肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎52例临床分析
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【摘要】目的：探讨肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的临床特点。方法：对52例肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎患者的临床资料进行回顾性分析。 结果：52例患者临床表现以顽固性腹水多见为45例(87%)，腹部压痛、反跳痛28例(54%)，而发热仅有12例(23%)；腹水PMN≥0.25×109/L患者39例(75%)，腹水细菌培养阳性者19例(36.6%)；经抗炎治疗病愈出院35例(67.3%)，死亡17例(32.7%)。结论：肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎临床表现多不典型，凡出现顽固性腹水，无诱因出现腹泻、肝性脑病者应警惕合并自发性细菌性腹膜炎。腹水PMN≥0.25×109/L作为诊断标准较为合理。合理抗生素治疗能提高治愈率，但最终预后仍取决于肝病的严重程度。
【关键词】肝硬化；自发性细菌性腹膜炎；临床特点
【中图分类号】R321【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0129-01
自发性细菌性腹膜炎(SBP)是晚期肝硬化患者常见而严重的并发症，也是导致死亡的主要原因。由于SBP起病急缓各异，且受大量腹水稀释、机体反应性差等因素影响，临床表现多样，容易漏诊、误诊、误治。现将我院2008年~2010年收治的52例SBP患者临床资料进行回顾性分析，以进一步提高SBP临床诊疗水平。
1 资料与方法
一、一般资料 自发性细菌性腹膜炎患者52例，男40例，女12例，年龄30-69岁，平均为43岁。乙型肝炎后肝硬化37例，丙型肝炎后肝硬化8例，酒精性肝硬化5例，自身免疫性肝硬化2例。全部病例符合2000年西安会议制定的《病毒性肝炎防治方案》标准[1]。SBP的诊断符合1988年全国腹水学术讨论会上制定的参考标准[2]。
1 结果
1.1 临床表现及实验室检查结果(见表)
1.2 腹水细菌培养结果 52例患者中腹水培养阳性者19例(36.6%)，其中5例为复数菌感染，余均为单一菌株感染，其中大肠埃希菌10例，克雷伯杆菌2例，表皮葡萄球菌2例。
1.3 治疗与预后 应用第三代头孢类或喹诺酮类抗生素静脉注射，严重者采用二联或三联，疗程2周。同时针对肝脏疾病给予保肝、补充白蛋白、利尿等对症治疗。多数患者于4~10天病情开始缓解。52例患者中35例(67.3%)病愈出院。17例(32.7%)死亡。主要死亡原因依次为肝肾综合症8例(15.4%)、肝性脑病5例(9.7%)、上消化道出血3例(5.8%)、感染性休克1例(2%)。
2 讨论
自发性细菌性腹膜炎发生机制与小肠细菌过度生长、肠道粘膜屏障功能受损、细菌易位及机体免疫力下降有关。既往有肝性脑病，新进有上消化道出血，应用血管加压素或奥曲肽是肝硬化患者发生SBP的危险因素[3]。本组52例患者中有45例(87%)腹水蛋白定量<10 g/L，表明低腹水蛋白浓度也是SBP的危险因素。SBP的临床表现多不典型且变化多样，本组病例中，以顽固性腹水致腹胀最为多见，占45例(87%)；腹部有压痛、反跳痛28例(54%)；发热者只有12例(23%)；以腹泻起病达16例(31%)；表现肝性脑病6例(12%)。上述特点表明SBP患者出现发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激症可不典型，但凡肝硬化腹水患者出现顽固性腹水、腹胀、无诱因出现腹泻、肝性脑病时，也应高度警惕合并SBP。
腹水常规及生化检查是诊断SBP的重要依据。由于腹水细胞学检查受腹水量、药物及腹水持续时间等因素的影响，国内外关于腹水细胞学检查在SBP的诊断中尚未统一。如国内部分学者以腹水WBC≥0.5×109/L为诊断标准。2004年美国肝病研究学会(AASLD)肝硬化腹水指南对SBP诊断标准定义为腹水多形核粒细胞(PMN)计数≥0.25×109/L[4]。本组资料显示，在腹水WBC≥0.5×109/L的13例患者中，腹水细菌培养2例阳性。而在腹水PMN≥0.25×109/L的39例患者中，有17例患者腹水细菌培养阳性。故我们认为以腹水PMN≥0.25×109/L作为诊断标准较为合理。但也应该结合患者具体情况具体分析。
尽早使用抗生素是治疗SBP的关键，以革兰阴性菌为主，兼顾革兰阳性菌。本组资料表明，第三代头孢及喹诺酮类有较高的抗菌疗效。临床上多以患者的临床症状、体征及腹水PMN计数、细菌培养作为疗效考核指标。用药至全身或局部感染症状、体征消失、腹水PMN计数<0.25×109/L、腹水培养转阴为治疗获得显效[5]。本组资料显示，52例SBP患者经合理抗炎并配合综合治疗，有39例(67.3%)治疗显效出院。有17例(32.7%)死亡。其中，因SBP导致感染性休克死亡仅1例(2%)，因其他合并症导致死亡16例(30.7%)。由此可见，合理使用抗生素能提高肝硬化合并SBP的治愈率，预后较好。但最终预后则取决于肝病的严重程度。故临床医师应对肝硬化合并SBP进行深入探究、实践和总结，配合综合治疗 ......
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