胎死宫内的脐带因素临床病理分析
【摘要】为探讨以脐带因素为主要致死原因的死胎临床病理特征，对860例围产儿尸检结果进行统计，总结出与胎儿死亡有关的脐带病变94例，并列表分析。脐带扭转压迫出血坏死(37.2%)及脐带缩窄(20.2%)为最主要的脐带因素致死原因。前者大多以足月妊娠为主(48.6%)，脐带扭转程度与胎儿死亡的快慢成正比。后者胎儿死亡多发生在孕36w前(78.9“)，缩窄的程度和胎儿体重大小与胎儿死亡的孕周成反比。另外脐动、静脉炎，脐动、静脉周围炎，血栓形成，单脐动脉等也各占不同的比例。这些死胎中部分病例是以脐带病变致死的直接原因。还有些病例因与其他因素共同作用的综合因素而致死。脐带因素是引起死胎的一重要原因，而且绝大多数目前在国际国内医学上均无法预防。如果在临床上加强产前宣传教育，提高孕妇自我监护的能力，小部分病倒的围产儿是可能有生存机会的。
【关键词】脐带因素;死胎;病理特征
【中图分类号】R352 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0154-01
胎死宫内在围产儿死亡中占的比例较大，其中因脐带因素致死又占主要部分。现将我院因脐带因素引起胎死宫内50例报告如下。
1 材料和方法
1998年1月～2010年12月，我院共做围产儿(娠28 w～出生后28 d)尸检860例，764例(88.8%)来自本院产科和新生儿科，96例(11.2%)来自市内5所区级妇幼保健院和综合医院的产科。860例尸检新生儿死亡465例，死胎362例，治疗性引产2l例，死产12例。死胎中71例与脐带囡素有关，其中5例单合子双胎，均为一胎为活胎，另一胎为死胎。现将脐带的各种病变进行统计、分析。
2 结果
2.1 一般资料:71例死胎均为孕妇自觉胎动消失就诊，经多普勒检查，昕不到胎心音，最后经B超确诊胎死宫内而入院引产。
2.1.1 胎儿死亡的孕周：28 w～16例，占25.5%；31w～8例，占9.6%；34w～11例，占14.9”；37～42w36例，占50，o%。
2.1.2 性别：男41例，女30例，男；女为1.4：1。
2.2 胎儿死亡有关的脐带病变:扭曲压迫出血性坏死25例，占37.2%；脐带缩窄14例，占20.2%；脐动、静脉炎或周围炎8例，占10.6%；脐动、静脉周围广泛出血6例，占8.5%}脐动、静脉血栓形成6例，占8.5%；绕颈压迫变性坏死5例，占6.4%；单脐动脉4例，占5.3%；真结3例，占
3.2%。
脐带扭转压迫出血性坏死25例与孕周的关系：30w～3例，占11.4%，33 w～4例，占14.3%；35 w～7
例，占25.7%；37～41 w11例，占48.6%。脐带缩窄14例，均离脐带根部o.5～2 cm处有o.5～1.5 cm长的脐带缩窄，其直径均比正常部分小(见附表)，所有脐带缩窄处均伴有不同程度的扭转。脐动、静脉炎或脐动、静脉周围炎5例。脐动、静脉血栓形成8例，其中2例脐静脉血栓，3例1根脐动脉血栓，2例2根脐动脉血栓，1例脐静脉和1根脐动脉血栓；另外，其中有3例动脉血栓合并脐带扭曲、坏死，2例合并真结，但有3例静脉血栓未合并其他病变。脐动、静脉周围广泛出血6例。脐带过长(78～98 cm)6例，分别绕颈1～3周，均压迫较紧，以致部分脐带变性坏死。单脐动脉4例，孕周均在34～38 w，其中2例合并房间隔缺损，1例室间隔缺损，1例未见任何畸形。真结3例，结打得较紧，局部呈紫红色，水肿明显。
尸检主要病变，均有不同程度的羊水或胎粪吸入，其中48例有不同程度肺出血，8例合并先天性心脏病，主要是房间隔缺损，室间隔缺损或房室间隔缺损，均未见致死性畸形。
