久不愈，称小腿慢性溃疡。多发生在小腿下1/3部位。因小腿经常处于身体的低位，供血较身体其他部位差，静脉、淋巴回流阻力大，常常因此而肿胀，且小腿有是劳动中易损伤的部位之一。上述是小腿多发慢性溃疡的基本因素。
1 病因、分类及特征
1.1 静脉回流受阻性溃疡 这种溃疡最常见的原因是静脉曲张，其次为深静脉炎引起深静脉栓塞所致。上述两种情况结果是静脉回流不畅，小腿静脉淤血，组织缺氧，如小腿轻度损伤都有可能引起不易愈合的创口，久之并发感染，形成慢性溃疡。前者好发于小腿前下1/3，面积大小不等，溃疡多较表浅，呈略紫色，基底平坦，边缘不整齐，周围皮肤萎缩、硬化，有大片色素沉着，伴有水泡，其周围有严重的静脉曲张。后者，溃疡大而深，常穿透深筋膜，可扩大至整个小腿，水肿严重，有时合并蜂窝组织炎。
1.2 创伤性溃疡 这是由于小腿的大面积皮肤撕脱，挫伤，深度烧伤所致的不稳定深度瘢痕。经轻度损伤后，创口可长期不愈，称创伤性溃疡，亦称瘢痕性溃疡。这是瘢痕组织本身供血不足所致。尤其小腿前部位更易形成瘢痕性溃疡。
1.3 营养不良性溃疡 亦称压迫性溃疡。多发生在中枢神经和周围神经损害的病人，如各种原因的脊髓损害，麻风病的神经炎 ，糖尿病末梢神经炎等。这种,病人发生溃疡的主要原因是持续软组织受压，致受压生部位组织贫血缺氧、坏死。
神经损害的压力性溃疡常溃疡常发生在内外踝和足底。麻风病所致的溃疡常溃疡常发生在足底。压力性溃疡大小不等，可深达骨膜，甚至引起骨髓炎。
1.4 缺血性溃疡 这种溃疡是由于末梢动脉阻塞性疾病引起的。如血栓闭塞性脉管炎，动脉硬化症，糖尿病血管硬化症，雷诺氏病，动静脉瘘，先天性动静脉畸形等。多数肢体远端如足趾，手指干性坏死，一旦感染转变为湿性坏死，可迅速向四周扩散。溃疡基底为坏死组织覆盖，肉芽组织极少，四周皮肤温度低，皮肤萎缩变薄，伴缺血性疼痛，肢体动脉搏动弱或消失。
1.5 感染性溃疡 是由结核、梅毒或霉菌等特异性感染引起的。结核性溃疡常为多发性，形状不规则，基底肉芽组织呈灰白色，边缘皮下有潜行腔隙，外周皮肤暗红，无明显水肿。全身其他部位也有结核病灶。梅毒性溃疡也为多发性，不单纯局限在小腿，有性病史。霉菌性溃疡较少见，溃疡也为多发性的，常有窦道相互连通，外周大量疤痕组织生成，分泌物可查到霉菌。
1.6 淋巴组塞性溃疡 见于严重小腿象皮肿，轻度外伤后即有大量淋巴液外渗，伤口长期不愈而形成溃疡，多发生在踝关节周围等部位。
1.7 恶性溃疡 长期慢性溃疡可以恶性变，形成恶性溃疡，如瘢痕癌。或原发皮肤恶性肿瘤破溃呈溃疡样改变。
2 并发症及鉴别诊断 小腿慢性溃疡可并骨髓炎、恶性变、周围组织的蜂窝组织炎、淋巴管炎及败血症等。
慢性溃疡诊断较容易，但需对病因及有否并症进行鉴别诊断，以利针对病因进行治疗。
在临床实践中常需与慢性窦道进行鉴别。慢性窦道最常见的原因是异物或骨髓炎的存在。这种病例经清除异物和骨髓炎病灶，其窦道可自行愈合。在某医院曾见到一例脚底流脓2年的病人经该院换药、中医中药等治疗不愈。经追问病史，2年前脚底曾被竹根刺伤，其后长期流脓，经扩大伤口深层清除异物而愈。
