极低出生体重儿的护理现状(1)
【中图分类号】R365 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)07-0100-01
极低出生体重儿(VLBWI)是指出生体重小于或等于1500g的活产新生儿，其中大部分为早产儿或小于胎龄儿。该类新生儿由于各器官发育不成熟，各系统功能不完善，生活能力及抗病能力极低，适应外界能力差，合并症多，死亡率高。随着医学的发展及新生儿重症监护病房(NICU)的建立，VLBWI的存活率获得不断的提高，而护理工作在期间发挥了重要的作用，为更进一步提高VLBWI的存活率及生存质量，现就其护理现状作一综述。
1 护理模式与护理理念
随着医学模式的改变和循证医学的发展，循证护理也在VLBWI的护理中展开应用，从而改变了临床护士凭经验和直觉为主的护理习惯和行为，进而体现了以人为本，使护理程序更科学、更合理。李宜等[1]对35例早产儿运用循证护理明显降低了并发症的发生，提高了存活率。黄芳艳等[2]将水床式鸟巢护理应用在极低出生体重儿的护理中，给患儿提供一个近似母体的环境，安全舒适，有利于生长发育。减少并发症的发生.提高了患儿的存活率和生命质量。杨舒广[3]等对VLBWI的临床护理，在病情允许的情况下，患儿出生早期即开始同母亲进行一段时间的皮肤接触，或母亲探视时或较早出院者，让母亲怀抱式皮肤接触，即“袋鼠式护理”，能促进早产儿奶量增加、体重增加，增进亲情，并将此种方式坚持到胎龄40周时。目前也有医院对VLBWI允许父母在短期内护理自己的婴儿和亲密接触，可以促进其行为发育，改善预后。
2 VLBWI护理现状
2.1 体温管理：VLBWI由于体温调节中枢极不完善，体表面积大，加之皮下脂肪少，易散热，容易出现体温不升或脱水热；因此，维持恒定的中性环境温度，防止体温骤升骤降，预防硬肿症及其他并发症的发生，对VLBWI至关重要；故此类患儿尽量置于闭式婴儿培养箱内，并且不裸露，可用薄被包裹、戴帽，保持屈曲体位，使患儿既舒适又温暖。箱温一般保持在32～35℃，相对湿度55%～65%，患儿体温保持在36～37.2℃为宜[4]；注意加强体温监测，了解体温情况，由于VLBWI棕色脂肪少，肖永辉等[5]认为测量肛门温度才能真正反映机体温度；谭启明[6]等提出，采用鸟巢式护理，即在暖箱保暖的基础上，再为患儿制造一个类似鸟巢的自然环境，使其体表温度、热量聚集在小巢内不易散发出去，使小巢内的环境温度始终处于患儿的适中温度，小巢的大小可以使其活动范围局限，活动量减少，减轻热卡的消耗，促进生长。黄芳艳[2]等则在“鸟巢”底层放置用6～8个一次性手套盛装2/3容积热水垫(水温38～40℃)即成水床式鸟巢，不仅使患儿舒适温暖，同时更好的维持保养箱内温湿度相对稳定，防止患儿体温波动。
2.2 呼吸管理：因VLBWI呼吸中枢发育不成熟，易出现呼吸暂停；因此，护理上除了保持呼吸道通畅外，均给予心电监护仪进行心率、呼吸及血氧饱和度监测，24h密切观察病情，一旦患儿出现呼吸暂停，立即给予适当物理刺激，即轻叩足底2--3下，或抚摸其背部，使其恢复自主呼吸。严格掌握用氧指征，当经皮监测血氧饱和度低于85%时应予吸氧，以维持血氧饱和度在90%～95%；注意调节氧流量，并在出生4周时进行眼科检查，以预防视网膜病变的发生[7]。频繁出现呼吸暂停发作，则应积极治疗原发病，对于进行性加重者，可使用CPAP，严重时可给予机械通气，防止肺泡萎陷，有条件时可用肺泡表面活性物质(PS)替代疗法治疗对呼吸窘迫综合症患儿效果明显，减低机械通气的使用时间，降低病死率。
