慢性乙型肝炎的临床证治体会与思考
我国属乙型肝炎高发区,慢性乙型肝炎现症患者约3000万,其中25%~50%将可能演变、进展为肝硬化、肝癌,给广大患者及其家庭带来了沉重的经济负担和身心痛苦。现代医学对该病的治疗主要是使用抗病毒的药物,虽然取得了一定的疗效,但由于耐药性的增加以及病毒的变异,目前的疗效尚不满意。近20年来中医药工作者也对该病进行了大量和深入的临床和实验研究,取得了较为可喜得进步和突破性进展,然而在研究方法上还不甚规范、系统,循证医学证据不够,距离攻克乙肝还为期尚远。笔者在多年来的肝病临床实践中既有经验也有教训,现将自己对该病的一些中医辨证认识和体会总结并分析如下:
1 慢性乙型肝炎的症状
很多慢性乙型肝炎患者并不是先有症状而就诊的,而是通过体检发现疾病才治疗的,其中相当一部份青年人肝功能损害已经很严重仍然没有明显症状或体征。由于肝脏是一个表现“沉默”的器官,绝大多数HBV携带者在“无症状”中完成了慢性HBV感染过程,有些甚至已经发展成为肝硬变或肝癌,在其病情进展中也常常“无症状”。因此相当多的患者常常被漏诊以至于延误治疗,从预防医学的角度出发,无论是就患者的病情还是从患者的经济考虑,都应该首先选择防病,因此应该建议患者经常体检以便监测病情发展动态,给予患者必要的养生知识、生活宜忌、体育锻炼以调养身体,增强抵抗力,减少或避免发病的诱因,同时在中医临床工作中应对其症状体征进行全面系统规范的记录,阐明其症状体征的规律性,从而为中医治疗打下基础。这是慢性乙肝防治中一个不容忽视并亟需解决的问题。而此时中医往往无“证”可辨,只有借鉴现代医学检查结合中医对“乙肝”病因病机病情的认识来予以处方遣药施之治疗。中医历来认为防重于治,但实际上基本忽视了预防,目前的重点主要集中在治疗上,临床医生、医疗机构、医药厂家都在研制新方新药,与其说有“亡羊补牢”之功,不如说这是现今医疗卫生制度条件下“急功近利”无奈之举。
, 百拇医药
据统计,慢性乙型肝炎的常见症状为乏力、胁痛、纳差、腹胀、便溏、 尿黄等,一些研究认为临床症状的轻重与病情的分级显著相关,而另一些研究则表现与病理变化严重程度不一定成平行关系,这是我们需要深入研究的课题。
2 慢性乙型肝炎的“证”
慢性乙型肝炎的证非常复杂,为了统一标准抓住重点,便于交流,中国中医药学会内科肝病专业委员会讨论认为其主要有湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚5个证型,且对每一证型也都提出了该证的主证、次证以及该证的辩证要求,这样便于临床医生使用,也使研究结果因基于统一标准而便于相互借鉴,交流,乃至重复推广。然而由于慢性乙型肝炎证型复杂,“证”、“症”、“病”间的关系尚未明确,中医症的诊断模糊性太大,主观性较强、描述比较抽象而欠准确,且不说那些无证可辨的患者,仅就临床所见,远非这五个证,何况此证与彼证之间的相互关系如何,证与证之间症状的相互重叠,各证之间的相兼证如何区别等都是值得商榷的,因此缺乏强有力的临床指导价值,这是一个艰苦又漫长的探索过程。
