外伤性腹膜后血肿46例治疗分析
【摘要】目的探讨创伤性腹膜后血肿及其合并各类腹部脏器损伤的诊断治疗。方法回顾性分析我院46例临床资料，总结致伤原因及诊断治疗方法。结果 本组42例手术治疗，手术率91.3%；治愈44例，死亡2例。结论创伤性腹膜后血肿是严重而复杂的腹部创伤，多合并腹腔脏器及大血管损伤而使伤情危重多样，病死率高。严格掌握手术适应证，抓住抢救时机是提高治愈率的关键。
【关键词】创伤;腹膜后血肿;诊断；治疗
【中图分类号】R415 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)07-0191-01
腹膜后血肿(RH)是腹部创伤时的一种常见表现，由于其多伴有腹膜外位和间位脏器损伤，术前诊断困难，处理十分复杂。现回顾性分析我院2004年1月至2008年6月收治46例RH患者临床资料及治疗情况分析报告如下。
1 临床资料
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1.1 全组46例，男31例，女15例；年龄16～67岁，平均年龄45岁。损伤原因：车祸伤21，高处坠落伤9例，锐器伤7例，挤压伤9例，其中闭合性损伤37例，开放性损伤9例。单纯性腹膜后血肿4例，有合并损伤42例，其中合并肝、脾损伤27例，骨盆骨折14例，肾损伤6例，肠道损伤12例，膀胱损伤4例，胸部伤10例，颅脑损伤3例。42例先后出现腹膜炎，32例诊断性穿刺阳性。
1.2 治疗方法 全组42例行剖腹探查，术中根据腹腔脏器损伤情况分别予以切除、修补、吻合、造瘘及胸腔置闭式引流等处理,腹腔未切开探查4例。
1.3 结果 本组治愈44例，其中3例结肠破裂患者经一期造瘘、二期修复手术而痊愈，近期效果满意,无并发症。死亡2例，死于肝破裂失血性休克及重型颅脑损伤。
2 讨论
2.1 腹膜后血肿分型 按Henao分型将腹膜后血肿分为4型[1]：①上腹部及中央型：血肿位于腹中部，上达横膈，下达骨盆上缘，侧方至腰肌内缘。其中A型合并大血管损伤，如腹主动脉、下腔静脉、肾动静脉，肠系膜上动脉、髂总动静脉及门静脉等；B型合并有胰腺及十二指肠损伤。②腹肋型：血肿位于腰肌及直肠侧方，髂嵴上方及膈肌下方。③骨盆型：血肿位于盆腔内，侧方不超过髂嵴。④混合型：血肿广泛。包括上述两种以上。LiLwin根据血肿的动态观察将血肿分为稳定型、扩张型和搏动型。稳定型见于一般腹膜后挫伤，扩张型则提示有严重的血性损伤，而搏动型则说明有动脉出血查并作相应处理。
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2.2 RH诊断 腹膜后血肿致伤机制和因素复杂，多并发有腹腔脏器、腹膜后脏器及器官(如泌尿生殖器、血管、骨盆、脊椎、肌肉等)的损伤，因解剖位置深，缺乏特异性临床表现，且多因病情危急，容易被腹腔脏器损伤所致腹膜炎掩盖，术前确诊非常困难，多为剖腹探查后确诊。当创伤后出现下列症状时应考虑及时行手术探查：①不明原因的失血性休克；②骨盆骨折、胸、腰椎骨折合并失血性休克；③血性腹膜炎合并肉眼血尿；④腹腔穿通伤伴血性腹膜炎或失血性休克。本组33例出现不同程度的休克症状，经抗休克治疗后，手术探查确诊。临床上仅依靠症状和体征很难鉴别腹腔脏器损伤与腹膜后血肿.应动态观察，综合判断。单纯腹膜后血肿，尽管有腹膜刺激征，但常表现为不对称性及局限性，受累范围扩展一般较慢或相对静止，经短时间抗休克治疗后病情可稳定或呈好转趋势。本组4例经保守治疗痊愈。而合并内脏破裂伤时，腹膜刺激征的严重程度重、波及范围广、扩展速度快，多半左右对称.且随时间的推移而进行性加重。腹腔穿刺、B超、x线及CT检查有助于确诊。腹腔穿刺是诊断腹腔内脏器损伤的重要方法，准确率高达95%，假阳性<2%。腹膜后血肿由于可合并后腹膜裂伤而出现血腹，或由于血肿大、范围广且向前突起，腹穿直达血肿，也可抽出不凝的血液。所以腹膜后血肿患者腹穿结果应结合其他检查加以考虑。本组腹穿抽出不凝血32例，阳性率70%。因腹腔穿刺的阳性率较低。B超和腹部CT对本病的诊断有重要价值[1]。B超方便实用，对RH有较好的诊断效果。CT能清晰显示腹部实质性脏器形态失常及腹膜后结构改变、受压、移位和发现异常软组织影，是一种非常有价值的诊断方法，选择动脉造影，不仅可明确出血部位，并可用于治疗[2]。
