68例PICC置管及护理体会
(江苏省赣榆县人民医院 江苏连云港 222100)
【摘要】目的：总结68例PICC置管的操作方法和护理体会。方法：对我科2009年5月—2011年5月68例PICC置管的操作方法和程序进行回顾总结，对置管期间发生的静脉炎、过敏反应、导管堵塞、导管脱出等并发症进行原因分析，探讨护理对策。结论：规范、熟练的置管操作能有效减少静脉炎的发生；及时、正确的导管维护和健康教育能预防导管堵塞；正确的指导和教育能预防导管脱出，延长PICC置管的留置时间。
【关键词】中心静脉导管;并发症;护理
【中图分类号】R724【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)09-0052-02
经外周置入中心静脉导管(PICC)以其操作方法简单、穿刺成功率高、带管时间长、并发症较少、具有减轻患者痛苦、提高患者生活质量等优势广泛应用于长期静脉输液、静脉化疗、胃肠外营养、缺乏外周静脉通路以及家庭病床等病人，它为患者提供了一条无痛、安全的输液通道。现就我科自2006年开展PICC置管技术以来68例置管及其护理总结如下：
1 一般资料
68例患者中男30例，女38例，年龄最大83岁，最小14岁。留置时间7～188天，平均132天.其中乳腺癌29例，肺癌23例，胃癌8例，骨肉瘤2例，急性肺栓塞1例，肠瘘2例，前列腺癌2例，淋巴瘤1例。68例PICC导管均采用美国Arrow公司生产的一次性单腔或双腔中心静脉导管，型号5Fr，长度50cm，其中单腔导管28根，双腔导管40根。
2 置管操作
2.1操作前
2.1.1评估治疗方案，凡输液时间大于7天或进行静脉化疗、胃肠外营养(TPN)或缺乏静脉通路的患者均可置入PICC导管。
2.1.2充分评估病人的情况
2.1.2.1全身情况：年龄、性别、病史、病程、病情、心功能、凝血机制、个人卫生习惯等。
2.1.2.2局部情况：血管的弹性及显露程度、静脉瓣、穿刺局部有无放疗史、外伤史、手术史以及局部有无瘢痕、感染等，并做好穿刺手臂的清洁。
2.1.2.3社会心理状况：患者对PICC置管的接受程度、心理状态、遵医行为、当地医护水平(导管维护情况)等。
2.1.3宣教指导：向病人和家属讲明PICC置管的优缺点、导管的品种及价格、操作程序和方法、穿刺中及置管后的并发症，说明并示范操作过程中的配合方法，以减轻其心理压力，最好选择与带管病人进行交流。
2.1.4医生开医嘱并签署PICC置管操作知情同意书。
2.1.5整理床单位，保持清洁干净，病房空气消毒30分钟。
2.2置管操作:备齐用物，测量臂围，病人取平卧位，手臂外展与躯干成90°，用皮尺测量插管长度(穿刺点-腋下-右胸锁关节-垂直向下至第三肋间)。置管长度右侧38 cm～45 cm，左侧41 cm～45 cm。穿刺局部用75%酒精和0.5%络合碘分别按顺时针—逆时针—顺时针顺序消毒3遍，自然风干，铺巾，肝素盐水预冲导管，用0.9%NS冲净手套上的滑石粉，穿刺，见回血后送针套0.5—1cm，左手食指按于针套上方，拇指固定针套退出针芯，右手送管，到达肩部时嘱病人头偏向穿刺侧，下颌靠肩，以免导管进入颈内静脉，送管到右胸锁关节时左手食指按压穿刺点上方导管，右手轻轻退出针套，撕裂后撤去，再送管到预定长度。送管不能过快，动作要轻柔，遇有阻力时不可强行送管，可稍退管后边推盐水边送管，嘱病人放松。置管成功后用0.9%NS脉冲式冲管，再用1—2ml肝素盐水封管，以小块无菌纱布压于针眼上方，用10*10BD透明敷贴S形固定，行X线透视或摄片，以确定导管尖端的位置。
3置管后护理
