中空加压螺纹钉治疗新鲜股骨颈骨折64例(1)
【摘要】目的：探讨空心加压螺纹钉治疗股骨颈骨折的疗效、手术适应证及最佳手术方式.方法：回顾分析64例经闭合复位、小切口(约4 cm)空心加压螺纹钉内固定治疗的股骨颈骨折患者的临床资料，随访观察术后并发症及髋关节功能恢复情况，按HaII is髋部评分(HHs)[1]进行临床评估.结果：随访1.5-4年(平均2.7年)，所有病例均未出现伤口感染，下肢深静脉血栓，膝关节僵硬及内固定断裂现象，也未发生与手术相关的死亡病例.7例(7/64，10.9%)出现不同程度的股骨头坏死，其中5例关节功能良好，日常生活无明显影响，2例关节疼痛较重，行人工关节置换；2例(2/64，3.1%)术后发生骨折移位、骨折不愈合，已行人工关节置换术.术后无并发症忠者Hartis髋关节功能评分平均91.8分.结论：闭合复位、小切口空心加压螺纹钉内固定是治疗股骨颈骨折的有效手段，具有微创、安全实用、固定牢靠的优点，其适应于年龄<65岁，无严重骨质疏松的所有类型的股骨颈骨折。
【关键词】螺纹钉;新鲜股骨颈骨折
, 百拇医药
【中图分类号】R552 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0139-02
股骨颈骨折为中老年人常见的骨损伤，因其较高的骨折不愈合率及股骨头坏死率一直未能得到满意疗效，故临床上对股骨颈骨折的治疗方法仍存在分歧[2].目前对股骨颈骨折的治疗主要有两种方法：一种是以保存自身股骨头为目的复位内固定术，另一种是关节置换术，二者各有利弊.我们通过回顾分析64例经闭合复位、小切口空心加压螺纹钉内固定治疗的股骨颈骨折的疗效，探讨股骨颈骨折行空心加压螺纹钉内固定治疗的适应证及最佳手术方式。
1.1 临床资料我院2000年1月/2011年4月，共治疗新鲜(伤后1周内)股骨颈骨折64例，男41例，女23例，年龄最小20岁，最大65岁，平均42岁。跌伤45例，车祸伤19例。骨折按部位分型：头下型16例，头颈型30例，基底型18例。Garden分型[3]：II型8例，III型40例，Ⅳ型16例。术前伴发疾病：高血压病15例，冠心病6例，糖尿病4例。
, 百拇医药
1.2.1 术前积极治疗和控制并发症，完善各项术前检查行伤肢皮牵引术，牵引仅要求肢体处于中立位或轻度屈曲外旋位，防止内旋及过度牵引。所有病员采用连续硬膜外麻醉。
1.2.2 手术方法硬膜外麻醉或局麻下，闭合Leadbetter法(屈髋90。后行轴向牵引，髋关节内旋并内收。然后轻轻将肢体置于台上。放松牵引，如肢体无外旋畸形即达到复位)。力求解剖复位。将患肢固定在外展30。内旋15—20°位置，C型臂x线透视下观察骨折剥位情况，若骨折移位，应重新进行调整，直至达到或接近解剖复位.常规消毒、钏巾，于大粗隆下3-4cm处作一长约4cm的小切口，首先打入股骨颈下方的导针(正位透视在股骨颈内侧骨皮质上5 mm，与股骨干成角约150～160。，侧位在股骨颈的中点略偏后)，然后再平行打人股骨颈前上方的导针(正位透视在股骨颈外侧骨皮质下5mm，侧位紧贴股骨颈前方骨皮质.依次测深、钻孔，拧人适当长度的空心螺纹钉，使螺钉尖端位于关节软骨下0.5cm，且螺钉的螺纹部分必须过骨折线，以便起到骨折断端加压作用.常规清沈缝合伤口.术后患肢均不需外固定术后1天病员就可在床上仲屈忠肢及加强股四头肌活动。1周后在床上做抬腿锻炼。2周后离床扶双拐不负重活动。一股术后3月根据骨折生长情况来决定是否负重。
, http://www.100md.com
2 结果
