浅谈头先露脐带绕颈的分娩结局
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【摘要】目的：探讨胎儿头位脐带绕颈对分娩结局的影响，选择合适的分娩分式。方法：对108例脐带绕颈病例进行回顾性分析.比较其绕颈周数、脐血流S/D值异常对分娩方式及围生儿的影响。结果 脐带绕颈周数越多剖宫产率与胎儿宫内窘迫发生率明显增多，脐血流S/D值异常剖宫产率增高。两者与对照组比较，差异有显著意义(P<0 01)。结论 脐带绕颈不是绝对剖宫产指征，但脐带绕颈可给围生儿带来不良影响，应加强产前诊断及产时监护，一旦出现胎儿宫内窘迫，应及时处理，必要时立即剖宫产结束分娩，脐带绕颈1周者，可鼓励孕妇自然分娩，脐带绕颈2~ 3周以上者，建议孕妇剖宫产分娩。
【关键词】脐带绕颈；剖宫产；胎儿宫内窘迫；新生儿窒息脐血流S/D值
【中图分类号】R365【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)03-0343-02
脐带围绕于胎儿颈部、四肢或躯干者称为脐带缠绕，约90%为脐带绕颈，以绕颈1周者居多，脐带绕颈可致相对性脐带过短，也会发生脐带过短的影响，导致胎儿或新生儿死亡。脐带绕颈是引起胎儿窘迫、新生儿窒息的主要原因之一，而新生儿窒息是新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一，对于脐带绕颈在产程中如何处理及选择何种分娩方式是非常重要的，为探讨脐带绕颈、脐血流S/D值异常对分娩方式及围生儿的影响，本研究采用回顾性分析的方法对108例脐带绕颈者进行分析，并与对照组比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年1月~12月我院分娩总数为1800例，其中脐带绕颈者360例，无妊娠合并症、妊娠并发症及骨盆异常者108例，发生率为20%。脐带绕颈孕妇年龄为18岁~ 42岁，其中初产妇为84例，占78.1%。
1.2 方法采用回顾性分析的方法对108例脐带绕颈的绕颈周数、脐血流S/D值对分娩方式、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的影响进行分析。胎儿宫内窘迫的判断标准：胎心率低于120 bpm或高于160 bpm伴羊水Ⅱ~Ⅲ度污染；胎儿电子监护CST可出现多发晚期减速、重度变异减速；胎心率小于100 bpm，基线变异小于5bpm，伴频繁晚期减速。新生儿窒息的评分标准采用Apgar评分：0~3分为重度窒息；4~7分为轻度窒息。脐动脉S/D值，以正常妊娠脐带血流S/D值为标准，正常胎儿脐动脉值与孕周有关，孕38周~42周时胎儿脐动脉S/D值3.1~3.21为正常，否则为异常[1]。
1.3 统计学方法采用x2 检验。
2 结果
2.1 脐带绕颈中脐血流S/D值异常对分娩结局的影响见表1。
表1 108例S/D值异常者阴道分娩与剖宫产术的比较由表1可见，脐带绕颈中脐血流S/D值异常者，剖宫产率明显高于阴道分娩率，2组比较 (X2=7.74，P<0.01)，差异有显著性。
2.2脐带绕颈周数对围生儿及剖宫产的影响见表2。
3 讨论
3.1脐带绕颈的原因及诊断脐带绕颈的发生率13.7%~20%[2]，本研究结果为20%，与文献报道相同。近年来其发生率呈上升趋势，原因不明。脐带绕颈的发生与脐带过长、胎动频繁、羊水过多、胎儿小活动空间过大、经产妇腹壁松弛、胎头迟迟不衔接有关。若孕期有胎位异常史，妊娠已接近或达到预产期，胎头仍高浮，不能人盆，下推胎头时，有胎心变化。应行B型超声及胎儿电子监护检查，B型超声图像可见脐带缠绕处的皮肤有明显的压迹，脐带缠绕1周者为U形压迫，2周者为w形压迫，3周以上者为锯齿形压迫，彩色超声多普勒可在胎儿颈部发现脐带血流信号[3]。胎儿电子监护显示：脐带受压可出现频繁的变异减速，胎心率下降幅度>70bpm，持续时间长短不一，但迅速恢复。
3.2 脐带绕颈对围生儿的影响脐带是母体及胎儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的重要通道。随着妊娠进展，胎盘逐渐成熟，绒毛血管增多，胎盘血管床阻力下降，血流量增加，脐动脉血流舒张末期的流速也逐渐增加，S/D值则随孕周增加而下降[4]。用彩色多普勒超声测脐血流S/D值动态变化，可早期发现脐血流阻力的异常，脐带绕颈增加脐血流阻力，S/D值则升高。本组脐带绕颈108例中S/D值异常者出现胎儿宫内窘迫几率明显升高，其剖宫产率也明显增加。胎儿电子监护能早期发现胎心率与宫缩或胎动的关系，当CST或OCT出现变异减速，尤其是中、重度变异减速，提示可能存在脐带绕颈受压，为产程中及时处理提供了依据。本研究显示脐带绕颈2周以上者，胎儿宫内窘迫的发生率增加，剖宫产率明显升高。由于产程中严密观察，及时处理异常产程，故降低了新生儿窒息的发生。
3.3脐带绕颈的处理临产前可疑脐带绕颈者，应在分娩过程中加强监护，若能确诊脐带绕颈周数多，缠绕紧者，应尽早行剖宫产术。产程中胎心监护出现异常，经吸氧、改变体位不
能缓解，出现急性胎儿宫内窘迫，应结合宫口扩张情况决定分娩方式。宫口开全，骨盆各径线正常者，胎头双顶径已过坐骨棘平面以下，应尽快经阴道助产，否则应行剖宫产术。胎头娩出时，若脐带绕颈牵拉过紧，应立即用2把血管钳钳夹剪断脐带，以便迅速娩出胎儿。
通过以上分析，我们可以看出 ，脐带绕颈不是绝对剖宫产指征，但脐带绕颈可致相对脐带过短，使胎头浮动不衔接，胎头旋转受限，易发生宫缩乏力，而致产程延长，同时，随着产程的进展，胎先露下降，脐带受牵拉或受压使血流受阻时，缺氧可导致胎心异常胎儿宫内窘迫，甚至胎死宫内，给围生儿带来不良影响，故应加强产前诊断及产时监护。彩色多普勒超声测脐带绕颈及其周数，并测量脐动脉血流S/D值的变化，结合胎心监护，动态观察产程，脐带绕颈1周者，可鼓励孕妇经阴道分娩，一旦出现胎儿宫内窘迫 ......
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