外科术后早期炎性肠梗阻55例临床分析
【摘要】目的:探讨术后早期炎性肠梗阻的临床特点及诊断治疗方法。方法:对2001年1月至2008年6月在我院住院的55例术后早期炎性肠梗阻病人的临床资料进行回顾性分析。结果56 例患者中除2例出现绞窄性肠梗阻经手术治愈外，余55例均经保守治疗治愈，平均住院时间13.2 天。结论术后早期炎性肠梗阻大部分经保守治疗有效，并发症少，治疗应首选。
【关键词】术后早期炎性肠梗阻；临床特点；诊断；治疗
【中图分类号】R874 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)06-0240-01
术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction,EPISBO)是指腹部手术后1个月内，由于创伤或腹腔内炎症等原因所导致的肠壁水肿、渗出，从而形成的一种机械性与动力性因素同时存在的急性肠道梗阻，其发生率为0.69-14﹪。是腹部外科手术后常见的并发症之一[1]。多发生于腹腔污染重、创伤大的手术，既有肠梗阻的共性，又有其特殊性，若认识不足或处理不当会引起严重并发症，甚至死亡。现将我院自2001年1月至2008年6月在我院收治的55例EPISBO病人的临床资料总结分析如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料2001年1月至2008年6月在我院诊治的56例EPISBO患者，其中男35例，女20例，年龄20-79岁，平均年龄42.5岁。55例患者均有手术史，其中阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎行阑尾切除术后25例，肠部分切除术后12例，胃十二指肠溃疡穿孔修补术后16例，粘连性肠梗阻粘连松解术后2例。患者一般在术后3-5天已出现排气，个别出现排便，但进食后出现腹胀、轻微腹痛、呕吐、停止肛门排气排便等肠梗阻症状，发生时间为术后5-16天，平均7.6天。其中54例经保守治疗痊愈，2例在保守治疗过程中出现绞窄性肠梗阻即行手术治疗。
1.2 临床特点 ① 均有腹腔脏器损伤污染和(或)感染情况；②均发生在腹部术后早期，一般为2-4周；③典型特征是术后常有少量排气排便，但进食后即出现肠梗阻症状，且逐渐加重，多发生于术后4-8天；④腹部呈对称性膨隆，未见肠型及蠕动波，肠鸣音大多减弱或消失；⑤以腹胀为主，腹痛相对较轻；⑥有典型肠梗阻表现，但无发热，较少发生肠绞窄；⑦多数患者保守治疗有效。
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1.3 治疗方法 所有患者早期均积极采取保守治疗，主要方法包括：①禁饮禁食，持续胃肠减压；②完全胃肠外营养支持(TPN)，预防低蛋白血症，维持水电酸碱平衡；③应用肾上腺皮质激素减轻肠道炎症和水肿；④早期使用生长抑素减少消化液分泌和肠内炎性渗出；⑤使用广谱抗生素联合应用抗厌氧菌药物预防感染；⑥胃管内注药和灌肠促进胃肠蠕动；⑦中医中药治疗。若保守治疗期间一旦出现肠绞窄和腹膜炎等病情变化迹象的手术指征或保守治疗40天无效者应及时果断中转手术，以免肠管绞窄坏死。
1.4 疗效判断标准 胃管引流量明显减少、变清、不含胆汁，腹胀腹痛症状消失，肛门排气排便，肠鸣音恢复正常，腹部柔韧变软，拔除胃管后无肠梗阻症状出现。
2 结果
56例患者中53例经保守治疗痊愈，2例行手术治疗，其中治愈时间在第1周内18例，第2周内29例，第3周内6例，第4周内2例，平均住院时间12.5天。2例在保守治疗过程中出现绞窄性肠梗阻即行手术探查，术中1例见粘连带压迫，行粘连带分解复位修补术，1例出现部分肠管坏死，行小范围梗阻坏死肠管切除术。
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3 讨论EPISBO是早期肠梗阻的一个类型，是由腹腔炎症、手术创伤所引起的机械性与动力性并存的炎症性肠梗阻，绝少发生绞窄性肠梗阻，一般发生在腹部手术后1个月内[2]。目前认为EPISBO的常见病因是由于腹部手术创伤或腹腔污染、感染引起肠壁炎症反应，导致肠蠕动减弱、肠壁水肿和粘连造成肠梗阻，此外，短期内多次手术、手术操作粗暴，腹腔内积血积液、大块组织结扎等的机化和异物残留等也是造成腹腔炎症粘连的常见原因[3]。其病理基础是由腹腔内小肠、结肠间浸润的白细胞介导的无菌性炎症反应引起的。