关于直肠癌外科手术的探究
【摘要】 目的直肠癌治疗的程序包括:手术方式的改进、术前肠道准备、化疗与放疗和人造肛门等方面,其主要方法从目前来看,根治切除仍然是首选,而其它直肠癌治疗方法像免疫治疗、中药治疗等作为辅助的治疗方法,主要适用于转移扩散和中晚期的直肠癌患者,本文就直肠癌外科手术的有关问题进行了解析。
【关键词】直肠肿瘤;外科手术
【中图分类号】R735.37【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)005-043-02
一、直肠癌手术治疗
在直肠癌治疗的诸多方法中,以外科手术为中心的多学科综合治疗已经显示了其独特的优越性,能够显著改善患者的生活质量和生存时间,提高保肛率和降低局部复发率。但是直肠癌尤其中下段直股癌的因解剖位置以及怀周围组织的关系密切,手术治疗比较困难、功能性损伤较常见、并发症较多、复发率较高。同时虽然放疗或放化疗在直肠癌中的应用能够显著降低直肠癌的局部复发率,但是其对延长患者生存的价值较小。
, 百拇医药
二、手术术式的选择
一)保肛手术APR和LAR是直肠癌切除后直肠重建的两种方式。在根治切除的前提下合理选择肠道重建的方法对于降低复发率、提高术后生活质量意义重大。目前有观点认为,人的个体条件差异可能比肿瘤与肛门间的距离更重要,有些女性患者肿瘤距肛门3-4CM处也可保留肛门。通过术前直肠指检、直肠腔内B超和盆腔CT检查进行正确的、全面的评估,决定手术方式和治疗方针,尽量保留健全的控便功能、避免永久性腹部经肠造口是改善术后生活质量时应该首先考虑的问题,因而在保证直肠肿瘤根治的前提下,尽量提高LAR的成功率是当今外科发展的方向。这里包含两个要求,一是尽量降低局部复发率和提高5年以上生存率;二是控便功能健全,最终具有正常肛直肠功能。
二)全直肠系膜切除术。全直肠系膜切除术(TME)是英国学者Heald于1982年首次提出,可是当时并没有引起人们的注意,直至1992年他们披露了100多例行直肠癌根治术的患者局部复发率仅为3%左右,才引起了外科医生们的关注。目前,TME作为一种标准的直肠癌根治术被越来越多的外科医生采纳。直肠系膜是外科医学名词,解剖学上并没有这一名称,是指盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧的结缔组织、血管和淋巴组织、脂肪组织。曾有报道约30%以上的直肠癌病例直肠系膜中癌细胞沉着,还有20%在直肠系膜的远侧癌细胞扩散。如果医生按传统方法进行钝性分离,即用手指将直肠从骶前筋膜分离,不但系膜切除不完全,更重要的是癌细胞可能残留、扩散和种植,成为术后复发的祸根。
, 百拇医药
三)直肠癌局部切除术。直肠癌局部切除术目前在国内尚未普及。直肠癌局部切除的关键是要针对合适的患者,即使是非常适合直肠癌局部切除术的患者术后仍有较高的复发率。一般认为肿瘤直径>3CM时复发率即明显升高。目前直肠癌通用的局部切除标准是肿瘤直径最大一般不超过3CM,组织学分级G1或G2,TNM分期的T1-T2,N0,M0。
四)保留盆腔自主神经的直肠癌根治术。有关文献曾报道传统的直肠癌根治术后平均半数男性患者发生生殖器勃起功能障碍,并丧失射精功能。扩大的直肠癌根治术因广泛的淋巴结清除,术后男性性功能和排尿障碍发生率高。为了改善直肠癌患者术后的生活质量,近年来保留盆腔自主神经的直肠癌根治术已逐渐开展。PANP技术的发展使男性患者在不降低生存率、维持较低水平的局部复发率的同时,显著降低了性功能障碍和排尿障碍的发生。熟悉盆腔自主神经的解剖和功能是提高PANP效果的关键。国外报道PANP术后有大多数患者可保持正常的生殖器勃起功能,性功能得以保存。
