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编号:12290083
蛛网膜下腔出血的CT诊断
http://www.100md.com 2011年6月1日 《中国健康月刊》 2011年第6期
     【摘要】目的:分析蛛网膜下腔出血(SAH)的临床表现、CT征象、病因机理及临床应用,评价CT诊断SAH的意义。方法:本文分析了我院74例有完整资料的经腰及生化检验证实的蛛网膜下腔出血的CT征象和临床表现,并进行归纳和总结。结果:自发性SAH35例,外伤性SAH39例。男性16例,女性28例。临床表现为:突发剧烈头痛或尖叫(61例),频繁呕吐(47例),一过性意识障碍(31例),脑膜刺激征(36例),偏瘫(11例),抽搐(8例),紫绀(5例),病理反射(7例),眼底出血(3例)。CT表现为:(1)局限于测脑裂内条带状或小片状高密度影;(2)局限于脑池内铸型高密度影;(3)局限于脑纵裂、脑沟内线状、条带状高密度影;(4)广泛分布于脑基底池、脑裂及脑沟内的高密度影;(5)不典型脑裂或脑沟内小线、片状梢高密度影;(6)出血的CT密度一般在35-60HU,并常合并其它表现。结论:CT诊断SAH是完全可靠的,一般无需作腰穿检查。但低档次CT机扫描不易发现自发性SAH的原因,16排以上螺旋CT机及双源CT机检查后进行3D重建后处理可以发现SAH的病因,为临床治疗提供客观科学依据。
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    【关键词】蛛网膜下腔出血;螺旋CT;后处理

    【中图分类号】R342 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0268-01

    蛛网膜下腔出血(subarachnoid henorrhage,SAH)是神经系统较常见的疾病。[1]临床上对SAH的诊断主要是依据临床表现和腰穿。但因为腰穿常由于穿刺方法欠佳及误入血管、生化检验误差等人为因素造成假阳性或假阴性;同时腰穿有一定损伤性,并因患者的合作程度,腰椎间隙的病理性改变及操作者技术熟程度等因素影响临床的诊治。现在CT对SAH的诊断有无痛、无损伤性优点,并能了解出血部位、范围、程度及其它异常改变。本文着重分析经CT诊断,临床检查及腰穿证实的74例内、外科SAH,并对其CT诊断准确性及CT表现、病因、发病机理进行探讨。

    1 资料与方法

    本文收集我院2010年度有完整资料的SAH74例。自发性SAH35例,男22例,女13例,年龄1天-71岁,其中血肿溃破致SAH9例,占25%。临床主要表现为突发剧烈头痛或尖叫(61例),频繁呕吐(47)例,一过性意识障碍(34例),脑膜刺激征(36例),偏瘫(11例),病理反射(7例),抽搐(8例),眼底出血(3)例,紫绀(5例)。本组病例采用美国GE9800 Quick全身CT机及双排螺旋CT机。仰卧位,扫描以眶耳线为基线(OML),层距、层厚均为10mm。
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    2 CT表现

    (1)局限于侧脑裂内条带状或斑片状高密度影,最多见。本文74例中有37例;(2)局限在脑池内(如脚间池,鞍上池、环池、四叠体池、桥小脑角池)铸型高密度影;(3)局限于脑纵裂、脑沟内线状、条带状高密度影(23例);(4)广泛分布于脑基底池、脑裂及脑沟内的高密度影,此时出血量比较大,表现较典型(34例);(5)对于极少量出血在CT上仅表现为孤立的小片状或细线状稍高密度影,依据部位仍可与颅内出血及血管畸形相区分。(6)出血的CT密度视出血量的大小而异,一般较低(35-60HU),常于一周内消失。部分SAH常合并其它表现。本文74例有47例合并其它:①缺血缺氧性脑病(10例);②脑内血肿(2例);③脑室内积血(3例)④脑挫裂伤(8例);⑤硬膜下、外血肿(11例);⑥脑梗塞(5例);⑦脑水肿(5例);⑧颅骨骨折(14例);⑨脑积水(4例)。

