成人疝无张力修补术在基层医院的临床应用(附216例病例报告)
【摘要】目的:探讨无张力疝修补术治疗腹股沟疝在基层医院的临床应用。方法:回顾性分析2006年4月至2010年7月,我院外科所施行的216例成人无张力疝修补术。结果:216例患者,手术时间平均为38.5 min,术后平均住院时间4.5d。术后出现阴囊血肿2例、尿潴留2例,均通过对症处理愈合,并发症发生率仅1.85%。随访12～60个月,无1例复发。平均住院费用2385.5元。结论:无张力疝修补术安全、方便、恢复快、复发率低、并发症少、费用不高,值得在基层医院推广应用。
【关键词】成人;无张力疝修补术;基层应用
【中图分类号】R359【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)010-0053-02
腹股沟疝是外科常见病,以往手术主要以Bassini、McVay和Shouldice等传统手术为主,术后手术区有明显疼痛感、牵拉感,术后所需恢复时间长,特别是术后复发率高,复发率达0.3 %～33 %[1],且复发后,再行手术困难。近年来 随着现代科学技术的不断发展,成人平片无张力修补术成为成人疝治疗的重要部分。其符合人体解剖结构,具有创伤小,恢复快,复发率低等优点[2]。我院从2006年4月~2010年7月,采用Lichtenstein平片无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝216例,效果良好,安全可行,就其疗效分析如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料:本组216例患者中,男 197例,女19例;年龄23～75岁,平均为56.6岁,按照中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组的分型方法[3],Ⅰ型疝17例,Ⅱ型疝154例,Ⅲ型疝33例,Ⅳ型疝12例。
1.2方法。
1.2.1 修补材料:采用国产(上海)Lichtenstein补片。
1.2.2 麻醉方法:采用局麻或连续硬膜外麻醉,其中局麻174例,连续硬膜外麻42例。
1.2.3 手术方法:取腹股沟斜切口长约5～8cm,依次切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜,电凝出血点,保护髂腹下神经及髂腹股沟神经,将腱膜内侧潜行分离至联合肌腱,腹直肌外侧、外侧至右侧腹股沟韧带,钝性分开提睾肌,游离精索,寻找疝囊并高位游离,如疝囊过大则切断,远端止血后旷置,近端游离缝扎近端疝囊,不作高位结扎。以7号线间断缝合缩小内环口至一指尖大小,修剪补片,将其置于精索下方(围绕精索上端), 疝囊底与网塞伞端缝合固定一针后通过内环还纳,如内环宽则需缩窄内环,环形打开内环处腹横筋膜,网塞外瓣平铺于腹横筋膜后腹膜前间隙,内瓣与腹横筋膜固定,上层平片边缘分别与腹股沟韧带及联合肌腱用不可吸收线缝合固定,远端超过耻骨结节2 cm,并将其固定在耻骨腱膜组织上,保持补片平整,检查术野无活动性出血,逐层缝合伤口。
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2 结果
216例患者,手术时间平均为38.5 min,大部分患者24 h内下床活动,术后平均住院时间4.5d。术后出现阴囊血肿2例、尿潴留2例,均通过对症处理愈合。全部患者获得随访,随访时间12～60个月,无1例复发。住院费用最低1998.7元,最高3275.6元,平均2385.5元。
3 讨 论
3.1 围手术期伴有疾病的处理 成人疝多为老年患者,常合并有多种疾病,如高血压、冠心病、糖尿病、便秘、慢性咳嗽、前列腺增生、肝硬化腹水,等,所以在围手术期要特别注意患者的全身情况,特别是内科疾病的诊治,确保患者安全度过围手术期。对于高血压、冠心病患者应积极控制血压,改善心肌缺血;对于糖尿病患者要积极治疗内科疾病,控制血糖;慢性咳嗽的患者要积极治疗肺部疾病;便秘患者给予缓泻药,术后避免大便干燥;肝硬化腹水需要改善肝功能、利尿治疗减轻腹水;对于前列腺增生的患者,也应积极治疗以免术后尿潴留,影响切口愈合和疝复发。
