中心静脉置管技术在危重症患者抢救中运用的临床体会
【摘要】 随着医学科学的迅猛发展。中心静脉置管技术已在全国各大医院临床得到广泛的开展。随着技术的不断成熟,它运用的领域也在不断扩展。在快速液体复苏、输血、循环功能监测、静脉营养治疗、经静脉放置心脏起博器、血液透析、肿瘤患者化疗、危急重症患者的抢救等方面都已得到广泛的应用。2009年本人从浙江大学医学院附属第二医院急诊中心进修回来。将所学的中心静脉置管技术,结合本院的医疗技术运用于危重症患者抢救中。
【关键词】 中心静脉置管危重症抢救
【中图分类号】R472.2【文献标识码】 C 【文章编号】1005-0515(2010)005-047-02
中心静脉导管系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管,由于导管开口于中心静脉,血流量比末梢静脉大,液体容易输注。快速建立静脉通道,对于抢救许多危重症患者,是至关重要的。2009年2月——2010年2月我科室行中心静脉置管术16例,成功15例,本研究就中心静脉管技术在危重症患者抢救中运用的体会,总结报道如下:
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料收集我科2009年2月——2010年2月间行中心静脉管置术16例,16例中男11例,女5例,年龄16-78岁,均为危重症抢救患者。其中:多发伤失血性休克9例,上消化道大出血休克2例,内痔大出血休克1例,大面积烧伤2例,绞榨性肠梗阻休克1例,心肺复苏1例。其中锁骨下静脉穿刺组11例,颈内静脉穿刺组2例,股静脉穿刺组3例。一次性穿刺成功12例,两次以上更换穿刺部位穿刺成功3例,失败1例。
1.2 中心静脉置管的材料与方法
(1)材料:中心静脉导管穿刺包(佛山市特种医用导管有限公司生产的舒尔康导管)。
(2)方法采用右侧颈内静脉中路,锁骨下静脉(锁骨下),股静脉。穿刺定位,平卧位,常规消毒、铺巾、局麻、试穿成功后,改用穿刺包内穿刺针(穿刺针接结核菌素注射器),穿刺成功后,改用吸带有抗凝生理盐水2ml的5ml针桶,抽得通畅回血后左手固定穿刺,右手送入钢丝引导丝约20cm,退出穿刺针,此时固定好引导丝,扩大皮肤,沿导丝送入导管深度;导管置入长度为1cm+7cm+穿刺点至锁骨上缘距离(cm)[1],颈内静脉12cm,锁骨下静脉8-10cm,股静脉±25cm,退出引导丝,抽得通畅回血后末端接肝素帽并拧紧,接输液器或测压装置,固定导管。
, 百拇医药
2 讨论
在急诊危重症患者的抢救中,有必要获得快速而可靠的中心静脉途径,特别是抢救失血性休克病人在外周静脉萎陷的情况下,起着主导地位[2]。在本科多发伤失血性休克患者中8例,上消化道大出血休克1例,内痔大出血休克1例,绞榨性肠梗阻休克1例,采用锁骨下静脉穿刺术。1例多发伤性失血性休克因肺癌曾行肺叶切除术及另1例上消化道大出血休克患者,因有锁骨骨折病史而行股静脉穿刺置管,对于低血容量、休克的患者来说,顺利行外周静脉置管的可能性很小。此时由于锁骨下静脉纤维组织附着于锁骨而仍保持开放,故是最可靠的中心静脉置管部位。在锁骨下静脉穿刺,我们首选右侧进行穿刺,以避开胸导管。将铺巾放置成V形,以便观察,并触摸胸骨上切迹。在确定穿刺部位,我们的首选方法,沿锁骨下表面触诊距离胸锁关节1/3-1/2的长度,找到位于锁骨上的一个结节,即进针部位。使用该结节定位穿刺的优点是该结节一个确定性的标志,并不受估计距离的影响,我们的经验该定位方法进针角度较大,容易穿刺成功,钢丝送入较顺畅,钢丝不易抵在血管壁上。有一个作者(R.S.)注意到,没有经验的医生使用该方法进行穿刺时,具有很高的成功率[3]。在操作中将穿刺针与结核菌素注射器相连,利用注射器吸引血液确定穿刺针的进针点。我们选择结核菌素注射器的原因是在穿刺进入静脉进行吸引时,只产生很低的负压。许多患者的锁骨下静脉可因注射器产生的高负压而塌陷,特别是那些血容量不足的患者,导致难以确定是否穿入静脉。对于导管尖端的位置是CVC中非常重要的一项,理想的位置应位于无名静脉近端或者上腔静脉远端,距离腔静脉和心房结合处3-5cm。[4]固定导管时采用缝合技术将锁骨下静脉导管固定在穿刺部位附近,这样可避免导管在皮肤之间的自由移动,将静脉输液管弯曲成S形,并用胶带固定。双襻或S形的目的是预防输液管受到牵拉时移位,这时拉力将作用于输液管的第一襻,可防止输液管的第二襻将作用力传递于导管,引起导管移位。附图见右。
