探讨糖尿病对心血管病的影响与其他危险因素的控制意义
研究证实严格控制血糖可以降低糖尿病微血管病变的发生率。但一些循证医学研究发现在防治糖尿病心血管并发症上仅有良好的血糖控制是不够的，还要控制其他危险因素，这是因为糖尿病作为代谢综合征的一部分，聚集了众多的心血管疾病危险因素包括高血糖、脂质代谢紊乱、高血压、中心性肥胖、高凝及慢性炎症状态等，这些危险因素促进了动脉粥样硬化的形成。胰岛素抵抗作为代谢综合征存在的土壤，其不仅是动脉粥样硬化发生的始动环节，还加速了动脉粥样硬化的发展。目前口服降糖药的研发，已开始注重其降糖以外的益处，即降低心血管疾病危险因素。
1 抗高血糖药物对心血管的影响
二甲双胍对心血管的保护作用包括降低血非酯化脂肪酸水平；改善血脂，减少脂肪在血管壁沉积；抑制血管平滑肌增殖；抗氧化应激反应；降低血液粘滞度等。其对心血管的有益作用在UKPDS研究中已得到了证实。
研究表明噻唑烷二酮类药物(TZDs)可以有效地降低2型糖尿病患者血中小而致密的低密度脂蛋白胆固醇、C-反应蛋白、基质金属蛋白酶-9、纤溶酶原激活物抑制剂-1水平，升高高密度脂蛋白胆固醇水平，改善血管内皮功能，减少糖尿病患者发生心血管疾病的风险。来自罗格列酮的两项研究分别证实了其可以有效地减少冠状动脉放置支架后再狭窄和颈动脉内膜中层的厚度。在TZDs应用过程中，应注意水钠潴留问题，慎用于纽约心脏病学会心功能分级分类1、2级的患者，禁用于3、4级的患者。
, 百拇医药
2 胰岛素促泌剂对心血管的影响
在人体研究中发现格列苯脲对心脏缺血预适应有抑制作用，而格列美脲无此不良影响。在离体细胞研究中格列吡嗪、格列齐特以及非磺酰脲类促分泌剂—瑞格列奈对β细胞的磺酰脲类受体-l选择性强于格列苯脲。对于一般未发生心脏事件的2型糖尿病患者，根据病情选用磺酰脲类药物治疗是安全的；对于有心血管病病变高危因素的患者或以往已发生过心肌梗死者如用磺酰脲类药物宜选择格列美脲、格列齐特或格列吡嗪而不用格列苯脲；对于发生急性心肌梗死的患者，在急性期尽可能用静脉滴注胰岛素控制高血糖，继之以皮下注射胰岛素，急性期过后，如按糖尿病病情拟用磺酰脲类药物者，选择方法同上。
综上所述，在选择降糖药物的时候，要针对患者发生并发症来选择具有降糖外作用的药物，对于心功能不全、心肌梗死、急性冠脉综合征等有心血管病病变高危因素的患者要慎重选用降糖药。
3 T2DM患者常并存的其他心血管危险因素
, 百拇医药
除高血糖外，T2DM患者通常并存其他心血管危险因素，后者可分为不可控性与可控性两类。不可控性危险因素主要包括增龄、男性性别、早发心血管病家族史以及种族；可控性危险因素包括高血压、血脂异常、吸烟、超重/肥胖、缺乏运动以及精神紧张。此外，动脉粥样硬化性心血管并发症是T2DM致死致残的主要机制，合理应用抗血小板药物对于改善患者心血管预后具有至关重要的作用，因而后者亦被视为预防T2DM患者不良心血管事件的重要措施。肾脏也是T2DM最常累及的靶器官之一。近年研究显示，微量白蛋白尿是早期肾脏损害的可靠标志，并与患者心血管预后密切相关。在T2DM患者中加强微量蛋白尿的筛查并做出及时有效的干预对于降低肾脏并发症以及大血管病变的危险性具有积极意义。
4 降糖治疗目标值与临床意义
