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编号:12289884
乳腺肿瘤微创切除术后血肿形成相关因素分析及护理对策
http://www.100md.com 2011年6月1日 《中国健康月刊》 2011年第6期
     【摘要】目的:探讨乳腺肿物微创切除术后血肿形成的相关因素及护理对策。方法:对200例患者进行常规程序的超声引导真空抽吸辅助肿物切除(UGVABB),术前记录患者年龄、绝经状态、术后记录术中出血量、手术时间、病理结果和术后血肿形成的情况,并对血肿形成与术中出血量、手术时间、患者的基本参数进行相关性分析。 结果:术中出血量、手术时间与术后血肿形成有密切关系(P<0.05)。 结论:手术时间长、中出血量多提示术后血肿形成的风险增加;医护人员应在术前术中术后加强对术后血肿形成高危患者进行有效的防护措施。

    【关键词】乳腺肿瘤;微创;术后血肿;护理

    【中图分类号】R638 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0075-02

    女性乳腺疾病中,乳房肿块是乳腺疾病最常见的症状,女性良性肿瘤如不及时治疗均有恶变可能。麦默通乳腺活检系统是在B超引导下利用真空负压吸引原理进行乳腺组织微创切割的仪器系统,最早应用于乳腺占位性病变的活检,具有切口小,创伤小,恢复快等优点。近年来逐渐应用于乳腺微小肿瘤的切除。然而,UGVABB也有一些并发症,其中最多见就是术中出血和术后血肿的形成,国内有资料报道高达20%,严重弥漫大面积的乳后间隙血肿甚至可以导致患者出现休克[1,2,3]。本研究目的就是分析UGVABB术后血肿形成与术中出血量、手术时间、患者基本参数之间的相关性。为术后血肿形成的防治措施提供依据。

    1 临床资料与方法

    1.1 一般资料:选取2008年9月-2010年9月在我科进行UGVABB的200例患者,年龄15-56岁,平均年龄43.5岁。病例排除标准:月经期、哺乳期、术前正在使用抗凝药、维他命E等易导致出血的药物或者有出血性疾病史者。

    1.2 方法:

    1.2.1 仪器设备。采用高频B超系统和美国强生公司生产的麦默通乳腺微创旋切系统( Vaccum-Assisted Mammotome Biopsy System, 真空辅助抽吸旋切装置) 由8G旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相关软件组成。

    1.2.2 手术方法。由同一位超声科和乳腺外科医生、护士配合完成手术。病人取仰卧位,患侧肩背部稍垫高,常规超声检查,探测乳腺病灶。采用同侧乳晕边缘皮肤切口,常规消毒, 1%普鲁卡因或者2%利多卡因加肾上腺素局部浸润麻醉。在B超引导下,选择合适角度, 用22G 长针头将局麻药注射到病灶底部及穿刺创道。在预穿刺点用尖刀切开皮肤长约0.2-0.3 cm, 将Mammotome 旋切刀沿乳房后间隙刺入并插到乳腺病灶下方约0.5cm处, 在超声监控下利用该系统的8G旋切刀和负压吸引装置将肿块逐条地切割和取出,最后用超声探测,未见有明显肿瘤后,旋切刀再作从左到右180度旋转进行残腔半环形切除, 标本取出后肉眼所见为正常乳腺组织即完成微创肿瘤切除术,真空抽吸清除残腔积血,原病灶及穿刺针道局部压迫5-10min,无渗血后弹力绷带加压包扎72小时。并将各标本加以序号排列送检。

    1.3 随访。术前记录患者年龄、绝经状态,术后记录术中出血量、手术时间、病理结果和术后血肿形成情况。术后2天、1个月、3个月随访,先例行临床检查,评价切口愈合情况,然后乳房超声检查,重点观察病灶部位有无血肿或病灶残留。

    1.4 统计方法。数据采用13.0统计软件包进行处理和分析,统计方法包括Mann-Whitney-Wilcoxon检验和Spearman's等级相关检验。

    2 结果

    本组200例患者平均手术时间为40.5±15.2min,平均术中出血量为16.5 ± 31.8ml;绝经前患者是103例,占51.5%,绝经后患者是97例,占48.5%;癌前病变为47例,占23.5%,纤维腺瘤153例,占76.5%;血肿形成17例,占8.5%。经检验发现,术中出血量越多,术后血肿形成机率越大(60±34.7cc vs 18.2±22.9cc,p<0.05,MWW检验);术后血肿形成与手术时间有明显的相关性(p<0.05,MWW检验);同时也发现术中出血量和手术时间也有明显相关性(rho:0.47,p<0.05,Sp检验);然而,术后血肿形成与患者的年龄、月经状态和病理学诊断没有相关性。同时还发现,手术时间超过60min或出血量超过35ml的患者,术后血肿形成的机率将大幅提高。

    3 讨论

    3.1 随着人们生活水平和自我保健意识的不断提高以及诊疗技术的日益发展,人们对乳腺微创手术的要求也越来越高。术后出血和血肿的形成可以引起患者的恐慌、忧虑以及疼痛,严重的弥漫大面积乳后间隙血肿甚至可以导致患者出现休克。这些已成为了临床医护工作者需要迫切解决的问题。尽管我们手术结束之前会尽量将残腔内积血挤出残腔之外,但由于积血不可能完全挤出,造成少量积血残留,导致压迫时出现血管压迫不到位,包扎后残腔内仍旧有持续性的出血,或当包扎的绷带拆除后,压迫解除,就容易使血管再次出血,形成血肿。另外,手术时间延长导致患者术中体内的凝血因子消耗较平常为多,容易造成术中出血量增加,反过来术中出血容易造成术中超声显影不清,不能判断肿物是否准确取样和完全切除,延长了手术的时间。

