老年慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭诊治经验探讨
(岫岩县中心人民医院内一科辽宁 岫岩 114300)
【摘要】探讨老年慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭临床表现及诊治 方法 回顾性分析2009年7月至2010年9月于我院就诊的27例老年慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭患者的临床资料，比较其临床表现及诊治特点 结果 27例患者合并有高血压13例，冠心病12例，糖尿病3例，扩张型心肌病2例，老年退行性心脏瓣膜病1例，风湿性心脏瓣膜病1例。所有患者临床均有呼吸困难表现，且肺部检查有干、湿性罗音。结论 老年慢性阻塞性肺疾病多合并有基础疾病，合并左心衰竭临床表现不明显，易出现漏诊、误诊，临床诊治应警惕，治疗时应注意利尿、强心、扩张血管药物使用，以提高治疗效果。
【关键词】老年慢性阻塞性肺疾病;左心衰竭;诊治
【中图分类号】R961【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)09-0114-02
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慢性阻塞性肺病(COPD)是一种慢性呼吸系统疾病，在老年人群中较为常见。患者在急性发作期过后，临床症状会有所缓解，但其肺功能仍在继续恶化，老年患者由于其自身防御和免疫功能的降低以及外界各种有害因素的影响，经常反复发作，从而产生各种心肺并发症，左心衰竭就只其中一种。本文通过分析于我院就诊的27例老年慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭患者的临床资料，探讨其临床表现及诊治情况。
1 资料和方法
1.1 一般资料: 回顾性分析2009年7月至2010年9月于我院就诊的27例老年慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭患者的临床资料，男性15例，女性12例，年龄69-85岁，平均年龄76.3岁。其中合并基础疾病高血压13例(48.1%)，冠心病12例(44.4%)(5例患者为高血压冠心病)，糖尿病3例(11.1%)，扩张型心肌病2例(7.4%)，老年退行性心脏瓣膜病1例(3.7%)，风湿性心脏瓣膜病1例。所有患者根据其病史、临床表现、心电图、心脏彩超、胸片及治疗效果均符合COPD合并左心衰竭的诊断标准。
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1.2 临床表现: 27例患者均有不同程度的呼吸困难，安静状态下既有气喘者12例，日常活动时气喘11例，夜间阵发性呼吸困难4例。患者中有咳嗽、咳痰症状者20例，发作性胸闷7例，全身水肿者9例，意识恍惚者2例。所有患者均有不同程度的干、湿性罗音，其中，双肺干湿罗音并存19例，双肺中下部粗湿罗音5例，双肺满布哮鸣音3例。27例患者中心5例尖区有奔马律声，14例心界向左扩大，8例心尖区有收缩期杂音，心率77-135/min。
1.3 辅助检查:胸部x片：肺纹理均有稀疏、模糊，12例有肺淤血，6例心胸比增大。心电图：陈旧性下壁心肌梗死2例，急性前壁心肌梗死1例，持续性ST段下移、T波倒置或低平14例，频发房性早搏6例，频发室性早搏5例，阵发性心动过速4例，持续性室性心动过速1例，持续性房颤5例，左前分支传导阻滞4例，完全性右束支传导阻滞6例。 心脏彩超： 左心室扩大14例，右心室扩大12例，全心扩大1例。
2 治疗及疗效
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对患者给予抗炎、解痉、平喘、化痰及吸氧治疗。其中16例患者入院即诊断为老年慢性阻塞性肺病合并左心衰竭，除上述治疗外，给予利尿、强心、扩张血管等药物治疗。利尿剂为静脉注射呋塞米,每日20-80mg,或口服螺内酯、氢氯噻嗪。强心药物为有快速房颤者静脉推注西地兰，每日0.2-0.4mg,血压偏低患者使用多巴酚丁治疗。扩血管药为口服氯沙坦或卡托普利，静脉硝酸甘油或硝普钠，或联合使用小剂量多巴胺改善肾血流、利尿。另11例患者治疗3-5天后患者病情未有改善，而进一步诊断为慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭，给予抗心衰治疗。