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3.2 术中补片安放的技巧无张力疝修补术的优点是损伤小,手术时间短,生理干扰小,不作疝囊的广泛分离。但疝囊的游离必须达到腹膜外脂肪,如游离不充分可导致内环处张力增加和疝囊内翻不足而影响充填物的正确放置到位。如近端保留疝囊过小,则可能导致充填物填塞不到位,充填物与周围缝合张力大,术后可能出现局部坠胀感。放置充填物后,一定要嘱病人咳嗽,不脱出即表明已放置到位,然后再把充填物周边与内环缝合固定4～6针。术中应检查腹横筋膜有无缺损,腹横筋膜缺损比较严重的应剪去部分松弛的腹横筋膜,再将腹横筋膜重新缝合,这样可有效预防人工网片与腹横筋膜牢固愈合前的复发[4]。成型补片大小应充分,与腹股沟区适合,放置应与腹横筋膜持平,从耻骨结节铺到内环,周边牢靠固定,特别固定补片内侧时应固定在距耻骨缘1.5～2.0 cm的耻骨面的腱膜组织上,这样可完整覆盖耻骨肌孔,有效防止复发疝和再发疝的发生。
3.3 术后并发症的防治。
3.3.1 术后顽固性疼痛: 疝修补过程中不慎损伤手术区域感觉神经而出现腹股沟、阴囊及股内侧疼痛。因此术中应注意保护神经:首先在切开腹外斜肌腱膜时要保护其下的髂腹下神经及髂腹股沟神经,可用刀在腹外斜肌腱膜顺纤维走行方向打开一小口,用止血钳提起,用止血钳于腱膜下将神经向下分离,再小心剪开腱膜;其次,在游离精索时,不要过分牵拉,以免损伤生殖股神经;再者,在缝合补片时,注意不要将神经缝合或卡压;误将网片缝合于神经丰富的耻骨结节骨膜上,术后也可产生顽固的术后疼痛,正确的缝法是将补片固定在耻骨结节的腱膜组织上。
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3.3.2 术后尿潴留:术后尿潴留是疝环充填式无张力疝修补术后最常见的一种并发症。发生原因为前列腺增生以及腰麻及硬膜外麻醉影响支配膀胱逼尿肌的神经,此外,不习惯在床上排尿也是一种原因。发生后可予诱导排尿,无效则予以导尿,但膀胱功能恢复后应尽早去除尿管。术前让患者进行床上排尿训练 ,术后早期离床活动,术后少用或不用镇痛药等均有利于膀胱功能的恢复,对有排尿困难症状的前列腺增生患者,手术前后给予抗前列腺增生药物可避免尿潴留的发生。
3.3.3 阴囊水肿、血肿: 阴囊水肿原因一般为术中精索牵拉过紧,阴囊挫伤所致。如疝囊较大,已降入阴囊,若强行将疝囊从阴囊中剥离,术后也可发生阴囊水肿。如疝囊剥离面积大,止血不彻底,术后可能发生阴囊血肿。因此术中应操作轻柔,减少对精索牵拉;疝囊较大时,可横断疝囊,远端充分止血后予以旷置。术后托起阴囊也是减轻阴囊水肿的一个简单而有效的措施。本组2例阴囊血肿,给予穿剌抽出积血,10 d后血肿完全吸收。
虽然用人工网片进行无张力疝修补术,明显可以降低疝复发率及传统疝修补术的诸多弊端,手术安全、方便、恢复快、复发率低、并发症少、费用不高,值得在基层医院推广应用。但我们仍应谨慎选择病例,严格无菌操作,仔细、准确完成手术步骤,以确保手术成功,减少患者痛苦。
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参考文献
[1] Cugura JF, Kirac I, Kulis T,et al.First case of single incision laparoscopic surgery for totally extraperitoneal inguinal hernia repair[J].Acta Clin Roat,2008,47(4):249~252
[2] 呼增吉.疝环填充式无张力修补术在成人腹股沟疝的应用。[J]-实用诊断与治疗杂志.2006(04)
[3] 华医学会外科学会分会疝与腹壁外科学组.成人腹股沟疝﹑股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿).中华外科杂志,2004,42:834|835