3 讨论
脐带病变是胎死宫内的重要原因，我院362例死胎就有71例(占26.0%)，是脐带因素直接致死的一个重要因素。
3.1 脐带扭曲压迫出血陛坏死:本文结果显示脐带扭曲压迫出血性坏死，多发生在孕周较大的胎儿，37 w以上几乎占一半。当某种原因使胎儿活动加大时，往往使脐带扭曲、压迫，脐带血液循环障碍，出血性坏死，导致脐带灌流不足，影响胎儿血氧供应而死亡，脐带扭转的程度与胎儿死亡的快慢成正比。临床上这些病例多有胎动减少过程，最后出现胎动消失而入院，如果孕妇能及早发现胎动异常，尽快就诊也许部分围产儿有生存希望。
3.2 脐带缩窄:脐带缩窄是胎死宫内的一个重要原因占20.2%，也是目前无法预测，无法解救的-个客观致死因素。而且多发生孕36 w前，占78.9%。缩窄的程度和胎儿体重大小与胎儿死亡的孕周成反比。脐带缩窄处直径越小，脐动静脉的直径也越小，死亡的孕周越早。因为胎儿体重越大，需要的血氧量越多。根据重力作用，当一个重物以-个绳索悬吊，如果其根部直径较细，物体稍为旋转时，其扭曲部位正好发生在其根部细处。在解剖过程中，我们还发现缩窄处的脐带都有不同程度的扭曲，由于该处的血管明显变细，仅为正常血管的1/3～1/4，检查三条血管通畅，无血栓形成，脐带间质轻度纤维化，故一旦扭曲，血流减少，甚至“滴血不通”。这些病例往往胎儿猝死，临床上孕妇无胎动减少的病史，只有胎动消失的主诉入院，因此是无法避免的胎儿死亡。脐带缩窄，文献报道较少，而我院发现较多，可能与我院死胎常规尸检常规胎盘脐带送病理学检查有关。脐带缩窄，目前公认是由于华通氏胶局部先天眭缺陷，造成这一部分脐带缩窄，容易扭转。另外，我们认为缩窄的原因，可能因脐带在胎儿孕周很小时已发生扭曲，该部位不能复原，而整条脐带仍继续发育，增粗，故扭曲部位发育受阻，造成缩窄。
3.3 脐动、静脉炎或脐动、静脉周围炎:其病变主要在脐动、静脉管壁各层均可见大量中性白细胞浸润，有些病例，虽血管壁无炎症反应，但在其周围亦可见大量中性白细胞浸润。由于炎性渗出，使局部肿胀，脐带往往伴随有脐动、静脉管壁增厚，管腔不同程度的狭窄，致使血液流通发生障碍，出现胎儿宫内窘迫而死亡。
3.4 单脐动脉:单脐动脉发病率文献报道差异很大，产科报道为o.2%～1.2%，病理科报道为2.7%～10%。本组362例围产期死胎中有5例，其发病率为1.4%与文献报告接近。5例单脐动脉中，虽有3例合并先天性心脏病，但非致殂陛畸形，文献报告单脐动脉常有致命性畸形，故死亡率高。显然本组并不如此，本组的死因应考虑为脐动脉本身因素。因为这5例孕周较大，胎儿血需相对增加，只有1根脐动脉，肯定会影响胎儿的血运，因此是比较明确的致死原因。
3.5 脐动、静脉血栓形成:其死亡率也是很高的。但并非血栓形成后一定会死亡，还要看血栓的大小，阻塞的程度以及合并其他的病变。本组8例中的3例脐静脉血栓，并未合并其他病变，估计是因血栓形成直接致死的。总的来说，胎死宫内的脐带因素中，某些病例脐带病变是致死的直接原因，但某些病例除脐带因素外还有其他因素共同作用而致死，如胎盘功能低下等。我们做了近2 000例活产胎盘的检查，也发现脐带一些病变，虽不致死，但临床过程确有胎盘功能低下的表现，这些表现已不同程度地影响胎儿的生理过程，如果在这一基础上再有脐带因素的影响，可以加速胎儿的死亡过程。胎死宫内的脐带因素，有的是不可避免，也无法预测及预防，这是目前公认的。但临床上加强胎儿的监控以及对孕产妇的宣传教育，提高其自我监的意识，只要发现有胎盘脐带异常而胎儿已成熟，应尽早结束分娩，以降低围产儿死亡率。
参考文献
[1] 金汉珍,黄德珉,官希吉,主编. 实用新生儿学. 第2 版,北京:人民卫生出版社,199714921