治疗过程中并发低蛋白6例，给予补充白蛋白或血浆治疗，并提高高蛋白食物摄入量；利尿剂过量使用导致水、电解质、酸碱失衡9例，血钠降低，给予氯化钠静脉滴注治疗，同时提高盐摄入量；由于硝酸酯类血管扩张药物使用，出现严重低血压4例，停用利尿及血管扩张药物，输注生脉注射液；3例患者病情加重上呼吸机辅助治疗。
结果：27例患者中24例治疗12-17天后好转出院；2例患者治疗无效后放弃治疗；1例患者死亡。
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3 讨论
老年慢性阻塞性肺疾病起病较缓，病程较长，临床主要有咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息或胸闷等症状。合并左心衰竭症状相似，不易诊出，为减少误诊、漏诊，根据文献及临床资料分析[1]，本文认为首先应详细询问病史，了解患者是否有卧位时呼吸困难加重、夜间憋醒或高血压、冠心病等易引起左心衰竭的病史。其次，检查时应注意心尖区心音情况及肺底湿罗音变化情况。若有不明原因血压下降情况，也应考虑是否为左心衰竭。仔细鉴别心电图、X胸片检查结果，严肃对待异常变化。对于不能明确是否合并左心衰竭的慢性阻塞性肺疾病，可静脉推注10mg呋塞米[2],若呼吸困难症状迅速缓解，证明存在左心衰竭。
老年阻塞性肺疾病合并左心衰竭患者主要给予强心、利尿、扩血管药物治疗，但治疗中存在一些矛盾。使用利尿剂抗心衰剂量要足，但利尿药物使用过度有可能导致血钠、血钾降低、心律失常等，加重病情[3]。使用硝酸酯类扩血管药物可降低心脏负荷、改善心肌供血、降低肺动脉压，但此类病症有可能导致血压下降，从而影响病情。补充白蛋白或血浆用于纠正治疗过程中出现的低蛋白血症，扩容效果显著，但易加重左心衰竭。因此，在治疗过程中，要注意各种药物的使用及用量，并密切观察患者病情，发现并发症给予及时合理的纠正，以降低死亡率，提高治疗效果。
参考文献
[1] 杨晓剑 老年慢性阻塞性肺疾病患者的诊治[J]；医学信息；2011.7(07)：56-57
[2] 律清丽；郑委；董树；老年慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭诊治经验[J]；齐齐哈尔医学院学报；2009.30(4)：409-410
[3] 张秀莲；蒋胜华；老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核的早期诊断及治疗[J]；临床肺科杂志；2011.16(01)：67-68, 百拇医药(刘铜)
【摘要】探讨老年慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭临床表现及诊治 方法 回顾性分析2009年7月至2010年9月于我院就诊的27例老年慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭患者的临床资料，比较其临床表现及诊治特点 结果 27例患者合并有高血压13例，冠心病12例，糖尿病3例，扩张型心肌病2例，老年退行性心脏瓣膜病1例，风湿性心脏瓣膜病1例。所有患者临床均有呼吸困难表现，且肺部检查有干、湿性罗音。结论 老年慢性阻塞性肺疾病多合并有基础疾病，合并左心衰竭临床表现不明显，易出现漏诊、误诊，临床诊治应警惕，治疗时应注意利尿、强心、扩张血管药物使用，以提高治疗效果。
【关键词】老年慢性阻塞性肺疾病;左心衰竭;诊治
【中图分类号】R961【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)09-0114-02
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慢性阻塞性肺病(COPD)是一种慢性呼吸系统疾病，在老年人群中较为常见。患者在急性发作期过后，临床症状会有所缓解，但其肺功能仍在继续恶化，老年患者由于其自身防御和免疫功能的降低以及外界各种有害因素的影响，经常反复发作，从而产生各种心肺并发症，左心衰竭就只其中一种。本文通过分析于我院就诊的27例老年慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭患者的临床资料，探讨其临床表现及诊治情况。
1 资料和方法
1.1 一般资料: 回顾性分析2009年7月至2010年9月于我院就诊的27例老年慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭患者的临床资料，男性15例，女性12例，年龄69-85岁，平均年龄76.3岁。其中合并基础疾病高血压13例(48.1%)，冠心病12例(44.4%)(5例患者为高血压冠心病)，糖尿病3例(11.1%)，扩张型心肌病2例(7.4%)，老年退行性心脏瓣膜病1例(3.7%)，风湿性心脏瓣膜病1例。所有患者根据其病史、临床表现、心电图、心脏彩超、胸片及治疗效果均符合COPD合并左心衰竭的诊断标准。