3.1记录:记录置管的日期、时间、导管的名称、批号、型号、长度、所穿刺的静脉、穿刺过程、抽回血情况、穿刺上臂的臂围以及穿刺者姓名、PICC置管X线透视或摄片结果。
3.224h内注意观察局部有无出血和输液情况，置管手臂有无红肿热痛，注意颈肩部有无肿胀，询问病人输液时有无“嗖嗖”声，有无心慌等不适，局部有出血时及时更换纱布和敷贴，并安抚病人，无出血时24h后更换透明贴。
3.3健康教育:告知病人穿刺侧手臂24h内减少活动，避免提重、举高，手臂可自然打弯，可以适当做松握拳活动。避免剧烈咳嗽、憋气和用力排便。如出现伤口、手臂红肿热痛、活动障碍、敷料污染、潮湿、翘起、脱落或导管漏水、脱出、折断等情况应立即通知医护人员及时处理。
4结果
4.1 置管成功率:68例患者一次置管成功率65例，占95.6%；二次置管后成功67例，占98.6%；一例因穿刺进针后送管困难，置管未成功，最后行颈内静脉置管术。
4.2 带管时间:68例患者中，带管最长188天，最短为7天，平均留置时间为132天。其中1例置管4天沿穿刺静脉出现红、肿、热、痛等静脉炎症状，经50%Mgso4湿热敷及抗炎处理无好转于7日后拔管；1例左右臂双侧置管于7天后均出现红肿、皮疹、发痒等过敏症状，经抗过敏处理后症状加重于10日后拔管；1例因自护不当导致导管脱出予以拔管；4例不同程度出现堵管拔管，余61例完成治疗周期后拔管。
4.3 并发症:发生静脉炎1例，占1.5%；过敏反应1例，占1.5%；导管堵塞4例，占5.9%；导管脱出1例，占1.5%。
5出院前指导
5.1 心理护理:PICC导管是一个病人标记，要鼓励病人接受疾病和管道，并采取隐蔽的包扎方式如用长筒尼龙丝袜套于手臂上，既可淡化其标记，又方便病人穿衣活动，同时发挥社会支持系统，给患者以支持理解和鼓励。
5.2 管道护理:告知患者如何防止管道脱出，如何减少伤口感染，输液间期每周来院进行导管维护和冲洗一次，尽可能避免经管道采血。
5.3 日常生活指导:置管侧手臂避免过度用力，不得负重、拄拐，日常活动如一般家务均不受影响，睡眠时不要压迫穿刺血管，更衣时避免将导管拔出，穿衣时先穿患侧，脱衣时先脱健侧，肘部关节避免剧烈运动，可适当进行穿刺侧握拳活动，置管侧手臂避免测血压及静脉穿刺，可以淋浴但应避免盆浴、泡浴，淋浴前用塑料保鲜膜在肘弯处缠绕两至三圈，上下边缘用胶布贴紧，手臂不得上举，淋浴后及时檫干手臂，检查敷料下有浸水时及时回院更换敷贴。外露导管不得打折或用粘性胶布粘贴，以防导管折断。
6 并发症分析及护理对策
6.1 静脉炎是PICC置管后最常见的并发症，分为机械性静脉炎和血栓性静脉炎，早期以机械性静脉炎为主。原因分析：本组1例静脉炎发生于PICC置管工作开展初期，因操作程序不熟练，送管不顺利，操作前未充分冲洗手套上的滑石粉，置管后第四日置管侧手臂沿血管走向出现红肿热痛，臂围增加，经抬高患肢、局部用50%Mgso4湿敷、静点抗生素3天后症状未缓解给予拔管。护理对策：①要严格遵守无菌操作原则；②熟练掌握PICC置管的操作方法和程序，送管不能过快，动作宜轻柔，遇有阻力时不能强行送管，可稍退管后边推盐水边送管，嘱病人放松；③穿刺前用0.9%氯化钠充分冲干净手套上的滑石粉，以减少对血管的刺激；④穿刺成功见回血后送套管约0.5—1cm，不宜过长，以减少对血管的刺激。有资料显示，PICC置管后常规用理疗垫热敷上臂，4次/日，20～30分钟/次，同时嘱病人抬高置管肢体，可减少肢体肿胀、疼痛、静脉炎的发生[1]。
6.2过敏反应:过敏反应系病人体质差异对PICC材质过敏所致。虽PICC多为硅胶材质，组织相容性较好，一般不易发生过敏，类似报道也较少，本组1例病人因治疗需要同时双侧置管，3日后均出现上臂肿胀，沿血管发红，皮肤出现片状风团，发痒，经抗过敏处理后症状不能缓解且有加重之势，7天后予以拔管。