手术创伤以及腹腔内积血、积液或其他能够导致腹腔内无菌性炎症物质的残留引起肠壁充血水肿，巨噬细胞和中性粒细胞浸润聚集并释放各种炎性介质，导致纤维蛋白渗出增加，造成肠动力障碍、肠管间炎症粘连[4]。近年来有多项研究证实本病是由浸润于小肠或结肠间的白细胞所介导的一种炎症反应[5]，腹部的手术操作会造成肠壁通透性的增加，肠道细菌异位，继而诱导白细胞聚集，引发炎症反应，促成术后炎症性肠梗阻[6]。EPISBO据临床特点，结合腹部平片及CT，在排除机械性因素,如肠麻痹以及内疝、肠扭转、肠套叠、吻合口狭窄等造成的肠梗阻和腹腔内感染，电解质紊乱等原因造成的麻痹性肠梗阻外，一般诊断并不困难。目前对EPISBO的治疗倾向于保守治疗为主，国外picklemanye也提出手术后早期小肠梗阻多数由于粘连和炎症引起，宜先行非手术治疗[7]。保守治疗方法主要是禁饮禁食、胃肠减压、TPN及纠正水电酸碱平衡紊乱，同时应用生长抑素辅助，必要时使用糖皮质激素和抗感染治疗。在保守治疗过程中要重视营养支持和生长抑素的联合应用为主的治疗，TPN作为一种重要的支持手段，在EPISBO的前期治疗中显得尤为重要，在提供患者热量及氮量的同时，也可部分地抑制消化液的分泌；生长抑素具有抑制胃肠道激素的释放及消化液分泌的作用[8]。二者在治疗上可起到协同作用，减轻肠腔内消化液大量积聚、肠管压力增高导致的肠管扩张和缺血性改变，可使绝大多数患者的病情得到有效缓解，同时能有效地减少不必要的中转手术及手术后可能发生的并发症。此外，在规范化保守治疗的过程中，要注意密切观察病情变化，若长时间不能缓解或反复发作者可考虑手术治疗，对已经发生绞窄性肠梗阻者要积极行手术治疗。总之，EPISBO治疗成功的关键是正确认识炎性肠梗阻的病理改变和正确及时的诊断，并注意与粘连性肠梗阻相鉴别。
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参考文献
[1] 尹路 ,黎介寿, 李宁,等.腹部手术后早期炎性肠梗阻的处理[J].中国胃肠外科杂志.1998；1(1)：33-36
[2] 杨建光， 赵宇 ，于作夫，等. 老年人腹部手术后早期炎性肠梗阻35例[J]. 世界华人消化杂志.2006；14(16)：1638-1640
[3] 司徒小新, 徐林梧 ,李连涛. 术后早期炎性肠梗阻13例诊治体会[J]. 医学信息：手术学分册.2008;21(12):1071-1072
[4] 龚伟, 徐美东,姚礼庆. 腹部术后早期炎性肠梗阻的处理[J]. 中国临床医学.2008;15(6):824-825
[5] 蓝祥海， 徐亮 ，万礼仪，等。 48例术后早期炎性肠梗阻的分析[J].中国临床医学. 2005;12(2):248-249
作者单位：623000 四川省阿坝州汶川县人民医院, http://www.100md.com(黄万成)
【关键词】术后早期炎性肠梗阻；临床特点；诊断；治疗
【中图分类号】R874 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)06-0240-01
术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction,EPISBO)是指腹部手术后1个月内，由于创伤或腹腔内炎症等原因所导致的肠壁水肿、渗出，从而形成的一种机械性与动力性因素同时存在的急性肠道梗阻，其发生率为0.69-14﹪。是腹部外科手术后常见的并发症之一[1]。多发生于腹腔污染重、创伤大的手术，既有肠梗阻的共性，又有其特殊性，若认识不足或处理不当会引起严重并发症，甚至死亡。现将我院自2001年1月至2008年6月在我院收治的55例EPISBO病人的临床资料总结分析如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料2001年1月至2008年6月在我院诊治的56例EPISBO患者，其中男35例，女20例，年龄20-79岁，平均年龄42.5岁。55例患者均有手术史，其中阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎行阑尾切除术后25例，肠部分切除术后12例，胃十二指肠溃疡穿孔修补术后16例，粘连性肠梗阻粘连松解术后2例。患者一般在术后3-5天已出现排气，个别出现排便，但进食后出现腹胀、轻微腹痛、呕吐、停止肛门排气排便等肠梗阻症状，发生时间为术后5-16天，平均7.6天。其中54例经保守治疗痊愈，2例在保守治疗过程中出现绞窄性肠梗阻即行手术治疗。