所有病例术后伤口均I期愈合，未发生伤口感染病例，无下肢深静脉血栓形成及肺栓塞，无内固定断裂，亦无死亡发生.随访1.5-4年(平均2.7年).出现并发症9例(9/64，14.06%)，其中7例(7/64，10.9%)出现不同程度的股骨头坏死，7例中5例至今关节功能良好，日常活动无明显影响，2例因关节疼痛严重行人工关节置换术.2例(2/64，3.1%)术后发生骨折移位、骨折不愈合。
3 讨论
股骨颈骨折理想的治疗效果应该是尽早恢复骨折前的关节功能而不遗留与骨折相关的并发症，特别是骨折不愈合和股骨头坏死.自从1931年Smith首次将三翼钉引入到股骨颈骨折的治疗后，内固定治疗股骨颈骨折逐渐取代了以往的保守治疗方式，在降低死亡率，允许患者早期活动及缩短住院时问等方面已显示出其优势[4].随着对髋部生物力学的深入研究及内固定器材的不断发展，特别是空心钉的出现使股骨颈骨折的疗效得到明显改善[5].但是，这并未完全避免股骨头坏死和骨折不愈合的发生，骨折不愈合率10%～33%，股骨头坏死率达24%[6].这使人们对选择内固定治疗股骨颈骨折的疗效产生怀疑，部分学者主张将关节置换作为治疗中老年人股骨颈骨折的首选.不可否认，关节置换技术近些年来有了很大的发展，在治疗中老年人股骨颈骨折方面其近期效果是令人满意的，但是关节置换手术创伤大，术后恢复慢，手术费用高，且随着患者寿命的延长，其远期并发症越来越明显.关节翻修术虽是解决并发症的一个办法，但是翻修术操作复杂，创伤更大，且手术效果远较首次关节置换术差，术后并发症更多，且出现的更早，因此，现阶段将关节置换术作为治疗股骨颈骨折的首选，其合理性有待进一步证实。
, 百拇医药
目前中空加压螺钉内固定在国际上已成为治疗新鲜股骨颈骨折的首选方法。其优点在于骨折端有效的加压作用以及螺钉在股骨颈内三角形分布的结构强度，使得骨折端获得非常大的稳定性，从而大大提高了股骨颈骨折的愈合率。同时由于牢固的固定，病人术后疼痛等症状缓解迅速，很快即可进行功能锻炼及部分负重，大大减少了骨折并发症的发生。
研究表明，股骨颈骨折早期复位可以解除对供应股骨头的血管的压迫，使血管恢复m供，从而改善股股头的血运，降低股骨头缺血坏死的发生率[7].Manninger等报道对移位的股骨颈骨折，在伤后6 h内行复位内固定，可以降低股骨头的坏死率；另外两组研究也显示在骨折后6h内实施手术，其坏死率降至11%[8]。这表明股骨颈骨折应急诊手术复位内固定。但本组病人无一例急诊手术，故没有显示手术时问与股骨头坏死有何关系。髋部生物力学研究表明，股骨颈部受力主要包括剪力、弯应力、压应力，其中剪力和弯应力有促使骨折发生移位的趋势，而压应力可促进骨折断端的紧密接触，有利于维持骨折的稳定性.因此，股骨颈骨折要达到稳定的内固定，就必须设法降低骨折断端的剪力与弯应力，增加断端的压力.我们将两枚空心螺钉与股骨干呈150°~160°(正位)置入，可明显降，低骨折端的剪力和弯应力，增加断端压应力对维持骨折的稳定性非常有利.另外螺钉的安放位置对维持骨折的稳定性至关重要。我们将第1枚螺钉置于股骨颈的中下方(正位在股骨颈内侧皮质上5mm，侧位在股骨颈中点略偏后)该位置恰好是股骨距与股骨颈内侧骨皮质的交界处，骨质密度大，螺钉把持力强，固定牢靠.第二枚螺钉位于股骨颈的前上方，即张力骨小梁经过的部位，为张力侧固定，符合“张力”固定原则，有利于断端的紧密接触，对骨折的愈合提供良好的内环境.必须注意，螺钉的螺纹部分必须完全经过骨折线，否则断端无法加压，达不到稳定内固定的要求.空心加压螺纹钉不仅可使骨折端达到即时的静力性加压固定，同时由于骨折远端可沿光滑尾钉表面滑动，故在下肢负重时又可提供动力性加压作用，始终使骨折断端有压力存在，有利于骨折的愈合.本组病例骨折愈合率高达96.8%，足以说明合理的螺钉空间布局对骨折愈合的重要性.本组病人中，Garden指数[9]正位155°、侧位180°的股骨头缺血坏死率明显低于Garden指数正位<155°、侧位>180°者，可见骨折复位的重要性。在股骨颈骨折的治疗中，应力求解剖复位，如闭合复位失败，应选择切开复位。, 百拇医药(雷绍音,陈永中,蔡俊雄)