2.3 喂养及营养：VLBWI胃肠发育不成熟，吞咽动作不协调，容易出现喂养不耐受。在VLBWI的喂养中，赵宇等[8]提倡尽早开始喂养，可以促进胃肠道成熟，改善喂养不耐受，促进胃激素分泌及促进胃电生理活动成熟加强胃肠动力。任香娣等[9]提出VLBWI，在生命体征平稳情况下，尽可能在出生48h内开始胃肠喂养，不仅有利于促进胃肠道发育成熟，还可以降低高胆红素血症发生率，缩短住院时间。但对于胎龄小于32-34周的早产VLBWI由于吸吮力差或是吸吮、吞咽、呼吸动作不协调以及胃排空延迟时均需管饲法喂养；凌艳萍等[10]对20例患儿采用十二指肠鼻饲喂养观察，均未发生误吸、腹胀、NEC等并发症，胃残留和胃食道反流明显低于经胃管鼻饲喂养患儿。邓桂珍[11]认为在采取管饲喂养过程中要加强各环节的管理，注重喂养期间异常情况的处理如喂养不耐受、吸入综合征、低斑糖、胃管位置异常等，对提高低出生体重儿的喂养成功率，降低病死率，提高生存质量有重要意义。同时在实施肠内喂养时应认真评估患儿对开始喂养的耐受能力，从微量喂养开始，逐渐递增奶量，辅以腹部按摩，注意观察患儿消化情况，使患儿尽早适应肠内喂养，以达到缩短肠外营养的时间[12]。有学者[13]在鼻胃管微量喂养前15 min，用消毒棉签蘸5%葡萄糖水或用安慰奶嘴刺激觅食、吸吮反射，通过非营养性吸吮可有效刺激患儿吸吮反射，增强吸吮力和吞咽功能，促进胃肠蠕动，弥补鼻胃管喂养作为一种非生理的喂养方式的不足；史静[14]等对吸吮力差及吸吮、吞咽、呼吸动作不协调的VLBWI，进行早期滴服喂养与早期胃管喂养作比较观察，发现早期滴服喂养的患儿达全口喂养所需时间、恢复出生体重时间、胎粪完全排出时间、累计光疗时间及住院时间明显缩短，这与滴服喂养时食物刺激口腔产生有效的吞咽动作从而促进食管及胃肠道蠕动，刺激胃肠道激素的分泌，改善胃肠动力，提高喂养耐受性有关，因此，提出对于此类VLBWI，应尽量早期滴服喂养，以促进患儿早日过渡到全口喂养，对提高喂养成功率及生存质量非常重要。
2.4 预防感染：VLBWI由于各器官发育不成熟，来自母体的抗体缺乏，抵抗力低下，皮肤屏障功能差，极易发生感染，尤其在生后2-3周内，一旦感染发生，极易发展为败血症，严重时危及生命，因此严格执行消毒隔离措施、预防感染至关重要。应加强皮肤、口腔及脐部护理，发现微小病灶及时处理，朱思[15]等认为保持病室内空气清洁很重要，主张24 h空气持续净化，每周清洗净化装置内的过滤网1次，室内各台面、暖箱、输液泵等仪器每日用含氯消毒液擦拭2次，每天用含氯消毒液拖地2次，每月空气培养2次。医护人员入室必须更换清洁的隔离衣、帽、鞋，入室后先洗手，每次操作前，手喷0.5%的永泰消毒液，对疑有传染病儿应放隔离间，采取相应隔离措施，以预防交叉感染的发生。
2.5 静脉输液管理：VLBWI由于生活能力低下及各种疾病治疗给药的需要，常常要较长时间开通静脉通道，而VLBWI静脉往往细小或隐匿不显露，患儿躁动又容易造成针头滑出血管外而出液体外渗，影响治疗效果甚至造成局部皮肤感染坏死，而反复穿刺不仅给患儿带来伤害，同时也给护理带来不便[16]。因此，如何做好静脉管理，保持输液通畅，是每位新生儿科护理人员都热切关注的课题。有学者[17，18，19]将PICC应用在VLBWI中，解决了外周静脉置管固定困难留置时间短的问题，在确保药液及时有效输注的同时也大大减轻了护士的工作量，护士可以抽出更多的时间来护理患儿，提高了护理质量。
2.6 改善远期预后的护理：随着医学技术不断提高，VLBWI的存活率明显上升，但如何提高患儿的生存质量、尽量改善远期预后以减轻家庭、社会的负担，是每位新生儿科及儿科医务人员所潜心研究的课题。胎儿是在妊娠32周开始是神经系统发育的重要阶段，早产VLBWI因提前出生，神经系统发育受到相应影响，也有学者指出即使是出生体重, 百拇医药(农秀明)