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3 慢性乙型肝炎的中医病名
关于乙型肝炎祖国医学古籍中并无记载,只是散见于“黄疸”“胁痛”“臌胀”“积聚”等篇名之中,对于无黄疸、无胁痛、无肿瘤、无腹水而且又无其他症状的患者来说,如何确定病名是中医临床较为困惑的事,实际上慢性乙型肝炎的患者很少有胁痛症状的,有的医院名曰“肝着”,也有称之为“肝瘟”,至今没有中医权威人士定论,笔者认为“肝着”比“肝瘟”更合适。“瘟”有瘟疫、疫疠之义,虽然表示了它的传染性,但从文字上理解,有乙肝歧视之嫌,而肝着之“着”则表明了乙肝病变留着、附着损害肝脏之病理特性,也概括了乙肝病变的“湿邪留着”病机,同时也容易被患者接受,体现了以人为本,保护患者隐私、维护患者权益、彰显社会文明的人文精神。
4 慢性乙型肝炎的病机
中医学以辨证论治为特色,然而在诊治疾病过程中,对病的研究显得非常不足,很多问题不能用现代循证医学观点来解释,病是指有特定的病因、发病形式、病机、发病规律和转归的一种完整的过程。而证仅仅是疾病发展过程中某一阶段的病理概括。许多临床研究证实,慢性乙型肝炎存在自身特有的中医学病因病机和病情演变规律,比如有人认为湿热之邪是导致本病的基本病因,并存在于各型之中;又有研究表明淤血在慢性乙肝中占78.79%,应是慢性乙肝的基本病理变化。还有人研究比较健脾和胃冲剂与三个分型组对临床症状改善的效果,发现差异不显著,显示脾胃虚弱是慢性乙肝的基本变化。尽管上述研究结果有差异,但湿热(包括湿毒),淤血和体虚(包括脾胃虚弱、肝肾不足)三者共同作用是慢性乙肝致病的最主要的因素已得到大多数学者的认同,只是在程度上有所侧重而已。
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由于目前缺乏系统、动态、大样本、多中心的规范研究,该病的病因病机,病情演变规律的特点尚未明确,从而影响该病的辨证论治。
然而,中医学对病的认识历来都是抽象的,并不把它看成是一件很重要的事,甚至忽视了它的作用,因此“异病同治,同病异治”是中医学的精髓之一,“辩证论证”只是针对当时的“病”,病情好转或发展了,其“病”也将随之变化,现代医学对慢性乙肝的诊断除病名外也还是要分级分期的,笔者认为其实并无多大差别,只不过西医有可以量化的客观指标,而中医缺乏客观,具体的描述而已。
5 慢性乙型肝炎抗病毒的认识
5.1 我国《慢性乙型肝炎防治指南》中明确指出,抗病毒是乙肝治疗的关键,也提出了抗病毒药物的指征,未达到指征的患者则不予抗病毒治疗,这是一个相互矛盾的问题。笔者认为,除了有禁忌症之外,其它病人均需抗病毒治疗,理由有二:①慢性乙型肝炎是迄今为止尚未攻克的疾病,进展、演变的机率较高,为什么不早点抗病毒防治疾病发展演变,而要等到发病以后才抗病毒治疗呢?②在临床实践中,我们发现很多慢乙肝病人肝功能正常,HBV-DNA虽然载量不高,但检查已经发现肝脏有形态学变化,脾大甚至肝纤维化、肝硬化了,此时不抗病毒更待何时?否则无异于舍本求末、抱薪救火?!
