论脑出血微创清除术后并发症的预见性护理
【摘要】采用微创清除术治疗重症高血压脑出血病人280例，对其进行预见性护理。280例病人中痊愈25例，好转214例，死亡41例。在神经内科重症监护病房内对微创手术病人进行护理，能减少并发症，降低死亡率，促进康复，改进生活质量。
【关键词】脑出血护理；微创清除术；并发症
【中图分类号】R385 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0035-02
高血压脑出血是脑血管疾病的急症，死亡率高、致残率高，发病率有不断上升的趋势。颅内血肿微创清除术是一种应用正压连续冲洗液化的方法，对颅内血肿进行液化，快速清除血肿，缓解颅内压力，治疗效果肯定。我院神经内科重症监护病房(NICU)2007年6月一2010年12月对280例高血压脑出血病人进行了颅内血肿微创清除术，并对所有病人实施了预见性护理，取得了满意的效果。现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料本组高血压脑出血病人行微创清除术280例，男176例，女104例；年龄38岁～76岁(56.2岁±5.7岁)；基底核区出血206例，脑叶出血29例，脑室出血34例，小脑出血11例；出血量10 mL～29mL 40例，30 mL～49 mL 144例，50 mL～69 mL 68例，70 mL～100 mL 18例，>100 mL 10例；头痛266例，呕吐192例，体温≥38℃146例，呼吸不规则122例，发生脑疝84例；入院时格拉斯哥昏迷量表评分8分及以下160例，8分～13分78例，14分～15分42例。280例高血压脑出血微创手术的病人均在7 d内拔除引流管，血肿清除率50%～95%，死亡41例。住院期间肺部感染14.28%，泌尿系感染3.17%，无压疮发生。
1.2 手术方法均采用北京万福特公司生产的YL一1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，依据CT片简易三维立体定位，在低速电钻驱动下直接钻透颅骨送入血肿中心，抽出血肿的液体部分，插入针行血肿粉碎针粉碎血肿后注入尿激酶2×104U、生理盐水2 mL，闭管4 h开放引流，每日1次～3次冲洗，至复查CT证实血肿基本消除后拔针。
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2 并发症预见性护理
微创术虽具有安全、可靠、组织损伤小的优点，但由于反复对颅内血肿进行冲洗、液化、引流等操作，引流管保留时间较长，故具有潜在并发症发生的可能，故对潜在的并发症要严密监测，及时进行护理。
2.1 微创术后的监护:
2.1.1 正确把握引流管最高点的位置:①血肿与侧脑室相对独立存在，脑室内无积血，进行低位引流，即将引流管自然置于床头，低于血肿水平进行引流。②血肿与侧脑室相对独立存在，脑室内有积血，或侧脑室被血肿压迫闭合而未能显示，进行高位引流，即将引流管最高点置于穿刺点上方10 cm～15 cm处，切勿高低颠倒。
2.1.2 严格无菌技术，防止颅内感染及穿刺点皮肤感染①NICU每日臭氧空气消毒2次，严格限制探视时间，探视人员穿隔离衣、戴口罩。②每日伤口敷料换药1次，如有浸湿及时更换，引流管、引流袋每日更换。③保持引流管通畅，防止引流管受压、成角、折叠，观察引流液的量、性质，若血凝块堵塞引流不畅时应及时冲洗，冲洗时应严格无菌操作，预防逆行感染。冲洗方法：用生理盐水500 mL加肝素1支反复冲洗血肿腔，待引出液澄清后注入尿激酶2×104U加生理盐水2 mL，夹闭引流管4 h开放引流。因尿激酶能使血块中纤维蛋白溶解，从而溶解血肿，达到解除或缓解高颅压的目的。
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2.1.3 搬动病人头部时，为防止引流管脱落和逆行感染，先固定好穿刺针，暂时夹闭引流管。烦躁不安病人给予上肢约束，防止引流管拔除，必要时给予镇静。
2.2 脑功能监护 :
2.2.1 评定意识障碍的程度 意识障碍是脑功能的一个突出表现，意识障碍程度的评定对指导抢救判断预后有重要意义。
2.2.2 监护颅内压脑出血病人颅内压增高，严重时并发脑疝并死亡，通过病人意识、瞳孔、头痛、呕吐程度及颅内压监测，遵医嘱及时准确地使用脱水、降颅内压药物并观察疗效。