三、直肠癌外科手术讨论
, 百拇医药
一)直肠癌的外科治疗
1、开腹直肠癌手术的治疗难点,直肠癌的手术有3个难点:保肛、膀胱性功能的损失、较高的局部复发率,近年来中高位直肠癌比例明显增加,同时随着人们对直肠肿瘤的认识的增加、同时医疗器械的发展,对生存质量的要求的提高,保肛手术得到了巨大的发展,目前接近80%以上的直肠癌手术为保肛手术。
2、腹腔镜直肠癌切除手术治疗,腹腔镜手术的主要优点是:手很少进入腹腔,腹腔脏器的浆膜的损伤减少,从而降低了粘连的机会;手术局部创伤小,如切口小减少了腹腔脏器的的暴露;由于超声刀的应用极大的减少了出血量。手术全身反应轻,较小的创伤使免疫功能的损伤小、机体的应激反应轻、胃肠功能恢复快。
二)直肠癌的多学科综合治疗
1、直肠癌的术前分期,在制定直肠癌多学科综合治疗计划时,需要通过术前分期提供局部淋巴结转移情况、肿瘤侵犯肠壁深度和远处转移情况的信息。目前是否对直肠癌进行常规术前分期是表明治疗水平的重要标志。常用的术前分期的手段有螺旋CT、直肠内镜超声、直肠PET和MRI。
, 百拇医药
2、放化疗在直肠癌中的应用价值,对于进展期直肠癌,术前或术后化疗或放疗成为直肠癌多学科综合治疗的一个重要组成部分。尽管TME手术的开展使得直肠癌根治性术后的局部复发率显著降低,但是目前公认结合放化疗或放疗能够进一步改善无病生存率和降低局部复发率。
三)直肠癌治疗的研究方向
1、直肠癌放疗达到完全缓解患者的治疗,经直肠MRI和直肠内镜超声对接受术前放疗的患者,由于难以准确区分肿瘤侵犯和纤维化使得其应用价值进一步降低。许多研究报道即使放疗达到完全的缓解,仍然有少数的患者存在淋巴结的转移,因此在没有合适的判断放疗术前分期的手段时,对完全缓解的患者仅局部切除或密切观察尚缺乏足够的数据,而最确实的达到根治的治疗方法只有TME。
2、控制直肠癌远处转移和改善总的生存时间的方法,尽管放化疗或放疗在直肠癌中的应用能够改善无病生存时间和降低局部复发性,但是这些多学科综合治疗模式的应用对于直肠癌总的生存时间的改善仍然不是很理想,其中重要的一个原因是目前尚无还没有很好的方法控制直肠癌向远处转移。因此寻找改善总的生存时间和控制直肠癌远处转移的方法可能是直肠癌研究的一个新的方向,而通过对直肠癌转移的研究可能是改善其总的生存时间的一个新的突破口。
, 百拇医药
参考文献
1.郁宝铭.直肠癌复发的原因与对策[J].中国实用外科杂志,2002(06).
2.孙明霞.腹腔镜下行结、直肠癌根治术的围手术期护理[J].现代护理,2006,(07) .
3.杨强,王劲松,余正,周四海,陈太忠,李中福.直肠癌术后局部复发的预防和治疗[J].重庆医学, 2009,(05).
4.顾晋.直肠癌手术治疗的热点问题[J].中国实用外科杂志,2007(06).
5.汪建平,杨祖立.直肠癌外科治疗的现代解剖学基础[J].中国实用外科杂志,2002(06).
6.池畔,黄颖.腹腔镜结直肠癌根治术常见并发症及中转开腹[J].中国实用外科杂志,2007(09).
7.毛一雷,卢欣.从肠粘膜屏障角度评价结直肠手术前肠道准备[J].中国医学科学院报,2004(05).
