内蒙古突泉地区慢性心力衰竭药物治疗现状和“济困”方案
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【摘要】目的：调查突泉地区慢性心力衰竭(CHF)药物治疗情况，了解基层医院CHF规范化治疗普及程度。方法：根据调查问卷，进行资料分析。结果：症状性CHF患者利尿剂的使用率达50%。β-受体阻滞剂为20%，靶剂量的使用率为0.2%。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)使用率为38%，靶剂量使用率为0.4%。大剂量地高辛(>0.25mg/d)的使用率为20%。讨论：在突泉地区的基层医院中对CHF的治疗存在严重不足，积极推行CHF规范化治疗势在必行，推荐“济困”方案。
【关键词】 突泉地区；心力衰竭；药物治疗
【中图分类号】R268【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)02-0130-01
内蒙古突泉县地处内蒙古高原东部与东北平原西部交界处，蒙汉族杂居，高寒、高原地理环境，高盐、饮酒、高脂饮食等生活习惯，文化经济落后，为贫困县，人群心血管疾病患病率很高，了解该地区居民慢性心力衰竭(CHF)状况并制定治疗对策，为今后制定CHF防治措施提供依据，非常有意义。
1 对象和方法
1.1 调查对象符合以下标准 ①有器质性心脏病基础;②有心功能不全证据，即近一年内左室射血分数(LVEF)<0.45或接受调查时心功能(MYHA)分级Ⅱ-Ⅳ级，③年龄≥18岁。符合以下任一情况者不能作为调查对象：①急性心力衰竭者；②肺原性心脏病；③未经手术治疗的先天性心脏病和风湿性心脏病。
1.2 调查方法 首先制订调查问卷，内容包括：患者年龄，基础心脏病，心衰程度，用药种类及剂量，用药时间。对2005年~2010年突泉县人民医院(二级乙等)住院、门诊及下乡义诊时接诊的突泉县常住居民CHF患者进行调查，填写问卷。共收集有效问卷500份，城镇和农村各占50%。表格回收后编号并录入计算机，对数据进行分析。
2 结果
突泉基层医院在CHF的用药中存在严重不足，与全国基层医院平均水平相比差距很大(见表)：利尿剂的使用率为50%，其中螺内脂为5%；大剂量地高辛(用量>0.25mg/d)的使用率为20%；β-受体阻滞剂的使用率为20%，达到靶剂量的为0.2%；ACEI类的使用率为38%，达靶剂量的为0.4%；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)的使用率为0.4%。曾经于我院住院治疗的患者中，药物使用状况良好，与全国平均水平无统计学差异(P>0.05)：ACEI类的使用率达到了75%，而达靶剂量的为2.2%；β-受体阻滞剂的使用为40.4%，达靶剂量的为1.8%。
3 讨论
慢性心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是各种心脏病的最严重阶段。治疗心衰的关键是阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑。β-受体阻滞剂、ACEI或ARB、醛固酮受体拮抗剂用于治疗CHF，是循证医学证实疗效确切的药物。自2002年和2007年中华医学会发布了CHF规范化治疗指南后，对临床工作起了很好的指导作用。但是，落后地区基层医院的临床医生由于进修学习的机会相对较少，对新的治疗指南不熟悉，不能及时改变旧观念，这也是我国基层医院治疗水平落后的主要原因。
一些临床医生过分注重β-受体阻滞剂的副作用，不敢在心衰的患者中使用。实际上，研究表明β-受体阻滞剂能改善患者的临床症状，并可以降低病死率。其对CHF预后的影响与其剂量有密切的关系，患者最好能接受靶剂量的治疗，只有在病人不能耐受靶剂量的情况下才考虑选择较低剂量。
ACEI类作为慢性心衰治疗的首选药物，在所有慢性收缩性心力衰竭患者中只要无禁忌症都应该使用。在突泉地区，ACEI的使用主要在曾经患高血压病的患者中应用，主要应用目是为了扩张血管和降血压，其改善心肌重构的作用并没有被真正认识到。高度提示ACEI是引起咳嗽的原因。咳嗽不严重可以耐受者，应鼓励继续用ACEI，如持续咳嗽，影响正常生活，可考虑停用，并改用ARB。
利尿剂在慢性心衰的治疗中起着关键的作用，是CHF最基本的治疗，对有液体潴留的证据或曾经有过液体潴留病史的患者均应使用。进一步抑制心力衰竭患者肾素-血管紧张素系统作用的另一项措施就是阻断醛固酮的效应，很多医生对醛固酮受体拮抗剂认识缺如，如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。
地高辛不仅可以增加心肌收缩力，还可以降低被激活的神经激素系统的活性，但是大剂量的治疗浓度有增加死亡的趋势。不良反应主要见于大剂量时，自从改用维持量疗法后，不良反应已大大减少。在基层医院已经鲜有医生应用负荷量的地高辛，但是仍有少部分患者自行增量。
综上所述，突泉地区基层医院在CHF的治疗与《指南》的要求还有很大差距。积极推广和普及《指南》仍是我们面临的重要任务，加强基层医院医师的培训工作，在有条件的医院建立心血管病专科，成立心衰门诊，对心衰患者进行登记，对其进行规范化管理，定期随访，指导用药治疗，以提高CHF的治疗水平，真正改善患者的预后。
推荐“济困”方案。小剂量的地高辛(0.125~0.25mg,1次/d)、依那普利(或者卡托普利)、阿替洛尔(或者美托络尔)、螺内酯片治疗CHF，这几种药品疗效可靠有循证医学证据，而且价格低廉，掌握好适应症和禁忌症，合理联合，适用于贫困地区患者 ......
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