[4] 周建平,李铁钢,范丹凤.Prolene网片在成人腹股沟疝前路修补中的应用[J].中国普通外科杂志,2002,11(8):499
作者单位:410300 湖南省浏阳市妇幼保健院, http://www.100md.com(周迪武 刘洲宇 屈湘军 张 广)
【关键词】成人;无张力疝修补术;基层应用
【中图分类号】R359【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)010-0053-02
腹股沟疝是外科常见病,以往手术主要以Bassini、McVay和Shouldice等传统手术为主,术后手术区有明显疼痛感、牵拉感,术后所需恢复时间长,特别是术后复发率高,复发率达0.3 %～33 %[1],且复发后,再行手术困难。近年来 随着现代科学技术的不断发展,成人平片无张力修补术成为成人疝治疗的重要部分。其符合人体解剖结构,具有创伤小,恢复快,复发率低等优点[2]。我院从2006年4月~2010年7月,采用Lichtenstein平片无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝216例,效果良好,安全可行,就其疗效分析如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料:本组216例患者中,男 197例,女19例;年龄23～75岁,平均为56.6岁,按照中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组的分型方法[3],Ⅰ型疝17例,Ⅱ型疝154例,Ⅲ型疝33例,Ⅳ型疝12例。
1.2方法。
1.2.1 修补材料:采用国产(上海)Lichtenstein补片。
1.2.2 麻醉方法:采用局麻或连续硬膜外麻醉,其中局麻174例,连续硬膜外麻42例。
1.2.3 手术方法:取腹股沟斜切口长约5～8cm,依次切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜,电凝出血点,保护髂腹下神经及髂腹股沟神经,将腱膜内侧潜行分离至联合肌腱,腹直肌外侧、外侧至右侧腹股沟韧带,钝性分开提睾肌,游离精索,寻找疝囊并高位游离,如疝囊过大则切断,远端止血后旷置,近端游离缝扎近端疝囊,不作高位结扎。以7号线间断缝合缩小内环口至一指尖大小,修剪补片,将其置于精索下方(围绕精索上端), 疝囊底与网塞伞端缝合固定一针后通过内环还纳,如内环宽则需缩窄内环,环形打开内环处腹横筋膜,网塞外瓣平铺于腹横筋膜后腹膜前间隙,内瓣与腹横筋膜固定,上层平片边缘分别与腹股沟韧带及联合肌腱用不可吸收线缝合固定,远端超过耻骨结节2 cm,并将其固定在耻骨腱膜组织上,保持补片平整,检查术野无活动性出血,逐层缝合伤口。
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2 结果
216例患者,手术时间平均为38.5 min,大部分患者24 h内下床活动,术后平均住院时间4.5d。术后出现阴囊血肿2例、尿潴留2例,均通过对症处理愈合。全部患者获得随访,随访时间12～60个月,无1例复发。住院费用最低1998.7元,最高3275.6元,平均2385.5元。
3 讨 论
3.1 围手术期伴有疾病的处理 成人疝多为老年患者,常合并有多种疾病,如高血压、冠心病、糖尿病、便秘、慢性咳嗽、前列腺增生、肝硬化腹水,等,所以在围手术期要特别注意患者的全身情况,特别是内科疾病的诊治,确保患者安全度过围手术期。对于高血压、冠心病患者应积极控制血压,改善心肌缺血;对于糖尿病患者要积极治疗内科疾病,控制血糖;慢性咳嗽的患者要积极治疗肺部疾病;便秘患者给予缓泻药,术后避免大便干燥;肝硬化腹水需要改善肝功能、利尿治疗减轻腹水;对于前列腺增生的患者,也应积极治疗以免术后尿潴留,影响切口愈合和疝复发。