    3 讨论

    3.1 SAH分为自发性和外伤性。[2~3]外伤性SAH系由于外伤引起的脑血管破裂所致,CT表现多较广泛,常伴有脑内血肿、脑挫裂伤、颅骨骨折、脑室内积血,CT诊断容易。自发性SAH是由于脑底部或表面血管破裂,血液进入蛛网膜下腔所致,CT表现随出血程度、部位、原因、量的多少而有典型或不典型之分,诊断相对较困难。少量血液在蛛网膜下腔与脑脊液相混,可经分解而被吸收。大量血液则引起脑膜粘连,阻碍脑脊液吸收和循环,甚至引起交通性脑积水。这里我们尤应注意SAH经治疗吸收后再出血,往往异常凶险,昏迷时间长,存活率低,多系动脉瘤致SAH未被及时发现而再次破裂所致。
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    自发性SAH分为:原发性,由脑表面血管破裂,血液直接流入蛛网膜下腔;继发性,脑实质内出血,血液穿破脑组织而流入脑室及蛛网膜下腔者。自发性SAH以先天性动脉瘤破裂者最常见,其次为脑血管畸形、脑动脉粥样硬化。较少见有脑基底异常血管网征(烟雾病)、脑动脉炎、血液病、结缔组织病及肿瘤破坏血管等。本文有10例小儿因窒息致脑缺血缺氧引起SAH,占13%。先天性动脉瘤主要是管壁中层发育缺陷;动脉粥样硬化为内膜下肌层及内弹力层受损;脑血管畸形的管壁常发育不全或变性,以上病变在情绪激动,用力的情况下破裂出血。出血可引起脑膜轻度炎性反应及脑水肿,也可由于血液的直接刺激或血细胞破坏后释放出5羟色胺等促血管痉挛物质,部分患者的局部脑动脉可发生痉挛,亦可导致脑梗塞,这种SAH出血后脑梗塞已逐渐被临床医师所认同和重视。大量出血可能引起颅内压明显增高,甚至出现脑疝。颅内动脉瘤多为单发,多发者约占15%。动脉瘤多见于青壮年,常发生于脑底动脉环及分支,多为小囊状扩张,瘤壁薄易破裂出血。CT平扫不易发现动脉瘤,但据SAH表现可推断动脉破裂的部位:①前交通支或大脑前动脉瘤破裂,表现为脑池、脑裂出血,以前纵裂出血最多见,常伴有血肿,出血常破入脑室。②一侧大脑中动脉瘤破裂,表现为脑池、脑裂、脑沟出血,以同侧外侧裂出血为主。③一侧颈内动脉瘤破裂,表现为广泛脑基底池出血,以同侧较为明显。④一侧交通支动脉瘤破裂,表现为同侧鞍上池、环池、桥小脑角池出血。AVM多见于35岁以下,是一种先天发育舁常,在皮质表面常形成不规则粗大迂曲血管,有输入动脉和粗大的引流静脉。CT平扫表现为脑表浅部形态不规则,边界不清,密度不均的病灶,可钙化,灶周无或仅有轻度水肿。增强CT表现为结节状,点状及蜿蜒迂曲的畸形血管团。高血压动脉硬化,硬化后的脑小血管结构极为脆弱,一旦血压升高,极易破裂出血。
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    3.2 SAH的CT扫描,测定出血的密度,本文74例,CT值为35-60HU,其中CT值42-60HU,最多见,占90%,明显低于脑内血肿的CT值。故单纯据CT值.故单纯据CT值来诊断SAH,意义不是很大,要结合整个脑实质的密度及病灶部位、临床表现、体征综合考虑,方可准确诊断。本文74例诊断准确率达98%。回顾性分析CT诊断与临床不符的2个病例,排除一例腰穿出现假阴性,另一例系将一侧脑裂后内侧孤立小斑片状稍高密度影,CT值42HU,误认为血管畸形。所以只要诊断医师细心,综合考虑,CT诊断SAH是完全可靠的。CT诊断SAH可作为临床诊断的首选方法,并可避免痛若的、有损害性的腰穿检查。但同时我们应注意到意本组研究档次机型CT扫描只能发现SAH,不易发现SAH引起的原因,这就需要广大临床医生警惕,在治疗SAH过程中,特别是征对自发性SAH,一旦病情得到控制,应即时进一步作SCTPA 、DSA或MRI检查明确病因,[5]尽早根治,避免不必要的风险和医疗纠纷。

    3.3 SAH的CT扫描新进展。[6]据文献报道随着16排、64排、320排螺旋CT及双源CT扫描机的临床应用的普及推广,多排螺旋CT血管成像MSCT及其3D三维血管重建后处理可以准确发现SAH的病因,诸如动脉瘤、动脉畸形、动静脉畸形、烟雾病等,为临床手术或介入治疗提高客观科学依据。
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    参考文献

    [1] 吴恩惠.头部CT诊断学[M].北京:人民卫生出版社,1993.29-43

    [2] 沈天真,陈星荣.中枢神经系统CT和MRI[M].上海:上海医科大学出版社,1994.57-162

    [3] 吴恩惠,主编.头部CT诊断学[M].北京:人民卫生出版社,1995.33

    [4] 吴恩惠.头部CT诊断学[M].北京:人民卫生出版社,1993.29-43

    [5] 左长京 王培军 等.脑动静脉畸形的螺旋CT血管造影诊断[J].中国医学影像技术

    [6] 李建生 李康印.螺旋CT脑血管成像技术及临床应用价值[J].中华放射学杂志

    作者单位:438400 湖北省红安县人民医院, 百拇医药(康传红)