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2.3RH的治疗 治疗方法由于腹膜后血肿常合并有腹腔其他脏器的损伤，故正确判断伤情，采取合理的治疗措施非常重要。由于腹膜后组织疏松，各区域的血肿周围解剖及组织器官不同，宜采取不同的处理方法，对较小的单纯性血肿经输血输液后病情稳定且逐步好转者；单纯骨盆骨折合并腹膜后血肿而无其他合并伤，出血较慢，部位不确定时；经静脉肾排泄性造影、超生检查或CT检查仅为肾挫伤者，腹腔穿刺仅穿出少量淡血性液体，无血流动力学改变且排除了腹内脏器损伤，应保守治疗；对合并腹腔脏器及大血管损伤者必须手术治疗；对未明确是否合并腹腔脏器损伤而血肿较大者，据其部位采取必要的手术探查：上腹部胰、十二指肠周围血肿应常规探查；对肾损伤伴有血尿，且血流动力学不稳定者或静脉肾盂造影有大量造影剂外渗者应行血肿探查术。查并作相应处理。本组肾切除2例，肾破裂修补1例，单纯切开引流3例。对盆腔血肿，因多伴有骨盆骨折，应密切观察失血速度和血肿大小变化，有学者[3]认为骨盆骨折及盆壁静脉丛破裂出血形成的盆腔腹膜后血肿，在腹膜后起到填塞和压迫止血的作用，若切开探查，有引起无法控制出血的危险。且完整的腹膜可以减少感染，降低病死率。但如系扩展性血肿或术中发现腹膜破损有活动性出血者应手术探查止血，难以找到出血源时，结扎髂内动、静脉，有时可以奏效。创伤性腹膜后血肿往往合并腹腔脏器损伤，特别是巨大腹膜后血肿患者，失血量多，休克明显，需积极抗休克治疗，应快速输液输血，提高有效循环血量，防止并发症发生，降低病死率。开放性腹部损伤常累及腹膜内、后脏器和血管所以对开放性腹部损伤并发腹膜后血肿无论何种损伤原因，在处理脏器伤的同时应一律探查有无RH[4]，本组9例开放性损伤均行手术探查得到相应治疗。
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参考文献
[1] Westcott JL，Rao N，Colley Transthoracic beedle biop sy of a small pulmonary bodules[J].RadioIogy，1997，202；97-103
[2] 史陈让.刨伤性腹膜后血肿的诊治[J].中国实用外科杂志。1995，15(11)：651
[3] 郑正葆，张素勤.创伤性腹膜后血肿的诊断和治疗[J].中国实用外科杂志，2004，24(12)。749-750
[4] 杨春明。损伤性腹膜后血肿(附54例分析)[J] 实用外科杂志，2002，5(11)：585
作者单位：842300 新疆拜城县人民医院, 百拇医药(李杰)
【关键词】创伤;腹膜后血肿;诊断；治疗
【中图分类号】R415 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)07-0191-01
腹膜后血肿(RH)是腹部创伤时的一种常见表现，由于其多伴有腹膜外位和间位脏器损伤，术前诊断困难，处理十分复杂。现回顾性分析我院2004年1月至2008年6月收治46例RH患者临床资料及治疗情况分析报告如下。
1 临床资料
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1.1 全组46例，男31例，女15例；年龄16～67岁，平均年龄45岁。损伤原因：车祸伤21，高处坠落伤9例，锐器伤7例，挤压伤9例，其中闭合性损伤37例，开放性损伤9例。单纯性腹膜后血肿4例，有合并损伤42例，其中合并肝、脾损伤27例，骨盆骨折14例，肾损伤6例，肠道损伤12例，膀胱损伤4例，胸部伤10例，颅脑损伤3例。42例先后出现腹膜炎，32例诊断性穿刺阳性。
1.2 治疗方法 全组42例行剖腹探查，术中根据腹腔脏器损伤情况分别予以切除、修补、吻合、造瘘及胸腔置闭式引流等处理,腹腔未切开探查4例。
1.3 结果 本组治愈44例，其中3例结肠破裂患者经一期造瘘、二期修复手术而痊愈，近期效果满意,无并发症。死亡2例，死于肝破裂失血性休克及重型颅脑损伤。
2 讨论
2.1 腹膜后血肿分型 按Henao分型将腹膜后血肿分为4型[1]：①上腹部及中央型：血肿位于腹中部，上达横膈，下达骨盆上缘，侧方至腰肌内缘。其中A型合并大血管损伤，如腹主动脉、下腔静脉、肾动静脉，肠系膜上动脉、髂总动静脉及门静脉等；B型合并有胰腺及十二指肠损伤。②腹肋型：血肿位于腰肌及直肠侧方，髂嵴上方及膈肌下方。③骨盆型：血肿位于盆腔内，侧方不超过髂嵴。④混合型：血肿广泛。包括上述两种以上。LiLwin根据血肿的动态观察将血肿分为稳定型、扩张型和搏动型。稳定型见于一般腹膜后挫伤，扩张型则提示有严重的血性损伤，而搏动型则说明有动脉出血查并作相应处理。
