主动脉夹层69例临床分析
【摘要】 目的 探讨主动脉夹层(AD)的患病危险因素、临床表现及辅助检查对诊断的意义。方法 对2005年8月-2008年8月间在我院住院的69例主动脉夹层患者资料进行回顾性分析。结果 69例AD患者临床表现多样,胸痛为常见首要表现,有的以并发症为首发表现。高血压是导致AD发生的常见原因。超声、螺旋CT和MRI三种技术联合应用有助于快速诊断和定位。结论 AD症状呈多样性,患者的症状与夹层破口有一定的联系。AD的形成与高血压有明显相关性。
【关键词】动脉瘤 夹层 高血压 诊断
【中图分类号】R543.1【文献标识码】 A 【文章编号】1005-0515(2010)005-028-02
主动脉夹层(aortic dissection, AD)是少见而严重的心血管急症,其特点是发病突然,病情进展迅速,急性期病死率高,未经治疗24h内病死率高达21%[1]。是一种极为凶险的疾病。早期诊断和治疗有助于降低病死率和改善预后[2]。AD因累及分支血管范围的不同而临床表现复杂多样,病情进展迅速,早期容易误诊。笔者分析了69例AD就诊时临床表现及诊断情况,以期提高临床医师对该病的认识。
, 百拇医药
材料与方法
1.研究对象:2005年8月至2008年8月连续就诊的AD患者69例,男56例,女13例,男女比例4:1,最小23岁,最大82岁,中位年龄48岁。
2.方法:对符合诊断的AD患者的一般病史,发病特点,临床表现,体格检查及各种检查结果及治疗情况进行回顾性分析。统计学资料用SPSS10.0分析,采用卡方分析,ɑ=0.05.
3.AD的诊断依据:根据病史及体征,经胸片,CT及MRI确诊,确诊征象为发现假腔或游离内膜片,大多患者行主动脉造影或手术进一步证实。
结 果
一、临床资料
1.一般资料:69例AD患者中高血压46例(67%),马凡综合症2例(3%),糖尿病1例(1.5%),妊高征1例(1.5%)。并发缺血性心脏病8例(12%),并发神经系统症状4例(6%)。Debekery I 17例(25%),Debekery Ⅱ 5例(7%),Debekery Ⅲ 47例(68%),内科药物治疗63例,外科手术治疗5例,带膜支架治疗27例,2.发病与年龄之间的关系见表1.
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表1 发病与年龄之间的关系
3.症状:本组69例患者,首发症状单为剧烈胸痛的9例,剧烈胸背痛的27例,腹痛3例,1例便血,剧烈背痛和/或腹痛、腰痛11例,2例仅有胸闷、心前区不适,1例仅为左上肢剧痛。部分患者以神经症状首发,1例视物模糊,语言不利。1例右下肢麻木。
4.诊断与误诊:早期确诊54例,延误诊断或误诊15例。误诊原因多为患者胸痛不典型或以并发症为首发症状就诊,分别误诊为多发性大动脉炎,急性心肌梗死,胰腺炎,胆结石,肾结石,冠心病心绞痛,肺栓塞,冠心病并肺炎,肠痉挛,高血压危象。后行相关检查均确诊为AD。
二 心电图及影像学检查
1.心电图检查:具有心电图资料的有62例,正常心电图12例(19%),异常者50例,其中最常见为ST-T异常13例(26%)和左室肥厚伴或不伴劳损12例(24%);窦性心动过速5例(0%);房室传导阻滞、束支传导阻滞、窦性心动过缓、不齐,房性逸搏、房性早搏共7例;出现心梗样ST-T弓背向上抬高1例;
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2 影像学检查:本组69例患者中有15例行X线平片检查,12例可见上纵膈影增宽,主动脉增宽延长,约占病例80%。行超声心动图检查20例,多提示患者的主动脉内径明显增宽,平均53.6,3例合并主动脉瓣中重度关闭不全,2例出现心包积液。CT:本组52例行CT检查,诊断正确48例,均显示主动脉增宽,腔内有线状低密度影,直接显示真假腔,破口位置,附壁血栓。本组50例行MRI检查,诊断正确48例,2例因图像不清呈假阴性。
三、治疗与转归
63例采用药物治疗,主要药物有口服美托洛尔、络和喜或代文和静脉滴注硝普钠,辅以镇静和镇痛治疗,其中27例又给予主动脉支架,28例好转或治愈〈24例为主动脉支架,占好转例数的86%〉,21例恶化,15例死亡。另6例未应用药物,其中4例也未给予主动脉支架和外科手术治疗,3例恶化,1例死亡;1例给予主动脉支架,病情痊愈,1例给予外科手术,死亡。
讨论
, 百拇医药
AD是目前死亡率最高的心血管疾病之一,男性发病率较高,本组69例患者的男女比为4:1,与Aner等[3]报道相符。目前认为AD的发生与主动脉壁结构薄弱(主动脉中层弹力组织和平滑肌细胞退变和某些促发因素有关。一般认为与高血压、动脉粥样硬化、马凡综合征、先天性主动脉二叶瓣、妊娠和创伤有关。其中高血压为最常见病因,文献报道占AD发病的80%左右[4],本组67%患者伴发高血压,结果较之略低。