6.3 导管脱出:原因分析：①患者活动幅度过大。②透明贴固定不牢固。③导管维护时不慎拔出。本组病例中1例病人于出院后未按要求按时返院维护，未及时发现透明贴翘起，脱衣时不慎将导管拔出。护理对策：①S形妥善固定导管，透明贴不能太小。②要由专业人员进行导管维护，透明贴要自下而上撕揭，并固定好导管防止拔出。③患者出院前要做好充分的宣教，发放PICC导管日常维护手册，并给病人示范活动幅度、穿脱衣的程序等。
7 讨论
肿瘤病人常需要长期静脉输液，反复浅静脉穿刺会不可避免地造成病人痛苦。化疗药物对血管的刺激作用，如蒽环类、氮介类、长春碱类和丝列霉素等可引起不同程度的静脉炎，如果外渗可导致组织坏死，单纯解决静脉穿刺技术仍不能有效避免药物渗漏的损伤作用。一次性外周静脉留置针虽然摒弃了传统的每日静脉穿刺，可以减轻病人痛苦，也在一定程度上了减轻了护理人员工作强度，但还存在静脉炎发生几率高，注射化疗药物疼痛明显及易发生局部渗血和外渗组织破坏性大等缺点，不宜作为肿瘤化疗穿刺的首先途径。故PICC置管对长期输液及肿瘤患者带来福音，技术已日趋成熟，已能在地市级医院普遍开展。Rountree指出，PICC适用于需要高营养、化疗、高渗液输入意见静脉穿刺的病人，并认为PICC在治疗中不应作为最后采取的方法，而应作为首选方法来建立静脉通道[4]。
参考文献
[1] 郭丽娟，王立，任少林，等.预防PICC置管并发症的护理方法[J].实用护理杂志，2003,19(7):5—6
[2]吴文英，沈雪萍，钱美蓉等 PICC导管内血栓性堵管再通方法的研究[J].护理实践与研究，2008年第5卷第12期上半月19(9)：68
[3] 戴建华，叶文琴，袁彬娥.中心静脉置管护理进展[J].中华护理杂志，200136(5)：377—379
[4] Rountree D.将导管由末梢插入中心静脉的方法.国外医学.护理学分册，1992，11(2)：74, http://www.100md.com(万发翠)
【摘要】目的：总结68例PICC置管的操作方法和护理体会。方法：对我科2009年5月—2011年5月68例PICC置管的操作方法和程序进行回顾总结，对置管期间发生的静脉炎、过敏反应、导管堵塞、导管脱出等并发症进行原因分析，探讨护理对策。结论：规范、熟练的置管操作能有效减少静脉炎的发生；及时、正确的导管维护和健康教育能预防导管堵塞；正确的指导和教育能预防导管脱出，延长PICC置管的留置时间。
【关键词】中心静脉导管;并发症;护理
【中图分类号】R724【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)09-0052-02
经外周置入中心静脉导管(PICC)以其操作方法简单、穿刺成功率高、带管时间长、并发症较少、具有减轻患者痛苦、提高患者生活质量等优势广泛应用于长期静脉输液、静脉化疗、胃肠外营养、缺乏外周静脉通路以及家庭病床等病人，它为患者提供了一条无痛、安全的输液通道。现就我科自2006年开展PICC置管技术以来68例置管及其护理总结如下：
1 一般资料
68例患者中男30例，女38例，年龄最大83岁，最小14岁。留置时间7～188天，平均132天.其中乳腺癌29例，肺癌23例，胃癌8例，骨肉瘤2例，急性肺栓塞1例，肠瘘2例，前列腺癌2例，淋巴瘤1例。68例PICC导管均采用美国Arrow公司生产的一次性单腔或双腔中心静脉导管，型号5Fr，长度50cm，其中单腔导管28根，双腔导管40根。
2 置管操作
2.1操作前
2.1.1评估治疗方案，凡输液时间大于7天或进行静脉化疗、胃肠外营养(TPN)或缺乏静脉通路的患者均可置入PICC导管。