迄今关于降糖治疗与T2DM患者大血管获益之间的关系尚有待于更为深入的探讨，但现有研究结论强烈提示T2DM患者的降糖治疗策略和血糖目标值应遵循高度个体化的原则。对于病史较短(特别是新近诊断的T2DM)、一般健康状况良好、无明显靶器官损害、预期寿命较长的较年轻患者，在安全和容易控制血糖的糖尿病人群将HbA1c降低至6.5%以下是合理的，可能有助于降低高血糖所致的微血管与大血管并发症发生率。对于病史较长、一般健康状况较差、已经发生严重大血管并发症、年龄较大、预期寿命较短、有严重低血糖事件史以及独居者，宜采取较为宽松的降糖目标值。此外，对于通过常规治疗不能使血糖达标者，为追求较低的目标值而采取过于激进的降糖治疗措施可能弊大于利。
, http://www.100md.com
4.1 糖尿病高危人群的药物干预：糖尿病高危状态包括空腹血糖受损和/或糖耐量受损。基于现有研究证据，以饮食控制、合理运动与降低体重为核心的生活方式干预应作为此类患者的基本治疗措施。对于不能坚持有效的治疗性生活方式改善、或虽经改善生活方式仍不能满意控制血糖者，可以考虑应用药物干预。与空腹血糖增高相比，负荷后高血糖与不良心血管预后关系更为密切。在我国人群中，餐后高血糖更为常见，因此在临床实践中应加强对餐后高血糖的监测与控制。
4.2新型口服降糖药物：近来以胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂和二肽基肽酶Ⅳ(DPP-Ⅳ)抑制剂为代表的多种新型降糖药物相继应用于我国临床。初步研究显示，这些新药的血糖控制方面具有较好疗效，为T2DM患者的血糖控制提供了更多选择。虽然其对T2DM患者远期预后、特别是心血管事件危险性的影响尚有待于大型随机化临床试验论证，但现有研究资料显示这些新型药物可能具有良好的应用前景。关于各类药物的使用原则与评价参见我国糖尿病防治指南及其他相关指南文件。
, http://www.100md.com
5 血压控制意义
糖尿病与高血压均为心血管系统最重要的危险因素，当二者并存时可对心血管系统产生更大危害，因此在降糖治疗的同时还应积极干预高血压，以最大程度的降低患者发生心血管并发症的危险性。流行病学研究显示，当T2DM患者血压水平高于130/80 mmHg时，其不良心血管事件发生率将显著增高。考虑到我国人群中卒中发生率显著高于欧美国家人群，降低卒中致死致残率应成为我国高血压防治的主要内容，因此严格控制血压水平对于我国的2DM患者可能具有更为重要的意义。基于上述考虑，本共识仍推荐将<130/80 mmHg作为多数T2DM患者的降压治疗目标值。但是对于高龄、一般健康状况较差或已经发生严重缺血性心脏病的患者，过于严格的血压控制可能会对患者产生不利影响，因此可将<140/90 mmHg作为此类患者的血压目标值。
6 讨 论
无论Ⅰ型糖尿病还是Ⅱ型糖尿病都是心血管疾病的重要危险因素。在针对亚洲人群的DECODA研究和我国人群的糖尿病后续研究中发现，血糖升高是心血管事件的独立危险因素。很多研究显示，糖尿病患者通过超声心动图检查可在无任何症状时期即发现心脏功能明显异常。在临床上，评价左室舒张功能的常用方法有多种，但除心肌背向散射积分、核素显像等技术手段外，其他方法均不能准确反映糖尿病患者心脏的几何结构。因此，本研究借鉴早期病变同为舒张功能障碍的高血压心脏病的几何描述方法，对糖尿病患者的心脏几何结构进行评估，以期早期发现糖尿病患者得到心脏病变特点，并给予相应的干预措施。