    3.2 护理对策:

    3.2.1 术前心理护理。术前除常规为病人做好皮肤清洁、抽血验血常规、凝血功能等外,心理护理则是术前护理的重点。由于UGVABB是治疗乳腺微小肿瘤的新技术,大部分患者对其存在或多或少的思想顾虑以及恐惧和紧张心理。负面情绪在手术过程中可导致患者出现较强烈的生理性反应,并干扰手术、麻醉的实施,延长手术时间,从而会导致术后血肿形成的机率增加。我科曾调查发现患者术前最担心的问题是:肿物是否能切除彻底,术中是否会疼痛,术后是否会影响乳房美观[4]。因此,作为医护人员,术前应向患者讲解清楚微创手术的治疗原理,手术过程中的配合要点及术中术后可能出现的不适反应等;同时可以通过图片等资料来介绍微创手术的优越性:创伤小、疤痕小、术后不会影响乳房美观;讲解肿瘤是可以完整切除的;可能情况下请已行微创手术治疗的患者现身讲解此手术的优越性。通过各种方法消除患者的思想顾虑和紧张情绪,使患者能以积极的心态配合手术。

    3.2.2 术中护理。由于微创手术采用的局部浸润麻醉,患者处于清醒状态,此期的护理重点是让患者在心理上获得安全感。多关心体贴患者,每5~10分钟与患者进行沟通交流,倾听并鼓励患者说出感受,并可通过轻握患者的手或给患者戴耳机听音乐等方法使其放松情绪。切忌手术过程中有负面的刺激性语言影响患者情绪。密切配合医生进行手术对减少术后血肿的发生也是至关重要的。术中需配合医生及时将旋切刀槽内肿瘤标本取出,避免将标本遗留旋切刀槽内而影响手术进度;每完成一枚肿物切除均需及时用纱布团局部充分挤压5~10min;术后必须再次用超声检查确保无积血,并配合医生用灭菌方纱卷成团块状局部加压每一病灶处,并以棉垫和弹力绷带加压包扎,包扎的松紧度常规以可伸入2指为宜。术中出血达35ml或手术时间超过60min的患者,包扎力度应比常规包扎稍紧些,以可伸入1指为宜。

    3.2.3 术后护理。严密观察和康复知识宣教是此阶段防治血肿发生的主要措施。术后给予半坐卧位,常规监测生命体征,术后24小时内每1~2小时巡视患者一次,观察手术切口有无渗血、局部有无肿胀,并询问患者有无胸闷、呼吸困难等不适。特别是对手术时间长、术中出血量多的患者更应提高警惕,发现异常情况及时报告医生并给予相应处理。指导患者正确口服抗生素和止血药,注意保持伤口清洁干燥。术后3天需回医院拆线换药,换药时需用超声检查有无血肿的发生。患侧上肢的活动要以循序渐进为原则,术后24小时内指导患者适当活动患侧上肢,可做握拳、屈肘活动;48小时后可行患侧肩关节活动,避免力度和范围过大影响伤口愈合;10天内特别注意避免外力碰撞伤口和深度胸式呼吸,应以腹式呼吸为主;术后一个月内患侧上肢不能提超过2.5公斤的重物。乳腺纤维腺瘤有复发的可能,应告知患者每3~6个月来医院定期检查。本组17例血肿形成的患者中有5例是术后24小时内发生的,6例是拆线时发现的,6例是拆线后病人不适来医院诊治时发现的;其中1例需通过局部引流和支持治疗后痊愈,其余均通过门诊抽液后再次加压包扎治愈。

    4 小结

    乳腺微创切除术虽说是一种对乳腺微小的良性病灶可完全切除,具有创伤小、维持乳腺美容效果好、并发症少的治疗新方法。但分析结果表明术中出血量的增加和手术时间的延长会导致术后血肿形成机率增加。医护工作人员应对微创术后血肿形成高危患者加强警惕,充分做好术前、术中、术后有效的防护措施,减少术后血肿形成的发生进而提高患者的生活质量。

    参考文献

    [1] 丁千,王知力. 超声引导下VACORA旋切系统在乳腺多发良性病灶切除中的应用价值[J].中国临床医学影像杂志,2010, 21 (4):281-282

    [2] Tagaya N, et al. Experience with ultrasonographically guided vacuum-assisted resection of benign breast tumors[J].Clin radiol,2008,63(4):396-400

    [3] Saalem C, Sakr R,Chopier J, et al. Pain and complications of directional vacuum-assisted stereotactic biopsy. Comparison of the Mammotome and Vacora techniques[J]. Eur J Radiol, 2009,72(2):295-299

    [4] 萧俏珍,李顺荣,马雪霞. 麦默通微创切除乳腺多发肿物患者的护理[J]. 岭南现代临床外科杂志. 2008,8(4):312-314

    作者单位:510288 广州市中山大学孙逸仙纪念医院乳腺外科, http://www.100md.com(陈丽莉 蔡雪影)