2.2.3 脑保护体温≥38℃者，头部使用冰帽，通过局部亚低温治疗以降低脑代谢，保护脑组织，同时保持呼吸道通畅，持续氧气吸入，改善缺氧状况。
2.3 心脏功能的监测与护理持续床旁心电监护，严密观察心率、心律、心电图及血压变化，定时监测心肌酶，预防脑一心综合征的发生。有计划安排每日输液量，控制输液速度，心电图示心肌供血不足时，使用甘露醇时注意控制量与滴速，同时消除一切增加心脏负担的因素，避免兴奋、激动、用力排便等。
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2.4 气道和呼吸功能的监测与护理 常规进行呼吸功能监测，密切观察呼吸的频率、节律及深浅度，定期查血气分析。给予病人勤翻身、叩背，保持呼吸道通畅，鼓励意识清醒病人主动咳嗽，对于昏迷和吞咽困难、鼻饲者防止吸人性肺炎的发生。痰多、咳嗽无力、呼吸不畅者尽早行气管插管或气管切开，及时清除分泌物，保持呼吸道通畅，保证有效给氧。一旦出现呼吸衰竭先兆症状时，及时给予呼吸机辅助通气，防止低氧血症对脑及其他脏器的进一步损害。
2.5 应激性胃溃疡的监测和护理 密切观察病人呕吐物及大便的性质、量、色，留置胃管者鼻饲前抽取胃液，警惕应激性溃疡的发生。避免辛辣及生硬食物，清醒病人及早进食，意识障碍或消化道出血病人24 h～48 h后留置胃管，通过鼻饲给病人饮食，确保营养的供应，鼻饲时应避免反流和窒息。
2.6 肾功能的监测与护理定期监测血生化，并注意观察尿量、色、密度、酸碱度的变化，警惕非少尿性肾衰竭，预测脑-肾综合征发生。避免使用对肾脏有损害的药物，使用甘露醇记录尿量，以小剂量分次输注，或加用呋塞米交替使用，减少甘露醇的用量，对于有急性肾功能损害的恢复期病人，可改用甘油果糖脱水治疗。
2.7 机体内环境及血糖的监护 严密监测血钾、氯、钠、钙、血糖及动脉血气，记录24 h出入量，根据结果调整治疗方案，并同时采用胃肠外和胃肠内联合营养。
3 体会
高血压脑出血是一种病死率及致残率极高的疾病，微创血肿清除术简单安全、疗效确切，但术后并发症仍较多，如不及时发现、处理，可危及病人生命。因此，加强术后病人的病情观察，预见潜在并发症是提高微创术成功率的保证，也是提高病人生存质量的有效指标。
作者单位：265700 山东省龙口市中医院, http://www.100md.com(戴云萍)
【关键词】脑出血护理；微创清除术；并发症
【中图分类号】R385 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0035-02
高血压脑出血是脑血管疾病的急症，死亡率高、致残率高，发病率有不断上升的趋势。颅内血肿微创清除术是一种应用正压连续冲洗液化的方法，对颅内血肿进行液化，快速清除血肿，缓解颅内压力，治疗效果肯定。我院神经内科重症监护病房(NICU)2007年6月一2010年12月对280例高血压脑出血病人进行了颅内血肿微创清除术，并对所有病人实施了预见性护理，取得了满意的效果。现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料本组高血压脑出血病人行微创清除术280例，男176例，女104例；年龄38岁～76岁(56.2岁±5.7岁)；基底核区出血206例，脑叶出血29例，脑室出血34例，小脑出血11例；出血量10 mL～29mL 40例，30 mL～49 mL 144例，50 mL～69 mL 68例，70 mL～100 mL 18例，>100 mL 10例；头痛266例，呕吐192例，体温≥38℃146例，呼吸不规则122例，发生脑疝84例；入院时格拉斯哥昏迷量表评分8分及以下160例，8分～13分78例，14分～15分42例。280例高血压脑出血微创手术的病人均在7 d内拔除引流管，血肿清除率50%～95%，死亡41例。住院期间肺部感染14.28%，泌尿系感染3.17%，无压疮发生。
1.2 手术方法均采用北京万福特公司生产的YL一1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，依据CT片简易三维立体定位，在低速电钻驱动下直接钻透颅骨送入血肿中心，抽出血肿的液体部分，插入针行血肿粉碎针粉碎血肿后注入尿激酶2×104U、生理盐水2 mL，闭管4 h开放引流，每日1次～3次冲洗，至复查CT证实血肿基本消除后拔针。