[2] 张乾忠,杜军保,马沛然,等. 小儿心力衰竭的诊断与治疗. 中国实用儿科杂志,2002 ,17 :57725981
[3] 柳国胜. 新生儿心力衰竭的诊断治疗进展. 实用儿科临床杂志,2003 ,18 :4291
[4] 刘勇,李松. 新生儿先天性心脏病合并心力衰竭临床特点探讨
作者单位：211800 南京市浦口区中医院, 百拇医药(王燕)
【关键词】脐带因素;死胎;病理特征
【中图分类号】R352 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0154-01
胎死宫内在围产儿死亡中占的比例较大，其中因脐带因素致死又占主要部分。现将我院因脐带因素引起胎死宫内50例报告如下。
1 材料和方法
1998年1月～2010年12月，我院共做围产儿(娠28 w～出生后28 d)尸检860例，764例(88.8%)来自本院产科和新生儿科，96例(11.2%)来自市内5所区级妇幼保健院和综合医院的产科。860例尸检新生儿死亡465例，死胎362例，治疗性引产2l例，死产12例。死胎中71例与脐带囡素有关，其中5例单合子双胎，均为一胎为活胎，另一胎为死胎。现将脐带的各种病变进行统计、分析。
2 结果
2.1 一般资料:71例死胎均为孕妇自觉胎动消失就诊，经多普勒检查，昕不到胎心音，最后经B超确诊胎死宫内而入院引产。
2.1.1 胎儿死亡的孕周：28 w～16例，占25.5%；31w～8例，占9.6%；34w～11例，占14.9”；37～42w36例，占50，o%。
2.1.2 性别：男41例，女30例，男；女为1.4：1。
2.2 胎儿死亡有关的脐带病变:扭曲压迫出血性坏死25例，占37.2%；脐带缩窄14例，占20.2%；脐动、静脉炎或周围炎8例，占10.6%；脐动、静脉周围广泛出血6例，占8.5%}脐动、静脉血栓形成6例，占8.5%；绕颈压迫变性坏死5例，占6.4%；单脐动脉4例，占5.3%；真结3例，占
3.2%。
脐带扭转压迫出血性坏死25例与孕周的关系：30w～3例，占11.4%，33 w～4例，占14.3%；35 w～7
例，占25.7%；37～41 w11例，占48.6%。脐带缩窄14例，均离脐带根部o.5～2 cm处有o.5～1.5 cm长的脐带缩窄，其直径均比正常部分小(见附表)，所有脐带缩窄处均伴有不同程度的扭转。脐动、静脉炎或脐动、静脉周围炎5例。脐动、静脉血栓形成8例，其中2例脐静脉血栓，3例1根脐动脉血栓，2例2根脐动脉血栓，1例脐静脉和1根脐动脉血栓；另外，其中有3例动脉血栓合并脐带扭曲、坏死，2例合并真结，但有3例静脉血栓未合并其他病变。脐动、静脉周围广泛出血6例。脐带过长(78～98 cm)6例，分别绕颈1～3周，均压迫较紧，以致部分脐带变性坏死。单脐动脉4例，孕周均在34～38 w，其中2例合并房间隔缺损，1例室间隔缺损，1例未见任何畸形。真结3例，结打得较紧，局部呈紫红色，水肿明显。
尸检主要病变，均有不同程度的羊水或胎粪吸入，其中48例有不同程度肺出血，8例合并先天性心脏病，主要是房间隔缺损，室间隔缺损或房室间隔缺损，均未见致死性畸形。
3 讨论
脐带病变是胎死宫内的重要原因，我院362例死胎就有71例(占26.0%)，是脐带因素直接致死的一个重要因素。
3.1 脐带扭曲压迫出血陛坏死:本文结果显示脐带扭曲压迫出血性坏死，多发生在孕周较大的胎儿，37 w以上几乎占一半。当某种原因使胎儿活动加大时，往往使脐带扭曲、压迫，脐带血液循环障碍，出血性坏死，导致脐带灌流不足，影响胎儿血氧供应而死亡，脐带扭转的程度与胎儿死亡的快慢成正比。临床上这些病例多有胎动减少过程，最后出现胎动消失而入院，如果孕妇能及早发现胎动异常，尽快就诊也许部分围产儿有生存希望。
