产科124例妊娠肝内胆汁淤积症的临床分析
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【摘要】目的：探讨妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)对围生儿的影响及降低围生儿病死率的对策。方法：对我院124例ICP孕妇进行临床分析，包括全身出现瘙痒的时间，ICP患者治疗前的ALT、AST水平的分布特点及妊娠结局三个方面。结果：三组ICP患者瘙痒起始时间无显著性差异；ALT、AST水平均有不同程度的升高；ICP患者剖宫产的百分比为35.5%。结论：瘙痒是ICP显著而且首发的症状，血清胆汁酸和肝脏转氨酶升高可用于该病的诊断。加强产前监护，早期诊断，早治疗，对降低围生儿死亡率具有重要意义。
【关键词】妊娠；肝内胆汁淤积症；临床分析
【中图分类号】R535【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)03-0175-01
妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)是妊娠晚期合并症，临床主要症状为皮肤瘙痒和黄疸，并伴有胆酸、肝酶升高等生化指标异常。有80%ICP在妊娠30周开始出现，该病对孕妇预后良好，对胎儿有不良影响，可导致早产、胎儿宫内窘迫、胎死宫内等，使围生儿患病率和死亡率增高[1]。为了寻找降低ICP围产儿死亡率的措施，对124例ICP患者进行临床分析，包括对临床表现，生化指标等的分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料：病例为我院2006年1月至2009年1月符合ICP诊断标准的124例孕妇。
1.2 诊断标准[2]：①妊娠中晚期出现全身皮肤瘙痒，并伴有不同程度的黄疸，排除皮肤疾病；②妊娠终止后症状、体征及生化迅速消退；③肝功能检查有轻、中度异常，如谷丙转氨酶(ALT)， 谷草转氨酶(AST)异常。
1.3生化指标：血清胆汁酸(TBA)，正常值为0-10μmol/L；谷丙转氨酶(ALT)，谷草转氨酶(AST)。
1.4血清胆汁酸的分析方法：采用血清总胆汁酸(TBA)检测试剂盒(上海复旦张江生物医药股份有限公司)的方法，于孕30-40周内取血，取血清测定总胆汁酸值。
1.5孕妇分组：124例ICP孕妇按血清胆汁酸值(11.3-134.4μmol/L)分为3组：A组为11.3-30μmol/L，共37例占29.8%；B组为30.1-60μmol/L，共63例占42.7% ；C组为>60μmol/L，共24例占27.4%。
1.6分娩处理：①阴道分娩：适用于轻度ICP，表现为皮肤轻度瘙痒，发生时间晚；血清胆汁酸10-40μmol/L；转氨酶轻度增高(<250 IU/L)。②剖宫产：适用于重度ICP，表现为皮肤瘙痒开始时间早；血清胆汁酸>40μmol/L；转氨酶升高明显(>250IU/L)。剖宫产时间为孕34-37周，不宜超过孕37周。③保守治疗：未足月孕妇可行保守治疗，包括保肝药物，改善胎盘循环血流增加胎儿供血的扩张血管药，熊去氧胆酸，抗胆淤药S-腺苷甲硫氨酸，地塞米松等[3]。同时应该加强胎儿监护。
2 分析结果
2.1 全身瘙痒起始时间分析：124例ICP孕妇均出现不同程度的全身瘙痒。A组平均(33.12±1.42)孕周，B组平均(31.41±2.33)孕周，C组平均(30.23±3.56)孕周。3组间F检验P>0.05，表明全身皮肤瘙痒起始时间A、B、C3组无显著性差异。
2.2ICP患者治疗前的ALT、AST水平的分布特点：分析结果见表1和表2
从表中可以看出，ICP患者的AST、ALT均有不同程度的升高(>50IU/L)，表明其肝脏转移酶的升高是和ICP的发病有关的。
2.2 妊娠结局：124例ICP孕妇中，早产43例占34.7%，低体重儿25例占20.1%，剖宫产分娩44例占35.5%。11例经药物治疗后，正常分娩，占8.9， 1例患者发生围产儿死亡。
3 讨论
目前，ICP确切的发病原因尚未明确，但从临床观察发现其发病原因与激素、免疫，遗传及环境等因素有关。ICP多发生在妊娠中、晚期，正是雌激素合成高峰时期，即ICP与妊娠时血中雌激素水平或对雌激素过度敏感有关。Romanelli等[4]发现雌激素的作用部位在窦状隙，雌激素引起窦状隙囊泡对牛磺酸的摄取减少，窦状隙区域Na、K-ATP酶活性下降，膜脂质结构改变及流动性下降，妨碍肝细胞对胆盐的摄入、运转和排泄，导致体内胆汁酸升高而产生胆汁淤积，刺激皮肤神经末梢出现瘙痒症状。而ICP患者的胆红素代谢存在障碍，所以黄疸也是较为常见的临床表现。
ICP孕妇预后良好，对胎儿影响较大。可造成胎儿早产，胎死等状况，从而增加了胎儿的病死率。对胎儿产生不良影响因素可能为[5]：高浓度的胆汁酸通过胎盘进入胎儿体内，通过其细胞毒作用破坏线粒体膜，产生氧自由基，出现呼吸链功能障碍和胎儿对氧的利用障碍，ATP 产生下降,胎儿维持生长代谢的能源物质减少，代谢旺盛的重要器官如肝脏及肾上腺等功能减退，甾体激素和皮质醇的生成下降。加上胎盘绒毛间腔缩小,血流量减少及血液流变学异常等,使胎儿的储备力下降,易造成胎儿窘迫、死产、死胎及早产等不良后果 ......
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