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2.2 RH诊断 腹膜后血肿致伤机制和因素复杂，多并发有腹腔脏器、腹膜后脏器及器官(如泌尿生殖器、血管、骨盆、脊椎、肌肉等)的损伤，因解剖位置深，缺乏特异性临床表现，且多因病情危急，容易被腹腔脏器损伤所致腹膜炎掩盖，术前确诊非常困难，多为剖腹探查后确诊。当创伤后出现下列症状时应考虑及时行手术探查：①不明原因的失血性休克；②骨盆骨折、胸、腰椎骨折合并失血性休克；③血性腹膜炎合并肉眼血尿；④腹腔穿通伤伴血性腹膜炎或失血性休克。本组33例出现不同程度的休克症状，经抗休克治疗后，手术探查确诊。临床上仅依靠症状和体征很难鉴别腹腔脏器损伤与腹膜后血肿.应动态观察，综合判断。单纯腹膜后血肿，尽管有腹膜刺激征，但常表现为不对称性及局限性，受累范围扩展一般较慢或相对静止，经短时间抗休克治疗后病情可稳定或呈好转趋势。本组4例经保守治疗痊愈。而合并内脏破裂伤时，腹膜刺激征的严重程度重、波及范围广、扩展速度快，多半左右对称.且随时间的推移而进行性加重。腹腔穿刺、B超、x线及CT检查有助于确诊。腹腔穿刺是诊断腹腔内脏器损伤的重要方法，准确率高达95%，假阳性<2%。腹膜后血肿由于可合并后腹膜裂伤而出现血腹，或由于血肿大、范围广且向前突起，腹穿直达血肿，也可抽出不凝的血液。所以腹膜后血肿患者腹穿结果应结合其他检查加以考虑。本组腹穿抽出不凝血32例，阳性率70%。因腹腔穿刺的阳性率较低。B超和腹部CT对本病的诊断有重要价值[1]。B超方便实用，对RH有较好的诊断效果。CT能清晰显示腹部实质性脏器形态失常及腹膜后结构改变、受压、移位和发现异常软组织影，是一种非常有价值的诊断方法，选择动脉造影，不仅可明确出血部位，并可用于治疗[2]。
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2.3RH的治疗 治疗方法由于腹膜后血肿常合并有腹腔其他脏器的损伤，故正确判断伤情，采取合理的治疗措施非常重要。由于腹膜后组织疏松，各区域的血肿周围解剖及组织器官不同，宜采取不同的处理方法，对较小的单纯性血肿经输血输液后病情稳定且逐步好转者；单纯骨盆骨折合并腹膜后血肿而无其他合并伤，出血较慢，部位不确定时；经静脉肾排泄性造影、超生检查或CT检查仅为肾挫伤者，腹腔穿刺仅穿出少量淡血性液体，无血流动力学改变且排除了腹内脏器损伤，应保守治疗；对合并腹腔脏器及大血管损伤者必须手术治疗；对未明确是否合并腹腔脏器损伤而血肿较大者，据其部位采取必要的手术探查：上腹部胰、十二指肠周围血肿应常规探查；对肾损伤伴有血尿，且血流动力学不稳定者或静脉肾盂造影有大量造影剂外渗者应行血肿探查术。查并作相应处理。本组肾切除2例，肾破裂修补1例，单纯切开引流3例。对盆腔血肿，因多伴有骨盆骨折，应密切观察失血速度和血肿大小变化，有学者[3]认为骨盆骨折及盆壁静脉丛破裂出血形成的盆腔腹膜后血肿，在腹膜后起到填塞和压迫止血的作用，若切开探查，有引起无法控制出血的危险。且完整的腹膜可以减少感染，降低病死率。但如系扩展性血肿或术中发现腹膜破损有活动性出血者应手术探查止血，难以找到出血源时，结扎髂内动、静脉，有时可以奏效。创伤性腹膜后血肿往往合并腹腔脏器损伤，特别是巨大腹膜后血肿患者，失血量多，休克明显，需积极抗休克治疗，应快速输液输血，提高有效循环血量，防止并发症发生，降低病死率。开放性腹部损伤常累及腹膜内、后脏器和血管所以对开放性腹部损伤并发腹膜后血肿无论何种损伤原因，在处理脏器伤的同时应一律探查有无RH[4]，本组9例开放性损伤均行手术探查得到相应治疗。
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参考文献
[1] Westcott JL，Rao N，Colley Transthoracic beedle biop sy of a small pulmonary bodules[J].RadioIogy，1997，202；97-103
[2] 史陈让.刨伤性腹膜后血肿的诊治[J].中国实用外科杂志。1995，15(11)：651
[3] 郑正葆，张素勤.创伤性腹膜后血肿的诊断和治疗[J].中国实用外科杂志，2004，24(12)。749-750
[4] 杨春明。损伤性腹膜后血肿(附54例分析)[J] 实用外科杂志，2002，5(11)：585
作者单位：842300 新疆拜城县人民医院, 百拇医药(李杰)