所以，糖尿病患者年龄、病程的增长，体内氧化应激程度增高，可能出现心脏向心性肥厚程度增高(LVMI、RWT改变)，这种改变可能与一系列心血管并发症的产生相关，HsCRP和TNFα的早期检测可能与这种心脏变化有关，可为老年糖尿病患者的心脏病变治疗提供参考。
作者单位：165000 黑龙江省大兴安岭新林区人民医院, 百拇医药(张宝岩)
1 抗高血糖药物对心血管的影响
二甲双胍对心血管的保护作用包括降低血非酯化脂肪酸水平；改善血脂，减少脂肪在血管壁沉积；抑制血管平滑肌增殖；抗氧化应激反应；降低血液粘滞度等。其对心血管的有益作用在UKPDS研究中已得到了证实。
研究表明噻唑烷二酮类药物(TZDs)可以有效地降低2型糖尿病患者血中小而致密的低密度脂蛋白胆固醇、C-反应蛋白、基质金属蛋白酶-9、纤溶酶原激活物抑制剂-1水平，升高高密度脂蛋白胆固醇水平，改善血管内皮功能，减少糖尿病患者发生心血管疾病的风险。来自罗格列酮的两项研究分别证实了其可以有效地减少冠状动脉放置支架后再狭窄和颈动脉内膜中层的厚度。在TZDs应用过程中，应注意水钠潴留问题，慎用于纽约心脏病学会心功能分级分类1、2级的患者，禁用于3、4级的患者。
, 百拇医药
2 胰岛素促泌剂对心血管的影响
在人体研究中发现格列苯脲对心脏缺血预适应有抑制作用，而格列美脲无此不良影响。在离体细胞研究中格列吡嗪、格列齐特以及非磺酰脲类促分泌剂—瑞格列奈对β细胞的磺酰脲类受体-l选择性强于格列苯脲。对于一般未发生心脏事件的2型糖尿病患者，根据病情选用磺酰脲类药物治疗是安全的；对于有心血管病病变高危因素的患者或以往已发生过心肌梗死者如用磺酰脲类药物宜选择格列美脲、格列齐特或格列吡嗪而不用格列苯脲；对于发生急性心肌梗死的患者，在急性期尽可能用静脉滴注胰岛素控制高血糖，继之以皮下注射胰岛素，急性期过后，如按糖尿病病情拟用磺酰脲类药物者，选择方法同上。
综上所述，在选择降糖药物的时候，要针对患者发生并发症来选择具有降糖外作用的药物，对于心功能不全、心肌梗死、急性冠脉综合征等有心血管病病变高危因素的患者要慎重选用降糖药。
3 T2DM患者常并存的其他心血管危险因素
, 百拇医药
除高血糖外，T2DM患者通常并存其他心血管危险因素，后者可分为不可控性与可控性两类。不可控性危险因素主要包括增龄、男性性别、早发心血管病家族史以及种族；可控性危险因素包括高血压、血脂异常、吸烟、超重/肥胖、缺乏运动以及精神紧张。此外，动脉粥样硬化性心血管并发症是T2DM致死致残的主要机制，合理应用抗血小板药物对于改善患者心血管预后具有至关重要的作用，因而后者亦被视为预防T2DM患者不良心血管事件的重要措施。肾脏也是T2DM最常累及的靶器官之一。近年研究显示，微量白蛋白尿是早期肾脏损害的可靠标志，并与患者心血管预后密切相关。在T2DM患者中加强微量蛋白尿的筛查并做出及时有效的干预对于降低肾脏并发症以及大血管病变的危险性具有积极意义。
4 降糖治疗目标值与临床意义
迄今关于降糖治疗与T2DM患者大血管获益之间的关系尚有待于更为深入的探讨，但现有研究结论强烈提示T2DM患者的降糖治疗策略和血糖目标值应遵循高度个体化的原则。对于病史较短(特别是新近诊断的T2DM)、一般健康状况良好、无明显靶器官损害、预期寿命较长的较年轻患者，在安全和容易控制血糖的糖尿病人群将HbA1c降低至6.5%以下是合理的，可能有助于降低高血糖所致的微血管与大血管并发症发生率。对于病史较长、一般健康状况较差、已经发生严重大血管并发症、年龄较大、预期寿命较短、有严重低血糖事件史以及独居者，宜采取较为宽松的降糖目标值。此外，对于通过常规治疗不能使血糖达标者，为追求较低的目标值而采取过于激进的降糖治疗措施可能弊大于利。