【关键词】螺纹钉;新鲜股骨颈骨折
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【中图分类号】R552 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0139-02
股骨颈骨折为中老年人常见的骨损伤，因其较高的骨折不愈合率及股骨头坏死率一直未能得到满意疗效，故临床上对股骨颈骨折的治疗方法仍存在分歧[2].目前对股骨颈骨折的治疗主要有两种方法：一种是以保存自身股骨头为目的复位内固定术，另一种是关节置换术，二者各有利弊.我们通过回顾分析64例经闭合复位、小切口空心加压螺纹钉内固定治疗的股骨颈骨折的疗效，探讨股骨颈骨折行空心加压螺纹钉内固定治疗的适应证及最佳手术方式。
1.1 临床资料我院2000年1月/2011年4月，共治疗新鲜(伤后1周内)股骨颈骨折64例，男41例，女23例，年龄最小20岁，最大65岁，平均42岁。跌伤45例，车祸伤19例。骨折按部位分型：头下型16例，头颈型30例，基底型18例。Garden分型[3]：II型8例，III型40例，Ⅳ型16例。术前伴发疾病：高血压病15例，冠心病6例，糖尿病4例。
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1.2.1 术前积极治疗和控制并发症，完善各项术前检查行伤肢皮牵引术，牵引仅要求肢体处于中立位或轻度屈曲外旋位，防止内旋及过度牵引。所有病员采用连续硬膜外麻醉。
1.2.2 手术方法硬膜外麻醉或局麻下，闭合Leadbetter法(屈髋90。后行轴向牵引，髋关节内旋并内收。然后轻轻将肢体置于台上。放松牵引，如肢体无外旋畸形即达到复位)。力求解剖复位。将患肢固定在外展30。内旋15—20°位置，C型臂x线透视下观察骨折剥位情况，若骨折移位，应重新进行调整，直至达到或接近解剖复位.常规消毒、钏巾，于大粗隆下3-4cm处作一长约4cm的小切口，首先打入股骨颈下方的导针(正位透视在股骨颈内侧骨皮质上5 mm，与股骨干成角约150～160。，侧位在股骨颈的中点略偏后)，然后再平行打人股骨颈前上方的导针(正位透视在股骨颈外侧骨皮质下5mm，侧位紧贴股骨颈前方骨皮质.依次测深、钻孔，拧人适当长度的空心螺纹钉，使螺钉尖端位于关节软骨下0.5cm，且螺钉的螺纹部分必须过骨折线，以便起到骨折断端加压作用.常规清沈缝合伤口.术后患肢均不需外固定术后1天病员就可在床上仲屈忠肢及加强股四头肌活动。1周后在床上做抬腿锻炼。2周后离床扶双拐不负重活动。一股术后3月根据骨折生长情况来决定是否负重。
, http://www.100md.com
2 结果
所有病例术后伤口均I期愈合，未发生伤口感染病例，无下肢深静脉血栓形成及肺栓塞，无内固定断裂，亦无死亡发生.随访1.5-4年(平均2.7年).出现并发症9例(9/64，14.06%)，其中7例(7/64，10.9%)出现不同程度的股骨头坏死，7例中5例至今关节功能良好，日常活动无明显影响，2例因关节疼痛严重行人工关节置换术.2例(2/64，3.1%)术后发生骨折移位、骨折不愈合。
3 讨论