, 百拇医药
静脉通路在心肺复苏过程中有着特殊的意义。在已经发生循环骤停者建立外周静脉通路通常较为困难,而且经外周静脉给药与经中心静脉注射相比,药物的循环时间明显延长。有效给予药物是保证心肺苏成功极其重要的因素,由于上肢静脉置管费时,需要中断心肺复苏,因此不宜采用;此时,股静脉置管是一个不错的选择,尽可能减少CPR的中断,可以抽血行相关检查。在1例心肺复苏病例中,经予建立股静脉通路,并置管使该患者心肺复苏成功。对于颈内静脉穿刺置管,急诊IJV置管的成功率降低,存在气道急症或其他难以辩认颈部体表标志的情况下,均不是首选置管途径,而应改用其他途径。在1例大面积烧伤患者置管失败后,在以后2例置管困难的病例中,我们使用床旁便携式超声引导下进行穿刺置管并获成功,由于身体肥胖而出现解剖标志异常患者及凝血异常患者非常有用。若是一次或两次尝试后仍未穿刺成功,常常是由于解剖变异所致,而不是由于血流的缺如引起,在此种情况下,可通过便携式超声来明确中心静脉的位置,以避免过多尝试置管,增加并发症的发生率。当然,急诊医生经过技术培训掌握超声引导置管技术能更快捷有效的抢救急诊室的急危重症患者。
, 百拇医药
参考文献
1. 邹素珍.张国花.周桂娅.经颈静脉穿刺上腔静脉置管长度的探讨.中国危重病急救医学杂志.1998,33(6):341
2. 陆忠良.中央静脉插管术取代静脉切开术在急救中的应用.中国危重病急救医学杂志.1994,4(6):241
3. 宋路线.临床急诊手册操作与技巧(第4版).北京:人民卫生出版社.2004,369
4. 朱继红.余剑波危重症医学的操作,技术和微创监测.(第4版)北京:人民卫生出版社.2008,20
(责任审校:余庆波), 百拇医药(李承宁 钟少州 林 民)
【关键词】 中心静脉置管危重症抢救
【中图分类号】R472.2【文献标识码】 C 【文章编号】1005-0515(2010)005-047-02
中心静脉导管系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管,由于导管开口于中心静脉,血流量比末梢静脉大,液体容易输注。快速建立静脉通道,对于抢救许多危重症患者,是至关重要的。2009年2月——2010年2月我科室行中心静脉置管术16例,成功15例,本研究就中心静脉管技术在危重症患者抢救中运用的体会,总结报道如下:
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1 临床资料
1.1 一般资料收集我科2009年2月——2010年2月间行中心静脉管置术16例,16例中男11例,女5例,年龄16-78岁,均为危重症抢救患者。其中:多发伤失血性休克9例,上消化道大出血休克2例,内痔大出血休克1例,大面积烧伤2例,绞榨性肠梗阻休克1例,心肺复苏1例。其中锁骨下静脉穿刺组11例,颈内静脉穿刺组2例,股静脉穿刺组3例。一次性穿刺成功12例,两次以上更换穿刺部位穿刺成功3例,失败1例。
1.2 中心静脉置管的材料与方法
(1)材料:中心静脉导管穿刺包(佛山市特种医用导管有限公司生产的舒尔康导管)。
(2)方法采用右侧颈内静脉中路,锁骨下静脉(锁骨下),股静脉。穿刺定位,平卧位,常规消毒、铺巾、局麻、试穿成功后,改用穿刺包内穿刺针(穿刺针接结核菌素注射器),穿刺成功后,改用吸带有抗凝生理盐水2ml的5ml针桶,抽得通畅回血后左手固定穿刺,右手送入钢丝引导丝约20cm,退出穿刺针,此时固定好引导丝,扩大皮肤,沿导丝送入导管深度;导管置入长度为1cm+7cm+穿刺点至锁骨上缘距离(cm)[1],颈内静脉12cm,锁骨下静脉8-10cm,股静脉±25cm,退出引导丝,抽得通畅回血后末端接肝素帽并拧紧,接输液器或测压装置,固定导管。
