尿毒症患者动静脉内瘘的围手术期护理
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【摘要】对尿毒症患者开展积极有效的围手术期护理与健康指导，通过术前术后心理护理、健康教育及常规监测，增强患者对动静脉内瘘重要性的认识，延长使用寿命。
【关键词】尿毒症; 动静脉内瘘; 围手术期;护理
【中图分类号】R86.54 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0076-02
血液透析是治疗尿毒症的关键手段之一。所选择的血管通路能否提供充足的每分钟流量及其使用的寿命则直接影响血液透析能否顺利进行。虽然有多种血管通路，但是尿毒症患者是需要终身透析治疗的，所以临床上常选用动静脉内瘘，即在皮下浅筋膜层内将动静脉直接吻合。[1，2]为保证内瘘的成熟质量，必须在围手术期对患者进行精心护理，并予以健康教育，使患者获得较高的生活质量。
1 临床资料
1.1 一般资料:
2010年10月至2011年3月本院共行动静脉造瘘80例，其中男性58例，女性22例，年龄36至70岁，平均年龄为49岁。原发病为：慢性肾炎36例，糖尿病肾病25例，高血压肾病10例，狼疮性肾病5例，其他肾病4例。
1.2 手术方法:
经Allen实验检查阴性的患者，在局部麻醉下行前臂桡动脉-头静脉造瘘术，80例患者均采用血管端端缝合法，无人工血管材料(图1)。伤口闭合后均在血管吻合口近端进行血管杂音听诊或血流震颤触诊。术后患者安返病房。
图1 局麻下端端吻合桡动脉与头静脉近端，采用8-0 Prolene线间断缝合。
2 护理方案
2.1 术前护理
2.1.1心理护理: 尿毒症患者通常需要终身透析治疗，经济负担较重，加上对动静脉造瘘术的不了解，容易产生紧张、焦虑或者压抑、排斥的情绪。因此在手术前，护理人员应多与患者进行沟通，向其讲解手术是为了帮助其更好的进行血液透析，它仅仅只是治疗的一个中间手段，以及时舒缓患者的紧张情绪。
2.1.2 术前准备:手术前配合医生为患者完成各项检查，如胸部X线、心电图、血管彩超、血常规、凝血功能、肝肾功能电解质等，排除手术禁忌症。手术前一天进行皮肤准备，注意保持手术区皮肤的完整性；协助患者做好个人卫生护理，嘱其术晨更换病员服。询问患者有无过敏史，为其做皮内测试，术前2小时预防性应用抗生素。
2.2 术后护理
2.2.1 局麻术后常规护理:对于动静脉造瘘术，我院医师一般会选择局部麻醉。患者返回病房后，告知患者可少量进食，术后首日卧床休息。
2.2.2 密切监测生命体征:慢性肾功能衰竭患者通常并发高血压，由于手术应激，生命体征可能波动较大；另外，动静脉内瘘形成后，回心血量将显著增加，心脏负担加重[3]，需预防心功能衰竭并发症。术后每小时测量脉搏、呼吸、血压并如实记录。待生命体征平稳后，改为每两小时检测一次，24小时后取消监测。如有明显异常，及时通知管床医师处理。
2.2.3 患肢抬高20℃-30℃，减少活动，严禁受压。此举可有效减轻肢体水肿，缓解伤口疼痛，促进静脉及淋巴回流，预防血栓形成。严禁在患肢进行血压监测、输液、抽血等操作。
2.2.4 观察患肢末梢血液循环及伤口敷料情况:如发现指端血运危象或伤口敷料渗血过快、过多，及时通知医师处理。
2.2.5 检查内瘘是否通畅:若于近心侧头静脉扪及血流震颤、搏动，或用听诊器听到血管杂音，则表明吻合口通畅(图2，3)；反之则吻合口不通或血流量过小，日后将难以实施血液透析，应及时将情况报告医生处理[4]。
2.2.6 患肢保暖:术后患肢应置于棉被下，避免受寒或吹风。每日以烤灯烘烤局部15min，烤灯应于40cm处直射前臂皮肤，严禁隔敷料加热。
2.2.7 饮食指导:对于尿毒症的患者应给予高热量、高植物蛋白、低盐饮食。每周透析2次的患者，蛋白质摄入量为1.0-1.2g/(kg•d)。每周透析3次的患者，蛋白质摄入量为1.2-1.5g/(kg•d)[5]。
2.2.8 康复锻炼:术后早期严禁剧烈活动，但患手可适当抓握锻炼，屈伸旋转腕关节。鼓励患者早期床上活动，1-2天后下地活动。
2.3 出院指导
术后除了对尿毒症患者进行常规的饮食、用药指导外，还应向患者与家属介绍保护动静脉内瘘的重要性及如何观察内瘘是否通畅，让患者能积极主动地参与到日常的护理工作中。提醒患者术后禁止在患肢测量血压或进行任何透析外的穿刺操作，避免用患肢提重物及穿袖口过紧的衣服，以免造成内瘘痉挛或闭塞，缩减内瘘使用寿命。日常生活中需时刻注意保暖患肢。术后12天拆线，拆线前保持伤口干燥，必要时更换敷料，预防炎症发生。告知患者术后4周内瘘成熟后，方可穿刺透析，最早也需2周以后。穿刺结束后应轻压穿刺点15min。[6]
3 小结
动静脉内瘘功能的正常发挥，不仅取决于医师精湛的显微操作，还与护士围手术期的精心护理以及患者和家属对其日常应用的细致保护密切相关。因此，护理人员在尽心尽力完成对患者照料的同时，还应耐心地为患者及家属做好健康教育工作，与之共同维系这条赖以生存的“生命线”[7]。
参考文献
[1] Churchill DN, Taylor DW, Cook RJ, et al. Posen GA: Canadian hemodialysis morbidity study. Am J Kidney Dis, 1992, 19:214-234.
[2] Ronald L. Pisoni, Eric W. Young, Dawn M. Dykstra, et al. Vascular assess use in Europe and the United States: Results from the DOPPS ......
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