股骨颈骨折理想的治疗效果应该是尽早恢复骨折前的关节功能而不遗留与骨折相关的并发症，特别是骨折不愈合和股骨头坏死.自从1931年Smith首次将三翼钉引入到股骨颈骨折的治疗后，内固定治疗股骨颈骨折逐渐取代了以往的保守治疗方式，在降低死亡率，允许患者早期活动及缩短住院时问等方面已显示出其优势[4].随着对髋部生物力学的深入研究及内固定器材的不断发展，特别是空心钉的出现使股骨颈骨折的疗效得到明显改善[5].但是，这并未完全避免股骨头坏死和骨折不愈合的发生，骨折不愈合率10%～33%，股骨头坏死率达24%[6].这使人们对选择内固定治疗股骨颈骨折的疗效产生怀疑，部分学者主张将关节置换作为治疗中老年人股骨颈骨折的首选.不可否认，关节置换技术近些年来有了很大的发展，在治疗中老年人股骨颈骨折方面其近期效果是令人满意的，但是关节置换手术创伤大，术后恢复慢，手术费用高，且随着患者寿命的延长，其远期并发症越来越明显.关节翻修术虽是解决并发症的一个办法，但是翻修术操作复杂，创伤更大，且手术效果远较首次关节置换术差，术后并发症更多，且出现的更早，因此，现阶段将关节置换术作为治疗股骨颈骨折的首选，其合理性有待进一步证实。
, 百拇医药
目前中空加压螺钉内固定在国际上已成为治疗新鲜股骨颈骨折的首选方法。其优点在于骨折端有效的加压作用以及螺钉在股骨颈内三角形分布的结构强度，使得骨折端获得非常大的稳定性，从而大大提高了股骨颈骨折的愈合率。同时由于牢固的固定，病人术后疼痛等症状缓解迅速，很快即可进行功能锻炼及部分负重，大大减少了骨折并发症的发生。
研究表明，股骨颈骨折早期复位可以解除对供应股骨头的血管的压迫，使血管恢复m供，从而改善股股头的血运，降低股骨头缺血坏死的发生率[7].Manninger等报道对移位的股骨颈骨折，在伤后6 h内行复位内固定，可以降低股骨头的坏死率；另外两组研究也显示在骨折后6h内实施手术，其坏死率降至11%[8]。这表明股骨颈骨折应急诊手术复位内固定。但本组病人无一例急诊手术，故没有显示手术时问与股骨头坏死有何关系。髋部生物力学研究表明，股骨颈部受力主要包括剪力、弯应力、压应力，其中剪力和弯应力有促使骨折发生移位的趋势，而压应力可促进骨折断端的紧密接触，有利于维持骨折的稳定性.因此，股骨颈骨折要达到稳定的内固定，就必须设法降低骨折断端的剪力与弯应力，增加断端的压力.我们将两枚空心螺钉与股骨干呈150°~160°(正位)置入，可明显降，低骨折端的剪力和弯应力，增加断端压应力对维持骨折的稳定性非常有利.另外螺钉的安放位置对维持骨折的稳定性至关重要。我们将第1枚螺钉置于股骨颈的中下方(正位在股骨颈内侧皮质上5mm，侧位在股骨颈中点略偏后)该位置恰好是股骨距与股骨颈内侧骨皮质的交界处，骨质密度大，螺钉把持力强，固定牢靠.第二枚螺钉位于股骨颈的前上方，即张力骨小梁经过的部位，为张力侧固定，符合“张力”固定原则，有利于断端的紧密接触，对骨折的愈合提供良好的内环境.必须注意，螺钉的螺纹部分必须完全经过骨折线，否则断端无法加压，达不到稳定内固定的要求.空心加压螺纹钉不仅可使骨折端达到即时的静力性加压固定，同时由于骨折远端可沿光滑尾钉表面滑动，故在下肢负重时又可提供动力性加压作用，始终使骨折断端有压力存在，有利于骨折的愈合.本组病例骨折愈合率高达96.8%，足以说明合理的螺钉空间布局对骨折愈合的重要性.本组病人中，Garden指数[9]正位155°、侧位180°的股骨头缺血坏死率明显低于Garden指数正位<155°、侧位>180°者，可见骨折复位的重要性。在股骨颈骨折的治疗中，应力求解剖复位，如闭合复位失败，应选择切开复位。, 百拇医药(雷绍音,陈永中,蔡俊雄)