复方樟柳碱联合维生素B12治疗口-下颌肌张力障碍
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[摘要] 目的 观察复方樟柳碱联合维生素B12治疗口下颌肌张力障碍(OMD)患者的临床效果。方法 对20例下颌肌张力障碍患者进行临床分析，依据患者临床特点，将复方樟柳碱联合维生素B12注射到患者一侧或双侧咀嚼肌、颞肌及翼外肌。结果 使用复方樟柳碱联合维生素B12治疗OMD，对于磨牙症状66%有效，对于舌不自主伸缩的患者75%有效，对于张口困难的患者63%有效，而对于合并下颌移动的患者治疗无效，2例患者注射后有轻度口干，2-3周恢复。所有患者未出现其它严重副作用。结论 复方樟柳碱联合维生素B12口下颌肌张力障碍的治疗是有效、安全的。
[关键词] 口下颌肌张力障碍； 复方樟柳碱； 闭口型肌张力障碍
[中图分类号] R782 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515(2012)-02-07701
口下颌肌张力障碍(oromandibular dystonia,OMD)是咀嚼肌、下面部肌肉、口唇和舌部肌肉痉挛导致患者反复或持续张口、咬牙、下颌偏移、舌的异常运动或以上任意症状的组合。临床治疗本病较为棘手，疗效不甚理想，目前主要应用A型肉毒毒素治OMD，但其存在严重副反应，剂量难掌握，费用相对较贵，对闭口型肌张力障碍效果相对较差等不足。我们应用复方樟柳碱联合维生素B12治疗口-下颌肌张力障碍，现分析如下：
1 对象与方法
1.1 研究对象 2006-2010年我院神经内科门诊诊断为OMD患者20例，其中男性患者7例，女性患者13例，年龄45-74岁，平均年龄63.7岁±13.8岁。病程6月至14年，平均49.3个月。患者无明显职业特点，均为理疗、针灸、中西药治疗不满意者。临床表现：磨牙咂嘴3例(15%)、舌不自主伸缩4例(20%)，张口困难11例(55%)及混合症状2例(10%)。11例闭口型肌张力障碍患者表现为牙关紧闭，不能完全张口，2例混合型患者表现为咬牙同时伴有下颌向两侧移位。3例伴有局部疼痛。晚期由于舌不断伸出，咀嚼肌痉挛，张口困难所致的面部怪相，严重影响患者的日常生活和工作。某些患者还可由于紧张、疲劳而诱发肌肉痉挛，在睡眠时消失。所有患者神经系统查体除口下颌部异常运动外未见其它阳性体征。患者均除外其他神经系统疾病，既往无精神科疾病，无口服多巴胺受体阻滞剂或抗胆碱能药，无头面部外伤或口腔外伤病史。全部患者均经头颅CT或MRI检查，13例发现有多发性腔隙梗死，所有患者都未经氯硝西泮、抗胆碱能药物及肉毒毒素治疗，所有患者在治疗前均填写知情同意书。
1.2 方法 采用复方樟柳碱2ml，维生素B12500mg的混合液，在患者一侧或双侧的咀嚼肌，颞肌进行局部注射，让患者做咬牙动作，触及咀嚼肌及颞肌，分别注射2-4ml，对于混合型口下颌肌张力障碍患者，除注射双侧咀嚼肌及颞肌以外，还选择下颌偏移对侧的翼外肌，注射2-4ml，注射时让患者保持张口姿势。治疗每天一次，10天为1疗程，对症状改善不明显者，可继续使用至4个疗程。
1.3 疗效判断标准 疗效判定由专人负责。(1)显效：症状完全或近于完全消失；(2)有效：症状改善明显；(3)无效：症状无改善。
2 结果
2.1 疗效 20例患者使用复方樟柳碱联合维生素B12治疗口-下颌肌张力障碍，疗效见表1。
