呼吸科重症监护病房非恶性肿瘤/血液病患者合并侵袭性真菌感染(1)
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【摘要】 回顾性分析呼吸科重症病房非恶性肿瘤/血液病患者合并IPFI的临床特征。用G/GM试验和CT“特征表现”结合评价G/GM试验在呼吸科重症病房非恶性肿瘤/血液病患者合并IPFI的诊断价值。研究2006年10月至2010年3月在呼吸科重症病房收治的482个患者,有29个病例在重症监护病房住院期间获得IPFI的微生物学或组织病理学证据,占6.2%,其中23个病例(70%)没有恶性肿瘤或恶性血液病。这23例患者分为确诊的IPFI(n=9),临床诊断的IPFI(n=8),拟诊的IPFI(n=3),或者真菌定植(n=3)。在这23例患者SAPS II 评分均值为56分,预期死亡率为73%,实际死亡率是86%(n=25)。非恶性肿瘤/血液病合并确诊和临床诊断IPFI的17例患者死亡率是82%。 胸部CT诊断IPFI灵敏性不高,G试验与GM试验两个方法联合应用对于提高IPFI诊断准确性可能有帮助。
【关键词】 侵袭性真菌感染,G试验,GM试验,临床研究
【中图分类号】R734 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)007-064-04
过去的20年,侵袭性真菌感染(IFI)对于中性粒细胞减少的恶性血液病患者、骨髓或者干细胞移植受者、实体器官移植受者、AIDS患者是一个危害严重、致死率极高的疾病。在早期的报道,IFI主要见于血液系统肿瘤患者,致死率非常高,而且往往在尸解时才被确诊。最近越来越多的证据表明,非恶性肿瘤/血液系统疾病患者特别是呼吸内科重症患者在IFI的宿主因素中的占有重要位置。我们回顾性分析482例呼吸内科重症患者合并IPFI的临床特征。
方法
回顾性研究2006年10月至2010年3月在呼吸科重症病房收治的年龄≥16岁的462个患者。
入选标准:
呼吸科监护病房患者至少符合下列条件之一才能入选:(1)监护病房住院期间获得真菌感染的微生物学证据(真菌阳性培养结果或者2次G/GM试验阳性)。(2)真菌感染的组织病理学证据,纤维支气管镜抽吸物培养尽可能做到每周1次。(3)抗生素治疗无效的肺部感染患者都进行肺部高分辨螺旋CT扫描检查。(4)临床征象提示真菌感染时即进行G/GM血清抗原检测。G试验采用Fungitell法,≥80ng/l设定为阳性;GM试验采用ELISA法,光密度指数≥1.0时为阳性,同一个患者同一个试验连续2次达阳性标准设定为真阳性。当患者进入监护病房前48小时或者起初48小时内真菌培养阳性,或者支气管活检发现菌丝,或者CT显示晕轮征,或者GM试验阳性,则定义为入住监护病房前即发生IPFI。
病人分类
IPFI诊断根据《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)》分类为确诊、临床诊断、拟诊和定植。
结 果
一、基本资料
总共有29个患者获得真菌感染的微生物学或者组织病理学证据,其中27个患者经纤维支气管镜抽吸物培养或活检真菌阳性。29个真菌感染患者的临床特征见表1。
29例取得IPFI微生物学或组织病理学证据的患者年龄16-83岁,平均年龄66岁,男性19例,女性10例。其中患有恶性血液病/肿瘤的6例,无恶性疾病23例。SAPS II评分均值56分,预测死亡率73%,实际死亡率86%(n=25),监护室住院平均时间为16天。确诊IPFI 12例,有恶性疾病的患者3例,无恶性疾病的患者9例,其中有6例为COPD患者,确诊IPFI患者SAPS II评分均值60分,预测死亡率78%,实际死亡率92%(n=11),监护室住院平均时间25天,需机械通气的患者6例,中性粒细胞减少患者4例,其中3例是血液系统恶性疾病患者,1例是肝硬化肝功能Child C级的患者;临床诊断IPFI患者10例,有恶性疾病的患者2例,无恶性疾病的患者8例,其中有6例COPD患者,此组患者SAPS II评分均值53分,预测死亡率76%,实际死亡率100%,监护室住院平均时间22天,需机械通气的患者6例,中性粒细胞减少患者3例,其中2例是血液系统恶性疾病患者,1例是经大剂量甲泼尼龙冲击治疗后的SLE患者。拟诊IPFI患者有3例,均为COPD患者,其中2例因为肺功能太差未行纤支镜支气管肺泡灌洗或者肺组织活检,但至少2次G/GM试验阳性而被分类为拟诊IFI。
二、分离的真菌情况见表2。
IPFI最常见的致病真菌是念珠菌,占总例数的63%(n=17),其中白色念珠菌7例,占41%,近平滑念珠菌5例,占29%,光滑念珠菌3例,热带念珠菌2例;曲菌占总例数的33%(n=9),以烟曲霉为主,有6例,占67%,黑曲霉2例,黄曲霉1例;马尔尼菲青霉菌1例。
三、恶性肿瘤/血液疾病合并IPFI。
恶性肿瘤/血液疾病合并IPFI的患者共6例,3例为AML,2例为ALL,1例为再障。确诊IFI患者占3例,其中2例是烟曲霉,1例为白念珠菌,2例为临床诊断IFI,其中1例是近平滑念珠菌,1例是光滑念珠菌,另外1例是白念珠菌定植患者。此组患者SAPS II评分均值63分,预期死亡率88%,实际死亡率100%。4例患者经抗真菌治疗,2例放弃治疗。6例患者均中性粒细胞减少。在重症监护病房期间6个病人均行G/GM试验,均取得阳性结果。
四、无恶性肿瘤/血液疾病的确诊和临床诊断IPFI
17例无恶性肿瘤/血液疾病的确诊和临床诊断IPFI患者SAPS II评分均值58分,预期死亡率为76%,实际死亡率82%(n=14),监护病房住院平均时间23天。确诊IPFI和临床诊断IPFI患者中分别有6个是COPD患者。2个确诊的IPFI及1个临床诊断的IPFI患者为肝硬化肝功能Child C级患者,1例HIV携带者取得黑曲霉肺组织细胞病理学及血培养阳性结果。1例患者接受肾移植手术后14个月时出现持续低热、咳嗽,胸部螺旋CT扫描见右下肺实变团块内半月形透气征,经纤支镜肺组织病理活检见马尔尼菲青霉菌。8例患者患者纤支镜抽吸物培养取得真菌阳性结果以及G/GM试验阳性结果,但被分类为临床诊断,因为未取得肺组织活检病理结果,这其中有6个COPD患者,1个SLE患者和1个肝硬化患者 ......
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