8.朱晓华.62例中晚期结肠癌首发症状与术后病理对照分析[J].河南肿瘤学杂志,2002,(01)
9.张卫,喻德洪.全直肠系膜切除术治疗直肠癌[J].中华普通外科杂志,1999,(04) .
(责任审校:王春双), 百拇医药(周剑忠)
【关键词】直肠肿瘤;外科手术
【中图分类号】R735.37【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)005-043-02
一、直肠癌手术治疗
在直肠癌治疗的诸多方法中,以外科手术为中心的多学科综合治疗已经显示了其独特的优越性,能够显著改善患者的生活质量和生存时间,提高保肛率和降低局部复发率。但是直肠癌尤其中下段直股癌的因解剖位置以及怀周围组织的关系密切,手术治疗比较困难、功能性损伤较常见、并发症较多、复发率较高。同时虽然放疗或放化疗在直肠癌中的应用能够显著降低直肠癌的局部复发率,但是其对延长患者生存的价值较小。
, 百拇医药
二、手术术式的选择
一)保肛手术APR和LAR是直肠癌切除后直肠重建的两种方式。在根治切除的前提下合理选择肠道重建的方法对于降低复发率、提高术后生活质量意义重大。目前有观点认为,人的个体条件差异可能比肿瘤与肛门间的距离更重要,有些女性患者肿瘤距肛门3-4CM处也可保留肛门。通过术前直肠指检、直肠腔内B超和盆腔CT检查进行正确的、全面的评估,决定手术方式和治疗方针,尽量保留健全的控便功能、避免永久性腹部经肠造口是改善术后生活质量时应该首先考虑的问题,因而在保证直肠肿瘤根治的前提下,尽量提高LAR的成功率是当今外科发展的方向。这里包含两个要求,一是尽量降低局部复发率和提高5年以上生存率;二是控便功能健全,最终具有正常肛直肠功能。
二)全直肠系膜切除术。全直肠系膜切除术(TME)是英国学者Heald于1982年首次提出,可是当时并没有引起人们的注意,直至1992年他们披露了100多例行直肠癌根治术的患者局部复发率仅为3%左右,才引起了外科医生们的关注。目前,TME作为一种标准的直肠癌根治术被越来越多的外科医生采纳。直肠系膜是外科医学名词,解剖学上并没有这一名称,是指盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧的结缔组织、血管和淋巴组织、脂肪组织。曾有报道约30%以上的直肠癌病例直肠系膜中癌细胞沉着,还有20%在直肠系膜的远侧癌细胞扩散。如果医生按传统方法进行钝性分离,即用手指将直肠从骶前筋膜分离,不但系膜切除不完全,更重要的是癌细胞可能残留、扩散和种植,成为术后复发的祸根。
, 百拇医药
三)直肠癌局部切除术。直肠癌局部切除术目前在国内尚未普及。直肠癌局部切除的关键是要针对合适的患者,即使是非常适合直肠癌局部切除术的患者术后仍有较高的复发率。一般认为肿瘤直径>3CM时复发率即明显升高。目前直肠癌通用的局部切除标准是肿瘤直径最大一般不超过3CM,组织学分级G1或G2,TNM分期的T1-T2,N0,M0。
四)保留盆腔自主神经的直肠癌根治术。有关文献曾报道传统的直肠癌根治术后平均半数男性患者发生生殖器勃起功能障碍,并丧失射精功能。扩大的直肠癌根治术因广泛的淋巴结清除,术后男性性功能和排尿障碍发生率高。为了改善直肠癌患者术后的生活质量,近年来保留盆腔自主神经的直肠癌根治术已逐渐开展。PANP技术的发展使男性患者在不降低生存率、维持较低水平的局部复发率的同时,显著降低了性功能障碍和排尿障碍的发生。熟悉盆腔自主神经的解剖和功能是提高PANP效果的关键。国外报道PANP术后有大多数患者可保持正常的生殖器勃起功能,性功能得以保存。