由于受累部位AD不同临床表现复杂多变。多数患者有疼痛,本组69例患者几乎均有疼痛(64/69),胸疼最常见,其次是背疼。疼痛多呈突发剧烈疼痛,撕裂、切割样,且吗啡等强镇疼药效果不佳。临床医生应高度警惕,发病时出现剧烈胸疼及肩胛两侧向下的撕裂样疼痛,镇静剂不能缓解;疼痛伴休克样症状,但血压不低;短期内出现主动脉瓣、二尖瓣关闭不全体征;突发急腹症、神经系统障碍、急性肾功能衰竭、急性心脏压塞等,尤其同时有高血压时,应考虑到AD的可能,及时行影象学检查以减少误诊、漏诊。尤其在确诊AMI前必须排除AD,因溶解血栓治疗会加重AD[5]。
, 百拇医药
本病X线胸片检查,80%-90%病例的主动脉影异常,但无特异性。如发现主动脉影增宽迂曲,应进一步检查。CT、MRI和超声心动图对AD的诊断具有很高的敏感性和特异度。超声对检查主动脉根部和升主动脉病变价值较大,CT有利于假腔内血栓形成的检出,MRI能精确显示主动脉腔径,主动脉壁夹层与主要动脉分支的病理关系。三种技术联合应用,有利于快速诊断和定位。
AD的治疗主要目的是防止夹层扩展所造成的后果。对任何疑诊AD的患者应立即采取适当的治疗措施。近年来应用内膜支架治疗AD越来越多,本组给予27例,24例治愈。药物治疗目的主要是解除疼痛,降低血压与主动脉压力,阻止主动脉夹层的进一步分离。对所有AD患者如无禁忌均应给予β受体阻滞剂,应达最大耐受量。出院后应长期服药控制血压适当水平,定期随访,避免远期并发症的发生。
参考文献
1.Meszaros I,Morocz J,Sxlavi J,et al.Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection[J]. Chest,2000,117:1271-1278.
, http://www.100md.com
2.余永忠,赵卫,向述天,等.覆膜支架治疗STANFORD B型胸主动脉夹层[J].中国介入影像与治疗学,2005,2(1):24-27.
3.Aner J, Berent R, Eher B. Aortic dissection: incidence, natural history and impact of surgery[J]. Clin Basic Cardial,2000,3:151-154.
4.Crawford ES,Coselli JA, Svensson LG,et al.Diffuse aneurismal disease and multiple aneurysm[J]. Ann Surg,1990,211:521-537.
5.黄顺伟,高修仁.主动脉夹层的诊治现状[J].新医学,2001,32(10):629-630.
(责任审校:陈克利), http://www.100md.com(徐春芝)
【关键词】动脉瘤 夹层 高血压 诊断
【中图分类号】R543.1【文献标识码】 A 【文章编号】1005-0515(2010)005-028-02
主动脉夹层(aortic dissection, AD)是少见而严重的心血管急症,其特点是发病突然,病情进展迅速,急性期病死率高,未经治疗24h内病死率高达21%[1]。是一种极为凶险的疾病。早期诊断和治疗有助于降低病死率和改善预后[2]。AD因累及分支血管范围的不同而临床表现复杂多样,病情进展迅速,早期容易误诊。笔者分析了69例AD就诊时临床表现及诊断情况,以期提高临床医师对该病的认识。
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材料与方法
1.研究对象:2005年8月至2008年8月连续就诊的AD患者69例,男56例,女13例,男女比例4:1,最小23岁,最大82岁,中位年龄48岁。
2.方法:对符合诊断的AD患者的一般病史,发病特点,临床表现,体格检查及各种检查结果及治疗情况进行回顾性分析。统计学资料用SPSS10.0分析,采用卡方分析,ɑ=0.05.
3.AD的诊断依据:根据病史及体征,经胸片,CT及MRI确诊,确诊征象为发现假腔或游离内膜片,大多患者行主动脉造影或手术进一步证实。
结 果
一、临床资料
1.一般资料:69例AD患者中高血压46例(67%),马凡综合症2例(3%),糖尿病1例(1.5%),妊高征1例(1.5%)。并发缺血性心脏病8例(12%),并发神经系统症状4例(6%)。Debekery I 17例(25%),Debekery Ⅱ 5例(7%),Debekery Ⅲ 47例(68%),内科药物治疗63例,外科手术治疗5例,带膜支架治疗27例,2.发病与年龄之间的关系见表1.