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2 讨论
在急诊危重症患者的抢救中,有必要获得快速而可靠的中心静脉途径,特别是抢救失血性休克病人在外周静脉萎陷的情况下,起着主导地位[2]。在本科多发伤失血性休克患者中8例,上消化道大出血休克1例,内痔大出血休克1例,绞榨性肠梗阻休克1例,采用锁骨下静脉穿刺术。1例多发伤性失血性休克因肺癌曾行肺叶切除术及另1例上消化道大出血休克患者,因有锁骨骨折病史而行股静脉穿刺置管,对于低血容量、休克的患者来说,顺利行外周静脉置管的可能性很小。此时由于锁骨下静脉纤维组织附着于锁骨而仍保持开放,故是最可靠的中心静脉置管部位。在锁骨下静脉穿刺,我们首选右侧进行穿刺,以避开胸导管。将铺巾放置成V形,以便观察,并触摸胸骨上切迹。在确定穿刺部位,我们的首选方法,沿锁骨下表面触诊距离胸锁关节1/3-1/2的长度,找到位于锁骨上的一个结节,即进针部位。使用该结节定位穿刺的优点是该结节一个确定性的标志,并不受估计距离的影响,我们的经验该定位方法进针角度较大,容易穿刺成功,钢丝送入较顺畅,钢丝不易抵在血管壁上。有一个作者(R.S.)注意到,没有经验的医生使用该方法进行穿刺时,具有很高的成功率[3]。在操作中将穿刺针与结核菌素注射器相连,利用注射器吸引血液确定穿刺针的进针点。我们选择结核菌素注射器的原因是在穿刺进入静脉进行吸引时,只产生很低的负压。许多患者的锁骨下静脉可因注射器产生的高负压而塌陷,特别是那些血容量不足的患者,导致难以确定是否穿入静脉。对于导管尖端的位置是CVC中非常重要的一项,理想的位置应位于无名静脉近端或者上腔静脉远端,距离腔静脉和心房结合处3-5cm。[4]固定导管时采用缝合技术将锁骨下静脉导管固定在穿刺部位附近,这样可避免导管在皮肤之间的自由移动,将静脉输液管弯曲成S形,并用胶带固定。双襻或S形的目的是预防输液管受到牵拉时移位,这时拉力将作用于输液管的第一襻,可防止输液管的第二襻将作用力传递于导管,引起导管移位。附图见右。
, 百拇医药
静脉通路在心肺复苏过程中有着特殊的意义。在已经发生循环骤停者建立外周静脉通路通常较为困难,而且经外周静脉给药与经中心静脉注射相比,药物的循环时间明显延长。有效给予药物是保证心肺苏成功极其重要的因素,由于上肢静脉置管费时,需要中断心肺复苏,因此不宜采用;此时,股静脉置管是一个不错的选择,尽可能减少CPR的中断,可以抽血行相关检查。在1例心肺复苏病例中,经予建立股静脉通路,并置管使该患者心肺复苏成功。对于颈内静脉穿刺置管,急诊IJV置管的成功率降低,存在气道急症或其他难以辩认颈部体表标志的情况下,均不是首选置管途径,而应改用其他途径。在1例大面积烧伤患者置管失败后,在以后2例置管困难的病例中,我们使用床旁便携式超声引导下进行穿刺置管并获成功,由于身体肥胖而出现解剖标志异常患者及凝血异常患者非常有用。若是一次或两次尝试后仍未穿刺成功,常常是由于解剖变异所致,而不是由于血流的缺如引起,在此种情况下,可通过便携式超声来明确中心静脉的位置,以避免过多尝试置管,增加并发症的发生率。当然,急诊医生经过技术培训掌握超声引导置管技术能更快捷有效的抢救急诊室的急危重症患者。
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参考文献
1. 邹素珍.张国花.周桂娅.经颈静脉穿刺上腔静脉置管长度的探讨.中国危重病急救医学杂志.1998,33(6):341
2. 陆忠良.中央静脉插管术取代静脉切开术在急救中的应用.中国危重病急救医学杂志.1994,4(6):241
3. 宋路线.临床急诊手册操作与技巧(第4版).北京:人民卫生出版社.2004,369
4. 朱继红.余剑波危重症医学的操作,技术和微创监测.(第4版)北京:人民卫生出版社.2008,20
(责任审校:余庆波), 百拇医药(李承宁 钟少州 林 民)