极低出生体重儿(VLBWI)是指出生体重小于或等于1500g的活产新生儿，其中大部分为早产儿或小于胎龄儿。该类新生儿由于各器官发育不成熟，各系统功能不完善，生活能力及抗病能力极低，适应外界能力差，合并症多，死亡率高。随着医学的发展及新生儿重症监护病房(NICU)的建立，VLBWI的存活率获得不断的提高，而护理工作在期间发挥了重要的作用，为更进一步提高VLBWI的存活率及生存质量，现就其护理现状作一综述。
1 护理模式与护理理念
随着医学模式的改变和循证医学的发展，循证护理也在VLBWI的护理中展开应用，从而改变了临床护士凭经验和直觉为主的护理习惯和行为，进而体现了以人为本，使护理程序更科学、更合理。李宜等[1]对35例早产儿运用循证护理明显降低了并发症的发生，提高了存活率。黄芳艳等[2]将水床式鸟巢护理应用在极低出生体重儿的护理中，给患儿提供一个近似母体的环境，安全舒适，有利于生长发育。减少并发症的发生.提高了患儿的存活率和生命质量。杨舒广[3]等对VLBWI的临床护理，在病情允许的情况下，患儿出生早期即开始同母亲进行一段时间的皮肤接触，或母亲探视时或较早出院者，让母亲怀抱式皮肤接触，即“袋鼠式护理”，能促进早产儿奶量增加、体重增加，增进亲情，并将此种方式坚持到胎龄40周时。目前也有医院对VLBWI允许父母在短期内护理自己的婴儿和亲密接触，可以促进其行为发育，改善预后。
2 VLBWI护理现状
2.1 体温管理：VLBWI由于体温调节中枢极不完善，体表面积大，加之皮下脂肪少，易散热，容易出现体温不升或脱水热；因此，维持恒定的中性环境温度，防止体温骤升骤降，预防硬肿症及其他并发症的发生，对VLBWI至关重要；故此类患儿尽量置于闭式婴儿培养箱内，并且不裸露，可用薄被包裹、戴帽，保持屈曲体位，使患儿既舒适又温暖。箱温一般保持在32～35℃，相对湿度55%～65%，患儿体温保持在36～37.2℃为宜[4]；注意加强体温监测，了解体温情况，由于VLBWI棕色脂肪少，肖永辉等[5]认为测量肛门温度才能真正反映机体温度；谭启明[6]等提出，采用鸟巢式护理，即在暖箱保暖的基础上，再为患儿制造一个类似鸟巢的自然环境，使其体表温度、热量聚集在小巢内不易散发出去，使小巢内的环境温度始终处于患儿的适中温度，小巢的大小可以使其活动范围局限，活动量减少，减轻热卡的消耗，促进生长。黄芳艳[2]等则在“鸟巢”底层放置用6～8个一次性手套盛装2/3容积热水垫(水温38～40℃)即成水床式鸟巢，不仅使患儿舒适温暖，同时更好的维持保养箱内温湿度相对稳定，防止患儿体温波动。
2.2 呼吸管理：因VLBWI呼吸中枢发育不成熟，易出现呼吸暂停；因此，护理上除了保持呼吸道通畅外，均给予心电监护仪进行心率、呼吸及血氧饱和度监测，24h密切观察病情，一旦患儿出现呼吸暂停，立即给予适当物理刺激，即轻叩足底2--3下，或抚摸其背部，使其恢复自主呼吸。严格掌握用氧指征，当经皮监测血氧饱和度低于85%时应予吸氧，以维持血氧饱和度在90%～95%；注意调节氧流量，并在出生4周时进行眼科检查，以预防视网膜病变的发生[7]。频繁出现呼吸暂停发作，则应积极治疗原发病，对于进行性加重者，可使用CPAP，严重时可给予机械通气，防止肺泡萎陷，有条件时可用肺泡表面活性物质(PS)替代疗法治疗对呼吸窘迫综合症患儿效果明显，减低机械通气的使用时间，降低病死率。