3 治疗
3.1 病因治疗
3.1.1 静脉曲张性溃疡 须高位结扎大隐静脉，进行切除曲张的静脉，改善小腿的静脉回流及皮肤下组织的营养。小的溃疡经上述治疗自行愈合。严重的大面积溃疡须切除溃疡修复创面。
3.1.2 对脊髓损害、麻风病和糖尿病、神经炎、营养不良性溃疡 须对其各自病因进行治疗。如各种原因的脊髓损害的病因治疗，抗麻风病和糖尿病的全身治疗等。
3.1.3 对于末梢动脉组塞性的缺血性溃疡 必须扩张血管，活血化瘀以及进行各种肢端血循环重建的外科手术等。
3.1.4 对结核、梅毒或霉菌等特异性感染性溃疡 需进行抗结核、抗霉素及抗霉菌的全身性治疗。
3.2 局部治疗
3.2.1 非手术治疗
3.2.1.1 控制感染 溃疡病灶常合并有多种细菌感染，对这种病灶首先要控制感染，对表浅的溃疡，经控制感染可愈合，常用如下方案：(1)湿敷疗法：湿敷液包括：盐水，各种抗生素盐水，1‰新洁尔灭，呋喃西林溶液雷夫诺液，及各种抗霉的中药液。每天换药一次。具体方法是：内层为浸有湿敷液纱布，加盖油纱布并纱布包扎。(2)浸泡疗法：每天浸泡1-2次，每次5-10分钟。常用的浸泡液是1/5000高锰酸钾，1‰新洁尔灭等，每天浸泡1-2次，每次5-10分钟。经浸泡后继续湿敷疗法。(3)半暴露疗法：经湿敷或浸泡后的病灶敷用单层油药纱布进行半暴露疗法。
3.2.1.2 局部活血化瘀及生肌疗法 这方面祖国医学有丰富的实践经验。静点丹参、血塞通等，如常用的生肌散、真珠膏、紫草油等。
3.2.1.3 弹力绷带的应用 卧床休息,患肢抬高,弹力绷带的应用对静脉和淋巴管阻塞性溃疡是非常必要的，可促进静脉及淋巴回流减轻水肿，有利溃疡的修复和防止溃疡的复发。
3.2.2 手术疗法 面积小，溃疡浅的病灶，经非手术疗法可痊愈。但对于反复发作、四周疤痕严重，血供贫乏的慢性溃疡必须采用手术疗法。切除溃疡以及周围疤痕，创面可采用皮片或皮瓣修复。
3.2.2.1 皮片移植修复技术 适用于较浅的溃疡病灶。切除病灶以及周围疤痕组织，暴露新鲜的、血运丰富的皮下组织，彻底止血。切取中厚皮片，缝合在创面上。采用包裹包扎，适当的加压，石膏托固定上、下关节。术后5-7天，更换外敷料，如无感染继续包扎。术后8-10天第二次更换敷料，拆除包裹包扎，移植皮片100%成活。其后用弹力绷带数周。
3.2.2.2 皮瓣移位修复术 适用于溃疡较深骨质处露的病灶。可供修复小腿和足底的慢性溃疡的常用小腿及足部皮瓣的原则依次是：(1)首选局部瓣；(2)带血管蒂筋膜瓣；(3)带血管蒂的岛状瓣；(4)最后是吻合血管的游离瓣。膝部及小腿上中1/3段病灶，我们采用隐动脉皮瓣、小腿后部皮瓣、腓肠肌皮瓣等。其特点是不牺牲小腿主要供血动脉。小腿下1/3段病灶常采用小腿外侧倒状瓣，比目鱼肌倒状瓣，足背复合皮瓣等。
参考文献
[1] 张涤生.整复外科学(第一版)[M].上海:科学技术出版社,1979:493.
[2] 朱洪荫等.中国医学百科全书?整复外科学(第一版)[M].上海:科学技术出版社,1986:144., 百拇医药(朵永生 阿才仁)