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3.2 术中补片安放的技巧无张力疝修补术的优点是损伤小,手术时间短,生理干扰小,不作疝囊的广泛分离。但疝囊的游离必须达到腹膜外脂肪,如游离不充分可导致内环处张力增加和疝囊内翻不足而影响充填物的正确放置到位。如近端保留疝囊过小,则可能导致充填物填塞不到位,充填物与周围缝合张力大,术后可能出现局部坠胀感。放置充填物后,一定要嘱病人咳嗽,不脱出即表明已放置到位,然后再把充填物周边与内环缝合固定4～6针。术中应检查腹横筋膜有无缺损,腹横筋膜缺损比较严重的应剪去部分松弛的腹横筋膜,再将腹横筋膜重新缝合,这样可有效预防人工网片与腹横筋膜牢固愈合前的复发[4]。成型补片大小应充分,与腹股沟区适合,放置应与腹横筋膜持平,从耻骨结节铺到内环,周边牢靠固定,特别固定补片内侧时应固定在距耻骨缘1.5～2.0 cm的耻骨面的腱膜组织上,这样可完整覆盖耻骨肌孔,有效防止复发疝和再发疝的发生。
3.3 术后并发症的防治。
3.3.1 术后顽固性疼痛: 疝修补过程中不慎损伤手术区域感觉神经而出现腹股沟、阴囊及股内侧疼痛。因此术中应注意保护神经:首先在切开腹外斜肌腱膜时要保护其下的髂腹下神经及髂腹股沟神经,可用刀在腹外斜肌腱膜顺纤维走行方向打开一小口,用止血钳提起,用止血钳于腱膜下将神经向下分离,再小心剪开腱膜;其次,在游离精索时,不要过分牵拉,以免损伤生殖股神经;再者,在缝合补片时,注意不要将神经缝合或卡压;误将网片缝合于神经丰富的耻骨结节骨膜上,术后也可产生顽固的术后疼痛,正确的缝法是将补片固定在耻骨结节的腱膜组织上。
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3.3.2 术后尿潴留:术后尿潴留是疝环充填式无张力疝修补术后最常见的一种并发症。发生原因为前列腺增生以及腰麻及硬膜外麻醉影响支配膀胱逼尿肌的神经,此外,不习惯在床上排尿也是一种原因。发生后可予诱导排尿,无效则予以导尿,但膀胱功能恢复后应尽早去除尿管。术前让患者进行床上排尿训练 ,术后早期离床活动,术后少用或不用镇痛药等均有利于膀胱功能的恢复,对有排尿困难症状的前列腺增生患者,手术前后给予抗前列腺增生药物可避免尿潴留的发生。
3.3.3 阴囊水肿、血肿: 阴囊水肿原因一般为术中精索牵拉过紧,阴囊挫伤所致。如疝囊较大,已降入阴囊,若强行将疝囊从阴囊中剥离,术后也可发生阴囊水肿。如疝囊剥离面积大,止血不彻底,术后可能发生阴囊血肿。因此术中应操作轻柔,减少对精索牵拉;疝囊较大时,可横断疝囊,远端充分止血后予以旷置。术后托起阴囊也是减轻阴囊水肿的一个简单而有效的措施。本组2例阴囊血肿,给予穿剌抽出积血,10 d后血肿完全吸收。
虽然用人工网片进行无张力疝修补术,明显可以降低疝复发率及传统疝修补术的诸多弊端,手术安全、方便、恢复快、复发率低、并发症少、费用不高,值得在基层医院推广应用。但我们仍应谨慎选择病例,严格无菌操作,仔细、准确完成手术步骤,以确保手术成功,减少患者痛苦。
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参考文献
[1] Cugura JF, Kirac I, Kulis T,et al.First case of single incision laparoscopic surgery for totally extraperitoneal inguinal hernia repair[J].Acta Clin Roat,2008,47(4):249~252
[2] 呼增吉.疝环填充式无张力修补术在成人腹股沟疝的应用。[J]-实用诊断与治疗杂志.2006(04)
[3] 华医学会外科学会分会疝与腹壁外科学组.成人腹股沟疝﹑股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿).中华外科杂志,2004,42:834|835
[4] 周建平,李铁钢,范丹凤.Prolene网片在成人腹股沟疝前路修补中的应用[J].中国普通外科杂志,2002,11(8):499
作者单位:410300 湖南省浏阳市妇幼保健院, http://www.100md.com(周迪武 刘洲宇 屈湘军 张 广)