表1 复方樟柳碱联合维生素B12治疗口-下颌肌张力障碍(例,%)
2.2 副作用 注射后副作用少见且较轻微，2例出现口干，持续时间短暂。无其他严重副作用。
3 讨论 OMD多见于女性患者，平均发病年龄50-60岁。其主要临床表现为因咀嚼肌受累而引起的下颌闭合、张口、侧移、前突、后缩或混合型运动。依据临床表现，该病分为以下几型：张口型、闭合型、下颌侧移型、唇及口周肌张力障碍、舌肌张力障碍、咽部肌张力障碍及混合型OMD[1]。OMD是最难治疗的局灶型肌张力障碍疾病之一。肌张力障碍不是一种动作刻板性疾病，临床表现变化多端，应依据患者的症状和需要进行个体化治疗。对于口面部运动障碍病的治疗可以遵循以下几点：(1)完善病史及临床检查；(2)除外中枢神经系统疾病、药物副反应和局灶型病变，试用一种或一种以上对本病可能有效的药物(抗胭碱能药、GABA类等药物)；(3)如果症状严重且很局限，上述药物无效，考虑肉毒毒素注射；(4)以上治疗无效时，再考虑神经外科治疗或植入泵以便鞘内注射药物[2]。治疗肌张力障碍的药物包括口服药物包括：多巴胺受体拮抗剂：如氟哌啶醇、泰必利等；r氨基丁酸类药：如佳静安定、丙戊酸钠等；抗胆碱能药：如安坦等；安定类药：如安定、氯硝安定等；抗抑郁药：阿米替林等；抗胆碱能药、苯二氮卓类、氯氮平或巴氯芬可能有效，但多数疗效难以肯定[3]。A型肉毒毒素治疗OMD已取得了广泛的认可，其已被证实成功用于治疗OMD的张口型，闭合型及移位型的患者。其主要作用机制是作用于运动神经末梢的神经-肌肉接头处乙酰胆碱囊泡上的一种膜蛋白，产生神经递质的阻断和抑制突触前膜乙酰胆碱的释放[4]。但对于口-下颌部位的肌张力障碍，由于受累肌肉较多，特别是舌肌的肌张力障碍所引起的磨牙、咂嘴和舌不自主伸缩，注射剂量常难以掌握，并且操作困难，效果不理想。如果注射剂量过大，极易引起吞咽困难、咀嚼无力等副作用。
复方樟柳碱是从茄科植物左特山莨菪碱中提取的一种生物碱，其组份为氢溴酸樟柳碱和盐酸普鲁卡因，氢溴酸樟柳碱为抗胆碱药，为M-受体阻断剂，可松弛平滑肌，解除血管痉挛尤其是微血管痉挛，它与普鲁卡因的复合作用，可阻断神经冲动的传导，阻断病灶对中枢神经的恶性刺激，从而有利于局部病变组织的营养，它与维生素B12的协同作用，能促进神经细胞的生长，防止神经脱髓鞘及退行性变，保护神经髓鞘的正常代谢[5]。由于樟柳碱，维生素B12，普鲁卡因，具有调节改善血管疏松功能，使植物神经末梢得以调整，反射性的调节皮层功能，促进侧枝循环，改善肌肉的神经及血供，使其维持神经肌肉组织的正常兴奋性，本组药物作用于一侧或双侧咀嚼肌，颞肌，翼外肌，能有效改善唇及口周肌张力障碍、舌肌张力障碍，同时11例闭合型OMD患者中，显效5例，有效2例，说明其对闭合型OMD疗效肯定，但对于2例伴下颌移动患者无效，可能与翼外肌面积较大，剂量有限有关。
本组治疗病例还不够多，但能说明其疗效肯定，尤其对于闭合型OMD治疗有效。可与A型肉毒毒素联合应用治疗OMD，由于复方樟柳碱相对安全，无明显毒副作用，有较好疗效，故有继续探讨和研究的必要。
参考文献
[1] Asgersson H,Jakobsson F,Hjaltason H etal.Proualence study of primary dystonia inIceland[J].Mov Disord,2006,21:293-298 ......
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