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表1 发病与年龄之间的关系
3.症状:本组69例患者,首发症状单为剧烈胸痛的9例,剧烈胸背痛的27例,腹痛3例,1例便血,剧烈背痛和/或腹痛、腰痛11例,2例仅有胸闷、心前区不适,1例仅为左上肢剧痛。部分患者以神经症状首发,1例视物模糊,语言不利。1例右下肢麻木。
4.诊断与误诊:早期确诊54例,延误诊断或误诊15例。误诊原因多为患者胸痛不典型或以并发症为首发症状就诊,分别误诊为多发性大动脉炎,急性心肌梗死,胰腺炎,胆结石,肾结石,冠心病心绞痛,肺栓塞,冠心病并肺炎,肠痉挛,高血压危象。后行相关检查均确诊为AD。
二 心电图及影像学检查
1.心电图检查:具有心电图资料的有62例,正常心电图12例(19%),异常者50例,其中最常见为ST-T异常13例(26%)和左室肥厚伴或不伴劳损12例(24%);窦性心动过速5例(0%);房室传导阻滞、束支传导阻滞、窦性心动过缓、不齐,房性逸搏、房性早搏共7例;出现心梗样ST-T弓背向上抬高1例;
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2 影像学检查:本组69例患者中有15例行X线平片检查,12例可见上纵膈影增宽,主动脉增宽延长,约占病例80%。行超声心动图检查20例,多提示患者的主动脉内径明显增宽,平均53.6,3例合并主动脉瓣中重度关闭不全,2例出现心包积液。CT:本组52例行CT检查,诊断正确48例,均显示主动脉增宽,腔内有线状低密度影,直接显示真假腔,破口位置,附壁血栓。本组50例行MRI检查,诊断正确48例,2例因图像不清呈假阴性。
三、治疗与转归
63例采用药物治疗,主要药物有口服美托洛尔、络和喜或代文和静脉滴注硝普钠,辅以镇静和镇痛治疗,其中27例又给予主动脉支架,28例好转或治愈〈24例为主动脉支架,占好转例数的86%〉,21例恶化,15例死亡。另6例未应用药物,其中4例也未给予主动脉支架和外科手术治疗,3例恶化,1例死亡;1例给予主动脉支架,病情痊愈,1例给予外科手术,死亡。
讨论
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AD是目前死亡率最高的心血管疾病之一,男性发病率较高,本组69例患者的男女比为4:1,与Aner等[3]报道相符。目前认为AD的发生与主动脉壁结构薄弱(主动脉中层弹力组织和平滑肌细胞退变和某些促发因素有关。一般认为与高血压、动脉粥样硬化、马凡综合征、先天性主动脉二叶瓣、妊娠和创伤有关。其中高血压为最常见病因,文献报道占AD发病的80%左右[4],本组67%患者伴发高血压,结果较之略低。
由于受累部位AD不同临床表现复杂多变。多数患者有疼痛,本组69例患者几乎均有疼痛(64/69),胸疼最常见,其次是背疼。疼痛多呈突发剧烈疼痛,撕裂、切割样,且吗啡等强镇疼药效果不佳。临床医生应高度警惕,发病时出现剧烈胸疼及肩胛两侧向下的撕裂样疼痛,镇静剂不能缓解;疼痛伴休克样症状,但血压不低;短期内出现主动脉瓣、二尖瓣关闭不全体征;突发急腹症、神经系统障碍、急性肾功能衰竭、急性心脏压塞等,尤其同时有高血压时,应考虑到AD的可能,及时行影象学检查以减少误诊、漏诊。尤其在确诊AMI前必须排除AD,因溶解血栓治疗会加重AD[5]。
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本病X线胸片检查,80%-90%病例的主动脉影异常,但无特异性。如发现主动脉影增宽迂曲,应进一步检查。CT、MRI和超声心动图对AD的诊断具有很高的敏感性和特异度。超声对检查主动脉根部和升主动脉病变价值较大,CT有利于假腔内血栓形成的检出,MRI能精确显示主动脉腔径,主动脉壁夹层与主要动脉分支的病理关系。三种技术联合应用,有利于快速诊断和定位。
AD的治疗主要目的是防止夹层扩展所造成的后果。对任何疑诊AD的患者应立即采取适当的治疗措施。近年来应用内膜支架治疗AD越来越多,本组给予27例,24例治愈。药物治疗目的主要是解除疼痛,降低血压与主动脉压力,阻止主动脉夹层的进一步分离。对所有AD患者如无禁忌均应给予β受体阻滞剂,应达最大耐受量。出院后应长期服药控制血压适当水平,定期随访,避免远期并发症的发生。
参考文献
1.Meszaros I,Morocz J,Sxlavi J,et al.Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection[J]. Chest,2000,117:1271-1278.
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2.余永忠,赵卫,向述天,等.覆膜支架治疗STANFORD B型胸主动脉夹层[J].中国介入影像与治疗学,2005,2(1):24-27.
3.Aner J, Berent R, Eher B. Aortic dissection: incidence, natural history and impact of surgery[J]. Clin Basic Cardial,2000,3:151-154.
4.Crawford ES,Coselli JA, Svensson LG,et al.Diffuse aneurismal disease and multiple aneurysm[J]. Ann Surg,1990,211:521-537.
5.黄顺伟,高修仁.主动脉夹层的诊治现状[J].新医学,2001,32(10):629-630.
(责任审校:陈克利), http://www.100md.com(徐春芝)
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