颅咽管瘤术后水钠紊乱的护理观察
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【摘要】目的:提高对颅咽管瘤全切和部分切除术后水钠紊乱的护理观察水平。方法80例颅咽管瘤患者，男性49例，女性31例。年龄6~73岁，平均38岁。所有病例均在手术显微镜下进行，其中全切46例，部分切除34例。研究术后水钠紊乱的差异。结果 肿瘤全切46例，术后尿崩症46例，高钠或(和)低钠血症42例；肿瘤部分切除34例，术后尿崩症7例，高钠或(和)低钠血症8例。结论 术后发生水钠紊乱的比率与肿瘤切除的多少有关。
【关键词】颅咽管瘤;水钠紊乱;护理
【中图分类号】R362【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)03-0037-02
颅咽管瘤是最常见的先天性颅内肿瘤，占先天性颅内肿瘤60%左右[1]。由于位于脑底深部，周围均为重要的神经及神经内分泌中枢，病变常累计下丘脑，术后易出现水钠代谢紊乱，如不及时纠正，会造成严重的后果。我科自1998年8月~2002年5月对80例颅咽管瘤患者均在显微镜下分别给予全切和部分切除，观察术后水钠紊乱的变化，收到满意的效果。
1临床资料与方法
颅咽管瘤患者80例，其中男性49例，女性31例。年龄6~73岁，平均年龄38岁。出现临床状7d~15a不等。术前测血糖、血钾、尿素氮、肌酐、血压等，排除因糖尿病、肾功能不全、高血压等引起水钠紊乱的因素。全部在全麻下经显微镜手术，全切46例，部分切除34例。
1.1方法:
1.1.1 全面了解病情：病人均在术前一次，术后每日一次或二次进行电解质检测及记录每小时尿量，持续7~10天[2]。术后护士应及时向手术医生询问或查看手术记录，了解手术情况，明确肿瘤切除方法，每小时按GCS方法观察病人 意识、瞳孔及生命体征的变化。
1.1.2 每小时尿量的护理观察：颅咽管瘤全切术后，常产生多尿，一般24h在4000~8000ml左右，多才超过1000ml[3]。因此术后应严密观察并记录每小时时尿量，监测尿比重，并做好精确记录。测尿量时不要以软性容器为准，如尿袋，要使用硬性容器[4]。通过尿量和尿比重的变化可以直接了解尿崩症的发生，同时也是医生确定补液量的有效指标。尿量〈5000ml/d者可不给药，神志清醒者可多饮水，神志恍惚者留置胃管补充水分及营养。若尿量〉200ml/h，尿颜色逐渐变淡，尿比重〈1.010~1.018，常提示多尿或尿崩症的出现，应报告医师及时处理[5]。遵医嘱给予抗利尿激素，并注意观察用药后尿量、尿比重的变化及用药后反应。
1.1.3高钠血症的护理观察：高钠伴高氯是颅咽管瘤术后常见且严重的并发症，当血钠>145~150mmol/L时称高钠血症。常为血液浓缩表现，早期出现口渴感，有尿崩症可出烦渴引饮，晚期出现意识障碍。一般应限制盐、治疗尿崩症、补足液体只常规输5%或10%的葡萄糖液；每日早、晚查两次血电解质，根据检查情况临时调整输注钠盐的用量，在静脉输入无钠液体时，补液不宜太快，否则在短时间内输入过多不含电解质的溶液后，可引起癫痫和脑水肿，造成永久性脑损害[6]。对顽固性高钠、高氯血症，可加用小剂量口服利尿利。
1.1.4低钠血症的护理观察：当血钠<128~130mmol/L时为低钠血症。约50~80%全切后发生术后下丘脑和垂体功能障碍并发症。手术早期为抗利尿激素(ADH)缺乏的尿崩症，患者表现为口渴、多饮、多尿；抗利尿激素不适应分泌综合症(SLADH)，患者除有多饮、多尿外，以低血钠为主，严重时引起脑水肿，患者出现头痛、恶心、呕吐和抽搐，即脑耗起综合症(CWS)。严重时可出现意识障碍。应动态监测血钠变化，及时补钠补氯。不可用高渗盐液快速提高血中钠、氯的水平，以防医源性高钠、高氯血症[7]。进食者易吃偏咸的饮食。盐开水中浓度保持在0.009g/ml左右为易，浓度太高难以咽下，浓度太低起不到补钠的作用[8]。
1.1.5 意识障碍的护理观察：术后出现意识变化与下列因素有关:①下丘脑损伤：由于手术切除肿瘤时造成损伤，病人术后呈昏迷状态，以后意识可逐渐变浅；②颅内血肿：由于手术止血不彻底引起硬膜下血肿或硬膜外血肿，术后病人麻醉清醒后出现意识逐渐加重或麻醉未醒前即发生瞳孔改变；③脑水肿：急性梗阻性脑积水；原发性脑水肿是由于手术创伤造成的，水肿高峰期为术后2~3天，一周左右水肿消失；④水电解质紊乱：是由于手术刺激损伤下丘脑引起。出现意识障碍后多伴有头痛、呕吐、视乳头水肿等颅高压症状。除加强对患者意识、瞳孔的密切观察外，应积极复查头CT，复查电解质寻找原因并尽快处理。
2 结果
术后患者均行头颅CT和MR增强影像检查，证实肿瘤切除程度。(1)全切者46例：尿崩症46例(100%)，38例尿崩症病人术后2周内恢复，8例病人术后3~4周内恢复；高钠或低钠血症42例(91.3%)，38例病人术后1周内恢复，3例10天正常遂出院，3~4天又后发生水钠紊乱，1例病人术后持续昏迷死亡，(2)部分切除者34例：尿崩症7例(20.6%),术后1周内恢复；高钠或低钠血症8例(23.5%)，术后均在1周内恢复。术后水钠紊乱的发生与肿瘤切除程度的关系见表1((-))表4。
结论：颅咽管瘤病人行全切和部分切除术后高钠或(和)低钠血症的发生率不同。
3 讨论
术后出现多尿、高钠、低钠血症，是颅咽管瘤手术最常见的并发症，其主要原因是手术中对下丘脑垂体等重要神经内分泌调节中枢的损伤和骚扰所致。过大的手术操作可加重下丘脑的损伤，特别是下丘脑基部和穹隆内侧区的神经核团，如视上核、室旁核内的损伤可引起尿崩[1]。另外，从本实验肿瘤切除的不同程度与水钠紊乱发生率人差别我们可以看出，肿瘤切除部位越多术后发生水钠紊乱的机率越大。术后早期判定水钠代谢紊乱的发生及其程度，及时处理是防止其导致脑功能损害加重的主要措施[2]。护士要了解有关水、电解质平衡的知识，熟悉补液方法，掌握尿崩症、高低钠血症的临床表现、各种检验数值的意义。通过密切观察及时发现患者水钠紊乱的发生，并及时通知医生纠正水钠平衡和紊乱。使颅咽管患者得到良好的预后。
参考文献
[1] 薛庆澄主编.神经外科学.天津：天津科技出版社，1991.223.(-)298
[2]张小鹏，王伟民，林健.鞍区肿瘤术后水钠代谢紊乱的临床因素及处理.中华神经外科杂志，2001，17(5)：327(-)329 ......
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