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2 并发症预见性护理
微创术虽具有安全、可靠、组织损伤小的优点，但由于反复对颅内血肿进行冲洗、液化、引流等操作，引流管保留时间较长，故具有潜在并发症发生的可能，故对潜在的并发症要严密监测，及时进行护理。
2.1 微创术后的监护:
2.1.1 正确把握引流管最高点的位置:①血肿与侧脑室相对独立存在，脑室内无积血，进行低位引流，即将引流管自然置于床头，低于血肿水平进行引流。②血肿与侧脑室相对独立存在，脑室内有积血，或侧脑室被血肿压迫闭合而未能显示，进行高位引流，即将引流管最高点置于穿刺点上方10 cm～15 cm处，切勿高低颠倒。
2.1.2 严格无菌技术，防止颅内感染及穿刺点皮肤感染①NICU每日臭氧空气消毒2次，严格限制探视时间，探视人员穿隔离衣、戴口罩。②每日伤口敷料换药1次，如有浸湿及时更换，引流管、引流袋每日更换。③保持引流管通畅，防止引流管受压、成角、折叠，观察引流液的量、性质，若血凝块堵塞引流不畅时应及时冲洗，冲洗时应严格无菌操作，预防逆行感染。冲洗方法：用生理盐水500 mL加肝素1支反复冲洗血肿腔，待引出液澄清后注入尿激酶2×104U加生理盐水2 mL，夹闭引流管4 h开放引流。因尿激酶能使血块中纤维蛋白溶解，从而溶解血肿，达到解除或缓解高颅压的目的。
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2.1.3 搬动病人头部时，为防止引流管脱落和逆行感染，先固定好穿刺针，暂时夹闭引流管。烦躁不安病人给予上肢约束，防止引流管拔除，必要时给予镇静。
2.2 脑功能监护 :
2.2.1 评定意识障碍的程度 意识障碍是脑功能的一个突出表现，意识障碍程度的评定对指导抢救判断预后有重要意义。
2.2.2 监护颅内压脑出血病人颅内压增高，严重时并发脑疝并死亡，通过病人意识、瞳孔、头痛、呕吐程度及颅内压监测，遵医嘱及时准确地使用脱水、降颅内压药物并观察疗效。
2.2.3 脑保护体温≥38℃者，头部使用冰帽，通过局部亚低温治疗以降低脑代谢，保护脑组织，同时保持呼吸道通畅，持续氧气吸入，改善缺氧状况。
2.3 心脏功能的监测与护理持续床旁心电监护，严密观察心率、心律、心电图及血压变化，定时监测心肌酶，预防脑一心综合征的发生。有计划安排每日输液量，控制输液速度，心电图示心肌供血不足时，使用甘露醇时注意控制量与滴速，同时消除一切增加心脏负担的因素，避免兴奋、激动、用力排便等。
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2.4 气道和呼吸功能的监测与护理 常规进行呼吸功能监测，密切观察呼吸的频率、节律及深浅度，定期查血气分析。给予病人勤翻身、叩背，保持呼吸道通畅，鼓励意识清醒病人主动咳嗽，对于昏迷和吞咽困难、鼻饲者防止吸人性肺炎的发生。痰多、咳嗽无力、呼吸不畅者尽早行气管插管或气管切开，及时清除分泌物，保持呼吸道通畅，保证有效给氧。一旦出现呼吸衰竭先兆症状时，及时给予呼吸机辅助通气，防止低氧血症对脑及其他脏器的进一步损害。
2.5 应激性胃溃疡的监测和护理 密切观察病人呕吐物及大便的性质、量、色，留置胃管者鼻饲前抽取胃液，警惕应激性溃疡的发生。避免辛辣及生硬食物，清醒病人及早进食，意识障碍或消化道出血病人24 h～48 h后留置胃管，通过鼻饲给病人饮食，确保营养的供应，鼻饲时应避免反流和窒息。
2.6 肾功能的监测与护理定期监测血生化，并注意观察尿量、色、密度、酸碱度的变化，警惕非少尿性肾衰竭，预测脑-肾综合征发生。避免使用对肾脏有损害的药物，使用甘露醇记录尿量，以小剂量分次输注，或加用呋塞米交替使用，减少甘露醇的用量，对于有急性肾功能损害的恢复期病人，可改用甘油果糖脱水治疗。
2.7 机体内环境及血糖的监护 严密监测血钾、氯、钠、钙、血糖及动脉血气，记录24 h出入量，根据结果调整治疗方案，并同时采用胃肠外和胃肠内联合营养。
3 体会
高血压脑出血是一种病死率及致残率极高的疾病，微创血肿清除术简单安全、疗效确切，但术后并发症仍较多，如不及时发现、处理，可危及病人生命。因此，加强术后病人的病情观察，预见潜在并发症是提高微创术成功率的保证，也是提高病人生存质量的有效指标。
作者单位：265700 山东省龙口市中医院, http://www.100md.com(戴云萍)