, http://www.100md.com
4.1 糖尿病高危人群的药物干预：糖尿病高危状态包括空腹血糖受损和/或糖耐量受损。基于现有研究证据，以饮食控制、合理运动与降低体重为核心的生活方式干预应作为此类患者的基本治疗措施。对于不能坚持有效的治疗性生活方式改善、或虽经改善生活方式仍不能满意控制血糖者，可以考虑应用药物干预。与空腹血糖增高相比，负荷后高血糖与不良心血管预后关系更为密切。在我国人群中，餐后高血糖更为常见，因此在临床实践中应加强对餐后高血糖的监测与控制。
4.2新型口服降糖药物：近来以胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂和二肽基肽酶Ⅳ(DPP-Ⅳ)抑制剂为代表的多种新型降糖药物相继应用于我国临床。初步研究显示，这些新药的血糖控制方面具有较好疗效，为T2DM患者的血糖控制提供了更多选择。虽然其对T2DM患者远期预后、特别是心血管事件危险性的影响尚有待于大型随机化临床试验论证，但现有研究资料显示这些新型药物可能具有良好的应用前景。关于各类药物的使用原则与评价参见我国糖尿病防治指南及其他相关指南文件。
, http://www.100md.com
5 血压控制意义
糖尿病与高血压均为心血管系统最重要的危险因素，当二者并存时可对心血管系统产生更大危害，因此在降糖治疗的同时还应积极干预高血压，以最大程度的降低患者发生心血管并发症的危险性。流行病学研究显示，当T2DM患者血压水平高于130/80 mmHg时，其不良心血管事件发生率将显著增高。考虑到我国人群中卒中发生率显著高于欧美国家人群，降低卒中致死致残率应成为我国高血压防治的主要内容，因此严格控制血压水平对于我国的2DM患者可能具有更为重要的意义。基于上述考虑，本共识仍推荐将<130/80 mmHg作为多数T2DM患者的降压治疗目标值。但是对于高龄、一般健康状况较差或已经发生严重缺血性心脏病的患者，过于严格的血压控制可能会对患者产生不利影响，因此可将<140/90 mmHg作为此类患者的血压目标值。
6 讨 论
无论Ⅰ型糖尿病还是Ⅱ型糖尿病都是心血管疾病的重要危险因素。在针对亚洲人群的DECODA研究和我国人群的糖尿病后续研究中发现，血糖升高是心血管事件的独立危险因素。很多研究显示，糖尿病患者通过超声心动图检查可在无任何症状时期即发现心脏功能明显异常。在临床上，评价左室舒张功能的常用方法有多种，但除心肌背向散射积分、核素显像等技术手段外，其他方法均不能准确反映糖尿病患者心脏的几何结构。因此，本研究借鉴早期病变同为舒张功能障碍的高血压心脏病的几何描述方法，对糖尿病患者的心脏几何结构进行评估，以期早期发现糖尿病患者得到心脏病变特点，并给予相应的干预措施。
所以，糖尿病患者年龄、病程的增长，体内氧化应激程度增高，可能出现心脏向心性肥厚程度增高(LVMI、RWT改变)，这种改变可能与一系列心血管并发症的产生相关，HsCRP和TNFα的早期检测可能与这种心脏变化有关，可为老年糖尿病患者的心脏病变治疗提供参考。
作者单位：165000 黑龙江省大兴安岭新林区人民医院, 百拇医药(张宝岩)