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5.2 中药抗病毒的疗效问题,有研究认为不少中药具有抗病毒作用,其中经现代药理研究认为有的具有抗病毒作用,有的具有调节免疫机能。在临床实践中,应用这些中药也取得了一定效果,但由于研究方法等多方面因素至今未得到大多数学者认同,据笔者多年临床观察,HBV-DNA载量>105,中药抗病毒效果有限,但对于<105者,中药确有较显著疗效。况且西药抗病毒治疗至少需要坚持2~3年甚至更长而且不能随意停药,而中药一般3~6月即可使DNA转阴,随时停药也不会导致病情变化,无论从安全性、依从性还是经济学角度,患者都容易接受,由此表明中药在乙肝抗病毒方面有其自身的特点和优势。
5.3 抗病毒药物问世十余年来从干扰素、拉米夫定到阿德福韦酯、替比夫定和恩替卡韦,这些药物的效果虽然得到证实,但也只能抑制病毒,远远达不到彻底杀灭和清除HBV的目的,HBsAg的阴转率还很低。为此给广大临床医生提出了两个严峻的问题:一是病程问题,究竟需要服药多久至今也无定论,难道患者需要终身用药?二是耐药和病毒变异的问题,用药时间愈长,耐药和变异以及其副作用也会随之逐渐呈现。三是经济负担问题,目前已经上市的几种抗病毒药物价格都普遍较高,而不少慢乙肝患者往往还要加用其他药物的辅助支持治疗,我国还是发展中国家,虽然经济总量占全球第二,但人均GDP只有美国和日本的1/13和1/10,面对我国近3000万CHB患者,看病贵在短期内还很难得到解决,是绝大多乙肝患者难以承受之重,有的甚至需要付出全家人的收入来支撑一个人的医药费。任何事情都不能离开国情,难道只求生存时间而放弃其他生活质量吗?这些都是我们医务工作者应该认真思考并研究解决的课题。
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6 慢性乙型肝炎的抗纤维化问题
《慢性乙型肝炎防治指南》中,对于该病的总体治疗目标是:最大限度的长期抑制或消除HBV,减轻肝细胞炎症及坏死、延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝纤维化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。
慢性乙型肝炎的治疗中,抗病毒是抗纤维化的前提,它能有效地降低纤维化的形成和发展,但不具备抗纤维化作用,《慢性乙型肝炎防治指南》中虽提及几种抗纤维化的西药,但由于副作用大,效果欠佳,实际在临床应用较少,而无论中医还是西医大多都认同某些活血化瘀的中药具有一定的抗纤维化作用,文献报道较多的中成药就有安络化纤丸,复方鳖甲软肝片,和络舒肝片(胶囊)等,古方鳖甲煎丸,大黄蛰虫丸还有各医疗机构自行研制的中药方剂,对于肝纤维化,肝硬化也有较好疗效,这是中医药治疗慢性乙型肝炎的独特优势,应继续发掘整理,值得深入研究,发扬光大,使传统医药造福广大乙肝患者。
作者单位:435500 湖北省黄梅县中医医院, 百拇医药(鄢建君 汤刚义 马克升)
1 慢性乙型肝炎的症状
很多慢性乙型肝炎患者并不是先有症状而就诊的,而是通过体检发现疾病才治疗的,其中相当一部份青年人肝功能损害已经很严重仍然没有明显症状或体征。由于肝脏是一个表现“沉默”的器官,绝大多数HBV携带者在“无症状”中完成了慢性HBV感染过程,有些甚至已经发展成为肝硬变或肝癌,在其病情进展中也常常“无症状”。因此相当多的患者常常被漏诊以至于延误治疗,从预防医学的角度出发,无论是就患者的病情还是从患者的经济考虑,都应该首先选择防病,因此应该建议患者经常体检以便监测病情发展动态,给予患者必要的养生知识、生活宜忌、体育锻炼以调养身体,增强抵抗力,减少或避免发病的诱因,同时在中医临床工作中应对其症状体征进行全面系统规范的记录,阐明其症状体征的规律性,从而为中医治疗打下基础。这是慢性乙肝防治中一个不容忽视并亟需解决的问题。而此时中医往往无“证”可辨,只有借鉴现代医学检查结合中医对“乙肝”病因病机病情的认识来予以处方遣药施之治疗。中医历来认为防重于治,但实际上基本忽视了预防,目前的重点主要集中在治疗上,临床医生、医疗机构、医药厂家都在研制新方新药,与其说有“亡羊补牢”之功,不如说这是现今医疗卫生制度条件下“急功近利”无奈之举。