三、直肠癌外科手术讨论
, 百拇医药
一)直肠癌的外科治疗
1、开腹直肠癌手术的治疗难点,直肠癌的手术有3个难点:保肛、膀胱性功能的损失、较高的局部复发率,近年来中高位直肠癌比例明显增加,同时随着人们对直肠肿瘤的认识的增加、同时医疗器械的发展,对生存质量的要求的提高,保肛手术得到了巨大的发展,目前接近80%以上的直肠癌手术为保肛手术。
2、腹腔镜直肠癌切除手术治疗,腹腔镜手术的主要优点是:手很少进入腹腔,腹腔脏器的浆膜的损伤减少,从而降低了粘连的机会;手术局部创伤小,如切口小减少了腹腔脏器的的暴露;由于超声刀的应用极大的减少了出血量。手术全身反应轻,较小的创伤使免疫功能的损伤小、机体的应激反应轻、胃肠功能恢复快。
二)直肠癌的多学科综合治疗
1、直肠癌的术前分期,在制定直肠癌多学科综合治疗计划时,需要通过术前分期提供局部淋巴结转移情况、肿瘤侵犯肠壁深度和远处转移情况的信息。目前是否对直肠癌进行常规术前分期是表明治疗水平的重要标志。常用的术前分期的手段有螺旋CT、直肠内镜超声、直肠PET和MRI。
, 百拇医药
2、放化疗在直肠癌中的应用价值,对于进展期直肠癌,术前或术后化疗或放疗成为直肠癌多学科综合治疗的一个重要组成部分。尽管TME手术的开展使得直肠癌根治性术后的局部复发率显著降低,但是目前公认结合放化疗或放疗能够进一步改善无病生存率和降低局部复发率。
三)直肠癌治疗的研究方向
1、直肠癌放疗达到完全缓解患者的治疗,经直肠MRI和直肠内镜超声对接受术前放疗的患者,由于难以准确区分肿瘤侵犯和纤维化使得其应用价值进一步降低。许多研究报道即使放疗达到完全的缓解,仍然有少数的患者存在淋巴结的转移,因此在没有合适的判断放疗术前分期的手段时,对完全缓解的患者仅局部切除或密切观察尚缺乏足够的数据,而最确实的达到根治的治疗方法只有TME。
2、控制直肠癌远处转移和改善总的生存时间的方法,尽管放化疗或放疗在直肠癌中的应用能够改善无病生存时间和降低局部复发性,但是这些多学科综合治疗模式的应用对于直肠癌总的生存时间的改善仍然不是很理想,其中重要的一个原因是目前尚无还没有很好的方法控制直肠癌向远处转移。因此寻找改善总的生存时间和控制直肠癌远处转移的方法可能是直肠癌研究的一个新的方向,而通过对直肠癌转移的研究可能是改善其总的生存时间的一个新的突破口。
, 百拇医药
参考文献
1.郁宝铭.直肠癌复发的原因与对策[J].中国实用外科杂志,2002(06).
2.孙明霞.腹腔镜下行结、直肠癌根治术的围手术期护理[J].现代护理,2006,(07) .
3.杨强,王劲松,余正,周四海,陈太忠,李中福.直肠癌术后局部复发的预防和治疗[J].重庆医学, 2009,(05).
4.顾晋.直肠癌手术治疗的热点问题[J].中国实用外科杂志,2007(06).
5.汪建平,杨祖立.直肠癌外科治疗的现代解剖学基础[J].中国实用外科杂志,2002(06).
6.池畔,黄颖.腹腔镜结直肠癌根治术常见并发症及中转开腹[J].中国实用外科杂志,2007(09).
7.毛一雷,卢欣.从肠粘膜屏障角度评价结直肠手术前肠道准备[J].中国医学科学院报,2004(05).
8.朱晓华.62例中晚期结肠癌首发症状与术后病理对照分析[J].河南肿瘤学杂志,2002,(01)
9.张卫,喻德洪.全直肠系膜切除术治疗直肠癌[J].中华普通外科杂志,1999,(04) .
(责任审校:王春双), 百拇医药(周剑忠)