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1.2 临床表现: 27例患者均有不同程度的呼吸困难，安静状态下既有气喘者12例，日常活动时气喘11例，夜间阵发性呼吸困难4例。患者中有咳嗽、咳痰症状者20例，发作性胸闷7例，全身水肿者9例，意识恍惚者2例。所有患者均有不同程度的干、湿性罗音，其中，双肺干湿罗音并存19例，双肺中下部粗湿罗音5例，双肺满布哮鸣音3例。27例患者中心5例尖区有奔马律声，14例心界向左扩大，8例心尖区有收缩期杂音，心率77-135/min。
1.3 辅助检查:胸部x片：肺纹理均有稀疏、模糊，12例有肺淤血，6例心胸比增大。心电图：陈旧性下壁心肌梗死2例，急性前壁心肌梗死1例，持续性ST段下移、T波倒置或低平14例，频发房性早搏6例，频发室性早搏5例，阵发性心动过速4例，持续性室性心动过速1例，持续性房颤5例，左前分支传导阻滞4例，完全性右束支传导阻滞6例。 心脏彩超： 左心室扩大14例，右心室扩大12例，全心扩大1例。
2 治疗及疗效
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对患者给予抗炎、解痉、平喘、化痰及吸氧治疗。其中16例患者入院即诊断为老年慢性阻塞性肺病合并左心衰竭，除上述治疗外，给予利尿、强心、扩张血管等药物治疗。利尿剂为静脉注射呋塞米,每日20-80mg,或口服螺内酯、氢氯噻嗪。强心药物为有快速房颤者静脉推注西地兰，每日0.2-0.4mg,血压偏低患者使用多巴酚丁治疗。扩血管药为口服氯沙坦或卡托普利，静脉硝酸甘油或硝普钠，或联合使用小剂量多巴胺改善肾血流、利尿。另11例患者治疗3-5天后患者病情未有改善，而进一步诊断为慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭，给予抗心衰治疗。
治疗过程中并发低蛋白6例，给予补充白蛋白或血浆治疗，并提高高蛋白食物摄入量；利尿剂过量使用导致水、电解质、酸碱失衡9例，血钠降低，给予氯化钠静脉滴注治疗，同时提高盐摄入量；由于硝酸酯类血管扩张药物使用，出现严重低血压4例，停用利尿及血管扩张药物，输注生脉注射液；3例患者病情加重上呼吸机辅助治疗。
结果：27例患者中24例治疗12-17天后好转出院；2例患者治疗无效后放弃治疗；1例患者死亡。
, http://www.100md.com
3 讨论
老年慢性阻塞性肺疾病起病较缓，病程较长，临床主要有咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息或胸闷等症状。合并左心衰竭症状相似，不易诊出，为减少误诊、漏诊，根据文献及临床资料分析[1]，本文认为首先应详细询问病史，了解患者是否有卧位时呼吸困难加重、夜间憋醒或高血压、冠心病等易引起左心衰竭的病史。其次，检查时应注意心尖区心音情况及肺底湿罗音变化情况。若有不明原因血压下降情况，也应考虑是否为左心衰竭。仔细鉴别心电图、X胸片检查结果，严肃对待异常变化。对于不能明确是否合并左心衰竭的慢性阻塞性肺疾病，可静脉推注10mg呋塞米[2],若呼吸困难症状迅速缓解，证明存在左心衰竭。
老年阻塞性肺疾病合并左心衰竭患者主要给予强心、利尿、扩血管药物治疗，但治疗中存在一些矛盾。使用利尿剂抗心衰剂量要足，但利尿药物使用过度有可能导致血钠、血钾降低、心律失常等，加重病情[3]。使用硝酸酯类扩血管药物可降低心脏负荷、改善心肌供血、降低肺动脉压，但此类病症有可能导致血压下降，从而影响病情。补充白蛋白或血浆用于纠正治疗过程中出现的低蛋白血症，扩容效果显著，但易加重左心衰竭。因此，在治疗过程中，要注意各种药物的使用及用量，并密切观察患者病情，发现并发症给予及时合理的纠正，以降低死亡率，提高治疗效果。
参考文献
[1] 杨晓剑 老年慢性阻塞性肺疾病患者的诊治[J]；医学信息；2011.7(07)：56-57
[2] 律清丽；郑委；董树；老年慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭诊治经验[J]；齐齐哈尔医学院学报；2009.30(4)：409-410
[3] 张秀莲；蒋胜华；老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核的早期诊断及治疗[J]；临床肺科杂志；2011.16(01)：67-68, 百拇医药(刘铜)