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据统计,慢性乙型肝炎的常见症状为乏力、胁痛、纳差、腹胀、便溏、 尿黄等,一些研究认为临床症状的轻重与病情的分级显著相关,而另一些研究则表现与病理变化严重程度不一定成平行关系,这是我们需要深入研究的课题。
2 慢性乙型肝炎的“证”
慢性乙型肝炎的证非常复杂,为了统一标准抓住重点,便于交流,中国中医药学会内科肝病专业委员会讨论认为其主要有湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚5个证型,且对每一证型也都提出了该证的主证、次证以及该证的辩证要求,这样便于临床医生使用,也使研究结果因基于统一标准而便于相互借鉴,交流,乃至重复推广。然而由于慢性乙型肝炎证型复杂,“证”、“症”、“病”间的关系尚未明确,中医症的诊断模糊性太大,主观性较强、描述比较抽象而欠准确,且不说那些无证可辨的患者,仅就临床所见,远非这五个证,何况此证与彼证之间的相互关系如何,证与证之间症状的相互重叠,各证之间的相兼证如何区别等都是值得商榷的,因此缺乏强有力的临床指导价值,这是一个艰苦又漫长的探索过程。
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3 慢性乙型肝炎的中医病名
关于乙型肝炎祖国医学古籍中并无记载,只是散见于“黄疸”“胁痛”“臌胀”“积聚”等篇名之中,对于无黄疸、无胁痛、无肿瘤、无腹水而且又无其他症状的患者来说,如何确定病名是中医临床较为困惑的事,实际上慢性乙型肝炎的患者很少有胁痛症状的,有的医院名曰“肝着”,也有称之为“肝瘟”,至今没有中医权威人士定论,笔者认为“肝着”比“肝瘟”更合适。“瘟”有瘟疫、疫疠之义,虽然表示了它的传染性,但从文字上理解,有乙肝歧视之嫌,而肝着之“着”则表明了乙肝病变留着、附着损害肝脏之病理特性,也概括了乙肝病变的“湿邪留着”病机,同时也容易被患者接受,体现了以人为本,保护患者隐私、维护患者权益、彰显社会文明的人文精神。
4 慢性乙型肝炎的病机
中医学以辨证论治为特色,然而在诊治疾病过程中,对病的研究显得非常不足,很多问题不能用现代循证医学观点来解释,病是指有特定的病因、发病形式、病机、发病规律和转归的一种完整的过程。而证仅仅是疾病发展过程中某一阶段的病理概括。许多临床研究证实,慢性乙型肝炎存在自身特有的中医学病因病机和病情演变规律,比如有人认为湿热之邪是导致本病的基本病因,并存在于各型之中;又有研究表明淤血在慢性乙肝中占78.79%,应是慢性乙肝的基本病理变化。还有人研究比较健脾和胃冲剂与三个分型组对临床症状改善的效果,发现差异不显著,显示脾胃虚弱是慢性乙肝的基本变化。尽管上述研究结果有差异,但湿热(包括湿毒),淤血和体虚(包括脾胃虚弱、肝肾不足)三者共同作用是慢性乙肝致病的最主要的因素已得到大多数学者的认同,只是在程度上有所侧重而已。
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由于目前缺乏系统、动态、大样本、多中心的规范研究,该病的病因病机,病情演变规律的特点尚未明确,从而影响该病的辨证论治。
然而,中医学对病的认识历来都是抽象的,并不把它看成是一件很重要的事,甚至忽视了它的作用,因此“异病同治,同病异治”是中医学的精髓之一,“辩证论证”只是针对当时的“病”,病情好转或发展了,其“病”也将随之变化,现代医学对慢性乙肝的诊断除病名外也还是要分级分期的,笔者认为其实并无多大差别,只不过西医有可以量化的客观指标,而中医缺乏客观,具体的描述而已。
5 慢性乙型肝炎抗病毒的认识
5.1 我国《慢性乙型肝炎防治指南》中明确指出,抗病毒是乙肝治疗的关键,也提出了抗病毒药物的指征,未达到指征的患者则不予抗病毒治疗,这是一个相互矛盾的问题。笔者认为,除了有禁忌症之外,其它病人均需抗病毒治疗,理由有二:①慢性乙型肝炎是迄今为止尚未攻克的疾病,进展、演变的机率较高,为什么不早点抗病毒防治疾病发展演变,而要等到发病以后才抗病毒治疗呢?②在临床实践中,我们发现很多慢乙肝病人肝功能正常,HBV-DNA虽然载量不高,但检查已经发现肝脏有形态学变化,脾大甚至肝纤维化、肝硬化了,此时不抗病毒更待何时?否则无异于舍本求末、抱薪救火?!