3.2 脐带缩窄:脐带缩窄是胎死宫内的一个重要原因占20.2%，也是目前无法预测，无法解救的-个客观致死因素。而且多发生孕36 w前，占78.9%。缩窄的程度和胎儿体重大小与胎儿死亡的孕周成反比。脐带缩窄处直径越小，脐动静脉的直径也越小，死亡的孕周越早。因为胎儿体重越大，需要的血氧量越多。根据重力作用，当一个重物以-个绳索悬吊，如果其根部直径较细，物体稍为旋转时，其扭曲部位正好发生在其根部细处。在解剖过程中，我们还发现缩窄处的脐带都有不同程度的扭曲，由于该处的血管明显变细，仅为正常血管的1/3～1/4，检查三条血管通畅，无血栓形成，脐带间质轻度纤维化，故一旦扭曲，血流减少，甚至“滴血不通”。这些病例往往胎儿猝死，临床上孕妇无胎动减少的病史，只有胎动消失的主诉入院，因此是无法避免的胎儿死亡。脐带缩窄，文献报道较少，而我院发现较多，可能与我院死胎常规尸检常规胎盘脐带送病理学检查有关。脐带缩窄，目前公认是由于华通氏胶局部先天眭缺陷，造成这一部分脐带缩窄，容易扭转。另外，我们认为缩窄的原因，可能因脐带在胎儿孕周很小时已发生扭曲，该部位不能复原，而整条脐带仍继续发育，增粗，故扭曲部位发育受阻，造成缩窄。
3.3 脐动、静脉炎或脐动、静脉周围炎:其病变主要在脐动、静脉管壁各层均可见大量中性白细胞浸润，有些病例，虽血管壁无炎症反应，但在其周围亦可见大量中性白细胞浸润。由于炎性渗出，使局部肿胀，脐带往往伴随有脐动、静脉管壁增厚，管腔不同程度的狭窄，致使血液流通发生障碍，出现胎儿宫内窘迫而死亡。
3.4 单脐动脉:单脐动脉发病率文献报道差异很大，产科报道为o.2%～1.2%，病理科报道为2.7%～10%。本组362例围产期死胎中有5例，其发病率为1.4%与文献报告接近。5例单脐动脉中，虽有3例合并先天性心脏病，但非致殂陛畸形，文献报告单脐动脉常有致命性畸形，故死亡率高。显然本组并不如此，本组的死因应考虑为脐动脉本身因素。因为这5例孕周较大，胎儿血需相对增加，只有1根脐动脉，肯定会影响胎儿的血运，因此是比较明确的致死原因。
3.5 脐动、静脉血栓形成:其死亡率也是很高的。但并非血栓形成后一定会死亡，还要看血栓的大小，阻塞的程度以及合并其他的病变。本组8例中的3例脐静脉血栓，并未合并其他病变，估计是因血栓形成直接致死的。总的来说，胎死宫内的脐带因素中，某些病例脐带病变是致死的直接原因，但某些病例除脐带因素外还有其他因素共同作用而致死，如胎盘功能低下等。我们做了近2 000例活产胎盘的检查，也发现脐带一些病变，虽不致死，但临床过程确有胎盘功能低下的表现，这些表现已不同程度地影响胎儿的生理过程，如果在这一基础上再有脐带因素的影响，可以加速胎儿的死亡过程。胎死宫内的脐带因素，有的是不可避免，也无法预测及预防，这是目前公认的。但临床上加强胎儿的监控以及对孕产妇的宣传教育，提高其自我监的意识，只要发现有胎盘脐带异常而胎儿已成熟，应尽早结束分娩，以降低围产儿死亡率。
参考文献
[1] 金汉珍,黄德珉,官希吉,主编. 实用新生儿学. 第2 版,北京:人民卫生出版社,199714921
[2] 张乾忠,杜军保,马沛然,等. 小儿心力衰竭的诊断与治疗. 中国实用儿科杂志,2002 ,17 :57725981
[3] 柳国胜. 新生儿心力衰竭的诊断治疗进展. 实用儿科临床杂志,2003 ,18 :4291
[4] 刘勇,李松. 新生儿先天性心脏病合并心力衰竭临床特点探讨
作者单位：211800 南京市浦口区中医院, 百拇医药(王燕)