艾滋病与分支杆菌感染(2)
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参见附件。
1.1.5 治疗原则：a、结核的治疗：异烟肼(INH.H)300mg qd ，并应用维生素B6 500mg qd ，加用：乙胺丁醇(EMB.E)15mg/kg qd ，吡嗪酰胺(PZA.Z)15-25mg/kg qd ，利福平(RFP.R)600mg qd 四联疗法持续2个月，然后INH，维生素B6及RFP 4个月或6个月直到细菌培养呈阴性。 b、替代疗法：四联疗法2个月后可使用4个月的INH 900mg Bid及RFP 600mg Bid 。c、耐药菌株的治疗：推荐如下：乙胺丁醇25mg/kg qd 吡嗪酰胺(PZA)25mg/kg qd 奥复星 400mg Bid或环丙沙星750mg Bid 阿米卡星5mg/kg iv qd.
d、抗结核治疗与抗反转录病毒治疗(ART)。
e 、抗逆转录病毒药与抗痨药之间的相互作用：IDV与利福平：利福平使IDV降低89%所以建议不联合使用。 IDV与利福布丁(RFT)：利福布丁使IDV降低32%，IDV使利福布丁增加2倍，所以降低利福布丁剂量到150mg/日(或300mg 2-3次/周)；IDV剂量 ：改为1000mg 3/日。EFV与利福平：利福平使EFZ降低25-33%，因此EFV800mg/d ；EFV与利福布丁：EFZ无变化；利福布丁降低35%，所以增加利福布丁剂量到450-600mg/d(或600mg2-3次/周)；EFZ无变化。ddI与异烟肼：因为容易加重外周神经炎的发生，所以合用时应慎重。ddI与乙胺丁醇，NVP与利福平：利福平使NVP降低37%，如果没有可以替换的药物，可以小心使用。NVP与利福布丁：利福布丁使NVP降低16%，可以使用标准剂量。 HIV/AIDS中结核病的预防 适应症：当艾滋病病人感染结核菌，PPD皮试阳性时(PPD直径大于5mm。关于PPD的临床使用价值，有文献报道当T-CD4<300时，PPD皮试92%为阴性，故其价值很有限，皮试阴性不能排除结核感染)或病人T-CD4<200时，应进行预防性化疗，其方案是：①、异烟肼，每日一次，连续服用12个月。②、异烟肼+利福喷丁、连续服用4-6个月。新生儿一旦感染HIV后，只要婴儿无HIV发病症状，应按计划免疫要求，给予接种卡介苗。如儿童出现艾滋病症状，则不宜接种卡介苗。
1.1.6 临床中结核/HIV常见问题及对策 ：①、严重的贫血(三系减少)；②、抗痨药物的毒副反应；③、抗痨药物及抗病毒药物间毒副作用的叠加；④、结核的免疫重建问题。
HIV/结核合并感染的抗病毒治疗
1.1.7 肺结核耐药菌株的治疗推荐如下：乙胺丁醇(EMB)25mg/kg qd 吡嗪酰胺(PZA)25mg/kg qd 奥复星 400mg Bid或环丙沙星750mg Bid 阿米卡星5mg/kg iv qd. 对于正在进行HAART的病人应该考虑药物的相互作用。
1.2 鸟分支杆菌感染：1、 鸟分支杆菌复合群(MAC)：鸟分支杆菌、胞内分支杆菌等，在自然界广泛存在；鸟分支杆菌占全部艾滋病MAC病的95%以上。感染非结核分枝杆菌的患者往往T-CD4更低，一般在50以下。鸟分枝杆菌复合群(MAC)是晚期AIDS患者常见的机会性致病菌之一，病变不仅可累及肺脏，而且常常遍及全身。在MAC定植或播散性MAC感染病人中，痰或支气管肺泡灌洗液中可分离出MAC，但很少有肺MAC病的报道。 2、传播途径：吸入、吞入、呼吸道或胃肠道接种；人-人传播不太可能；和特定的环境暴露或行为无关。3、主要是肺内感染，由于胃肠道是MAC的入侵门户，所以，常见表现有腹泻、腹痛、消化不良、厌食、体重下降和肝脾肿大，发热和夜间盗汗也可发生，且常见病原体向血液、骨髓、淋巴结、肝和脾等器官播散；胸片表现为局灶性，进一步发展可形成空洞；可出现咳嗽、咳痰、发热、体重减轻，发展缓慢。临床上病人可能肺部表现较轻，但出现血行扩散的表现，侵犯全身多个脏器。可有发热、盗汗、纳差、消疲、肝脾肿大、腹泻、贫血等。很少有患者直接死于鸟分支杆菌感染。4、治疗：克拉霉素 500mg Bid或阿奇霉素1.2g qd ，乙胺丁醇15mg/kg qd， 利福平600mg/d或环丙沙星0.5g Bid； 三联药物治疗，疗程尚不清，许多人主张终身服用。不应使用卡介苗(BCG)预防，否则容易导致全身播散。对于按结核病正规治疗无效，但又无病原学诊断病例可以进行抗鸟分支杆菌感染的实验性治疗：克拉霉素口服，500mg bid，加用环丙沙星0.2g iv q12h，如果症状如发热、咳嗽减轻、胸片提示肺部炎症减轻，可以支持鸟分支杆菌感染的诊断。 5、预防：指征：T-CD4<50 ；方案：克拉霉素500mg bid或阿奇霉素1200mg/周 MAC患者的ART 为了减少IRIS的风险，考虑抗MAC治疗2周后开始ART。6、注意事项：何时开始治疗，与ART的时间关系，观察疗效，排除耐药，药物的相互作用，治疗持续的时间。
1.3 免疫重建炎症综合征(IRIS)：1、多发生于HAART治疗2-3个月内，首次报道HIV患者开始HAART的数周内，出现非典型表现的巨细胞病毒视网膜炎。表现为正在恢复的免疫系统更加有效地对抗在开始治疗时已经存在的潜伏感染。IRIS有3个原则：任何情况均有可能；表现与HAART时代之前完全不同；IRIS并不意味着HAART的失败；患者的预后一般很好。分支杆菌、CMV、进行性多灶性白质脑病(PML)、隐球菌、其他感染：如利什曼原虫病、肺孢子虫病、弓形虫脑病及疱疹感染；其他疾病：包括自身免疫性疾病、狼疮、Sweet综合征、Reiter综合征、吉兰巴雷综合征、卟啉病及结节病。
2 结论
T-CD4<200开始HAART 抗病毒治疗，免疫功能严重低下，当出现身体不适时才希望开始HAART的患者，尤其需要警惕。这些患者常存在潜伏感染，随着免疫重建，潜伏感染迅速地出现症状。免疫状态越差，持续时间越长，IRIS的危险性越高。开始治疗前，常规检查应包括胸部X线、腹部超声及检眼镜检查眼眼底；同时应该认真地进行临床检查。部分作者建议在免疫功能严重低下的患者中，HAART治疗前开始MAC预防，预防不能阻止MAC IRIS。前瞻性的临床研究已经证实无论使用IL-2或GM-CSF都是值得的。特别是分支杆菌病应该给予足量的类固醇激素治疗。应该警惕机会性感染的不典型部位、检查结果和疾病过程。IRIS的预后一般较好，死亡率并不比无IRIS患者高。
参考文献
[1] Christian Hoffmann Jürgen K ......
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