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5.2 中药抗病毒的疗效问题,有研究认为不少中药具有抗病毒作用,其中经现代药理研究认为有的具有抗病毒作用,有的具有调节免疫机能。在临床实践中,应用这些中药也取得了一定效果,但由于研究方法等多方面因素至今未得到大多数学者认同,据笔者多年临床观察,HBV-DNA载量>105,中药抗病毒效果有限,但对于<105者,中药确有较显著疗效。况且西药抗病毒治疗至少需要坚持2~3年甚至更长而且不能随意停药,而中药一般3~6月即可使DNA转阴,随时停药也不会导致病情变化,无论从安全性、依从性还是经济学角度,患者都容易接受,由此表明中药在乙肝抗病毒方面有其自身的特点和优势。
5.3 抗病毒药物问世十余年来从干扰素、拉米夫定到阿德福韦酯、替比夫定和恩替卡韦,这些药物的效果虽然得到证实,但也只能抑制病毒,远远达不到彻底杀灭和清除HBV的目的,HBsAg的阴转率还很低。为此给广大临床医生提出了两个严峻的问题:一是病程问题,究竟需要服药多久至今也无定论,难道患者需要终身用药?二是耐药和病毒变异的问题,用药时间愈长,耐药和变异以及其副作用也会随之逐渐呈现。三是经济负担问题,目前已经上市的几种抗病毒药物价格都普遍较高,而不少慢乙肝患者往往还要加用其他药物的辅助支持治疗,我国还是发展中国家,虽然经济总量占全球第二,但人均GDP只有美国和日本的1/13和1/10,面对我国近3000万CHB患者,看病贵在短期内还很难得到解决,是绝大多乙肝患者难以承受之重,有的甚至需要付出全家人的收入来支撑一个人的医药费。任何事情都不能离开国情,难道只求生存时间而放弃其他生活质量吗?这些都是我们医务工作者应该认真思考并研究解决的课题。
, 百拇医药
6 慢性乙型肝炎的抗纤维化问题
《慢性乙型肝炎防治指南》中,对于该病的总体治疗目标是:最大限度的长期抑制或消除HBV,减轻肝细胞炎症及坏死、延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝纤维化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。
慢性乙型肝炎的治疗中,抗病毒是抗纤维化的前提,它能有效地降低纤维化的形成和发展,但不具备抗纤维化作用,《慢性乙型肝炎防治指南》中虽提及几种抗纤维化的西药,但由于副作用大,效果欠佳,实际在临床应用较少,而无论中医还是西医大多都认同某些活血化瘀的中药具有一定的抗纤维化作用,文献报道较多的中成药就有安络化纤丸,复方鳖甲软肝片,和络舒肝片(胶囊)等,古方鳖甲煎丸,大黄蛰虫丸还有各医疗机构自行研制的中药方剂,对于肝纤维化,肝硬化也有较好疗效,这是中医药治疗慢性乙型肝炎的独特优势,应继续发掘整理,值得深入研究,发扬光大,使传统医药造福广大乙肝患者。
作者单位:435500 湖北省黄梅县中医医院, 百拇医药(鄢建君 汤刚义 马克升)