2.3 喂养及营养：VLBWI胃肠发育不成熟，吞咽动作不协调，容易出现喂养不耐受。在VLBWI的喂养中，赵宇等[8]提倡尽早开始喂养，可以促进胃肠道成熟，改善喂养不耐受，促进胃激素分泌及促进胃电生理活动成熟加强胃肠动力。任香娣等[9]提出VLBWI，在生命体征平稳情况下，尽可能在出生48h内开始胃肠喂养，不仅有利于促进胃肠道发育成熟，还可以降低高胆红素血症发生率，缩短住院时间。但对于胎龄小于32-34周的早产VLBWI由于吸吮力差或是吸吮、吞咽、呼吸动作不协调以及胃排空延迟时均需管饲法喂养；凌艳萍等[10]对20例患儿采用十二指肠鼻饲喂养观察，均未发生误吸、腹胀、NEC等并发症，胃残留和胃食道反流明显低于经胃管鼻饲喂养患儿。邓桂珍[11]认为在采取管饲喂养过程中要加强各环节的管理，注重喂养期间异常情况的处理如喂养不耐受、吸入综合征、低斑糖、胃管位置异常等，对提高低出生体重儿的喂养成功率，降低病死率，提高生存质量有重要意义。同时在实施肠内喂养时应认真评估患儿对开始喂养的耐受能力，从微量喂养开始，逐渐递增奶量，辅以腹部按摩，注意观察患儿消化情况，使患儿尽早适应肠内喂养，以达到缩短肠外营养的时间[12]。有学者[13]在鼻胃管微量喂养前15 min，用消毒棉签蘸5%葡萄糖水或用安慰奶嘴刺激觅食、吸吮反射，通过非营养性吸吮可有效刺激患儿吸吮反射，增强吸吮力和吞咽功能，促进胃肠蠕动，弥补鼻胃管喂养作为一种非生理的喂养方式的不足；史静[14]等对吸吮力差及吸吮、吞咽、呼吸动作不协调的VLBWI，进行早期滴服喂养与早期胃管喂养作比较观察，发现早期滴服喂养的患儿达全口喂养所需时间、恢复出生体重时间、胎粪完全排出时间、累计光疗时间及住院时间明显缩短，这与滴服喂养时食物刺激口腔产生有效的吞咽动作从而促进食管及胃肠道蠕动，刺激胃肠道激素的分泌，改善胃肠动力，提高喂养耐受性有关，因此，提出对于此类VLBWI，应尽量早期滴服喂养，以促进患儿早日过渡到全口喂养，对提高喂养成功率及生存质量非常重要。
2.4 预防感染：VLBWI由于各器官发育不成熟，来自母体的抗体缺乏，抵抗力低下，皮肤屏障功能差，极易发生感染，尤其在生后2-3周内，一旦感染发生，极易发展为败血症，严重时危及生命，因此严格执行消毒隔离措施、预防感染至关重要。应加强皮肤、口腔及脐部护理，发现微小病灶及时处理，朱思[15]等认为保持病室内空气清洁很重要，主张24 h空气持续净化，每周清洗净化装置内的过滤网1次，室内各台面、暖箱、输液泵等仪器每日用含氯消毒液擦拭2次，每天用含氯消毒液拖地2次，每月空气培养2次。医护人员入室必须更换清洁的隔离衣、帽、鞋，入室后先洗手，每次操作前，手喷0.5%的永泰消毒液，对疑有传染病儿应放隔离间，采取相应隔离措施，以预防交叉感染的发生。
2.5 静脉输液管理：VLBWI由于生活能力低下及各种疾病治疗给药的需要，常常要较长时间开通静脉通道，而VLBWI静脉往往细小或隐匿不显露，患儿躁动又容易造成针头滑出血管外而出液体外渗，影响治疗效果甚至造成局部皮肤感染坏死，而反复穿刺不仅给患儿带来伤害，同时也给护理带来不便[16]。因此，如何做好静脉管理，保持输液通畅，是每位新生儿科护理人员都热切关注的课题。有学者[17，18，19]将PICC应用在VLBWI中，解决了外周静脉置管固定困难留置时间短的问题，在确保药液及时有效输注的同时也大大减轻了护士的工作量，护士可以抽出更多的时间来护理患儿，提高了护理质量。
2.6 改善远期预后的护理：随着医学技术不断提高，VLBWI的存活率明显上升，但如何提高患儿的生存质量、尽量改善远期预后以减轻家庭、社会的负担，是每位新生儿科及儿科医务人员所潜心研究的课题。胎儿是在妊娠32周开始是神经系统发育的重要阶段，早产VLBWI因提前出生，神经系统发育受到相应影响，也有学者指出即使是出生体重