1.2 临床特点 ① 均有腹腔脏器损伤污染和(或)感染情况；②均发生在腹部术后早期，一般为2-4周；③典型特征是术后常有少量排气排便，但进食后即出现肠梗阻症状，且逐渐加重，多发生于术后4-8天；④腹部呈对称性膨隆，未见肠型及蠕动波，肠鸣音大多减弱或消失；⑤以腹胀为主，腹痛相对较轻；⑥有典型肠梗阻表现，但无发热，较少发生肠绞窄；⑦多数患者保守治疗有效。
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1.3 治疗方法 所有患者早期均积极采取保守治疗，主要方法包括：①禁饮禁食，持续胃肠减压；②完全胃肠外营养支持(TPN)，预防低蛋白血症，维持水电酸碱平衡；③应用肾上腺皮质激素减轻肠道炎症和水肿；④早期使用生长抑素减少消化液分泌和肠内炎性渗出；⑤使用广谱抗生素联合应用抗厌氧菌药物预防感染；⑥胃管内注药和灌肠促进胃肠蠕动；⑦中医中药治疗。若保守治疗期间一旦出现肠绞窄和腹膜炎等病情变化迹象的手术指征或保守治疗40天无效者应及时果断中转手术，以免肠管绞窄坏死。
1.4 疗效判断标准 胃管引流量明显减少、变清、不含胆汁，腹胀腹痛症状消失，肛门排气排便，肠鸣音恢复正常，腹部柔韧变软，拔除胃管后无肠梗阻症状出现。
2 结果
56例患者中53例经保守治疗痊愈，2例行手术治疗，其中治愈时间在第1周内18例，第2周内29例，第3周内6例，第4周内2例，平均住院时间12.5天。2例在保守治疗过程中出现绞窄性肠梗阻即行手术探查，术中1例见粘连带压迫，行粘连带分解复位修补术，1例出现部分肠管坏死，行小范围梗阻坏死肠管切除术。
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3 讨论EPISBO是早期肠梗阻的一个类型，是由腹腔炎症、手术创伤所引起的机械性与动力性并存的炎症性肠梗阻，绝少发生绞窄性肠梗阻，一般发生在腹部手术后1个月内[2]。目前认为EPISBO的常见病因是由于腹部手术创伤或腹腔污染、感染引起肠壁炎症反应，导致肠蠕动减弱、肠壁水肿和粘连造成肠梗阻，此外，短期内多次手术、手术操作粗暴，腹腔内积血积液、大块组织结扎等的机化和异物残留等也是造成腹腔炎症粘连的常见原因[3]。其病理基础是由腹腔内小肠、结肠间浸润的白细胞介导的无菌性炎症反应引起的。手术创伤以及腹腔内积血、积液或其他能够导致腹腔内无菌性炎症物质的残留引起肠壁充血水肿，巨噬细胞和中性粒细胞浸润聚集并释放各种炎性介质，导致纤维蛋白渗出增加，造成肠动力障碍、肠管间炎症粘连[4]。近年来有多项研究证实本病是由浸润于小肠或结肠间的白细胞所介导的一种炎症反应[5]，腹部的手术操作会造成肠壁通透性的增加，肠道细菌异位，继而诱导白细胞聚集，引发炎症反应，促成术后炎症性肠梗阻[6]。EPISBO据临床特点，结合腹部平片及CT，在排除机械性因素,如肠麻痹以及内疝、肠扭转、肠套叠、吻合口狭窄等造成的肠梗阻和腹腔内感染，电解质紊乱等原因造成的麻痹性肠梗阻外，一般诊断并不困难。目前对EPISBO的治疗倾向于保守治疗为主，国外picklemanye也提出手术后早期小肠梗阻多数由于粘连和炎症引起，宜先行非手术治疗[7]。保守治疗方法主要是禁饮禁食、胃肠减压、TPN及纠正水电酸碱平衡紊乱，同时应用生长抑素辅助，必要时使用糖皮质激素和抗感染治疗。在保守治疗过程中要重视营养支持和生长抑素的联合应用为主的治疗，TPN作为一种重要的支持手段，在EPISBO的前期治疗中显得尤为重要，在提供患者热量及氮量的同时，也可部分地抑制消化液的分泌；生长抑素具有抑制胃肠道激素的释放及消化液分泌的作用[8]。二者在治疗上可起到协同作用，减轻肠腔内消化液大量积聚、肠管压力增高导致的肠管扩张和缺血性改变，可使绝大多数患者的病情得到有效缓解，同时能有效地减少不必要的中转手术及手术后可能发生的并发症。此外，在规范化保守治疗的过程中，要注意密切观察病情变化，若长时间不能缓解或反复发作者可考虑手术治疗，对已经发生绞窄性肠梗阻者要积极行手术治疗。总之，EPISBO治疗成功的关键是正确认识炎性肠梗阻的病理改变和正确及时的诊断，并注意与粘连性肠梗阻相鉴别。
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参考文献
[1] 尹路 ,黎介寿, 李宁,等.腹部手术后早期炎性肠梗阻的处理[J].中国胃肠外科杂志.1998；1(1)：33-36
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作者单位：623000 四川省阿坝州汶川县人民医院, http://www.100md.com(黄万成)