2.1.2充分评估病人的情况
2.1.2.1全身情况：年龄、性别、病史、病程、病情、心功能、凝血机制、个人卫生习惯等。
2.1.2.2局部情况：血管的弹性及显露程度、静脉瓣、穿刺局部有无放疗史、外伤史、手术史以及局部有无瘢痕、感染等，并做好穿刺手臂的清洁。
2.1.2.3社会心理状况：患者对PICC置管的接受程度、心理状态、遵医行为、当地医护水平(导管维护情况)等。
2.1.3宣教指导：向病人和家属讲明PICC置管的优缺点、导管的品种及价格、操作程序和方法、穿刺中及置管后的并发症，说明并示范操作过程中的配合方法，以减轻其心理压力，最好选择与带管病人进行交流。
2.1.4医生开医嘱并签署PICC置管操作知情同意书。
2.1.5整理床单位，保持清洁干净，病房空气消毒30分钟。
2.2置管操作:备齐用物，测量臂围，病人取平卧位，手臂外展与躯干成90°，用皮尺测量插管长度(穿刺点-腋下-右胸锁关节-垂直向下至第三肋间)。置管长度右侧38 cm～45 cm，左侧41 cm～45 cm。穿刺局部用75%酒精和0.5%络合碘分别按顺时针—逆时针—顺时针顺序消毒3遍，自然风干，铺巾，肝素盐水预冲导管，用0.9%NS冲净手套上的滑石粉，穿刺，见回血后送针套0.5—1cm，左手食指按于针套上方，拇指固定针套退出针芯，右手送管，到达肩部时嘱病人头偏向穿刺侧，下颌靠肩，以免导管进入颈内静脉，送管到右胸锁关节时左手食指按压穿刺点上方导管，右手轻轻退出针套，撕裂后撤去，再送管到预定长度。送管不能过快，动作要轻柔，遇有阻力时不可强行送管，可稍退管后边推盐水边送管，嘱病人放松。置管成功后用0.9%NS脉冲式冲管，再用1—2ml肝素盐水封管，以小块无菌纱布压于针眼上方，用10*10BD透明敷贴S形固定，行X线透视或摄片，以确定导管尖端的位置。
3置管后护理
3.1记录:记录置管的日期、时间、导管的名称、批号、型号、长度、所穿刺的静脉、穿刺过程、抽回血情况、穿刺上臂的臂围以及穿刺者姓名、PICC置管X线透视或摄片结果。
3.224h内注意观察局部有无出血和输液情况，置管手臂有无红肿热痛，注意颈肩部有无肿胀，询问病人输液时有无“嗖嗖”声，有无心慌等不适，局部有出血时及时更换纱布和敷贴，并安抚病人，无出血时24h后更换透明贴。
3.3健康教育:告知病人穿刺侧手臂24h内减少活动，避免提重、举高，手臂可自然打弯，可以适当做松握拳活动。避免剧烈咳嗽、憋气和用力排便。如出现伤口、手臂红肿热痛、活动障碍、敷料污染、潮湿、翘起、脱落或导管漏水、脱出、折断等情况应立即通知医护人员及时处理。
4结果
4.1 置管成功率:68例患者一次置管成功率65例，占95.6%；二次置管后成功67例，占98.6%；一例因穿刺进针后送管困难，置管未成功，最后行颈内静脉置管术。
4.2 带管时间:68例患者中，带管最长188天，最短为7天，平均留置时间为132天。其中1例置管4天沿穿刺静脉出现红、肿、热、痛等静脉炎症状，经50%Mgso4湿热敷及抗炎处理无好转于7日后拔管；1例左右臂双侧置管于7天后均出现红肿、皮疹、发痒等过敏症状，经抗过敏处理后症状加重于10日后拔管；1例因自护不当导致导管脱出予以拔管；4例不同程度出现堵管拔管，余61例完成治疗周期后拔管。
4.3 并发症:发生静脉炎1例，占1.5%；过敏反应1例，占1.5%；导管堵塞4例，占5.9%；导管脱出1例，占1.5%。
5出院前指导
5.1 心理护理:PICC导管是一个病人标记，要鼓励病人接受疾病和管道，并采取隐蔽的包扎方式如用长筒尼龙丝袜套于手臂上，既可淡化其标记，又方便病人穿衣活动，同时发挥社会支持系统，给患者以支持理解和鼓励。
5.2 管道护理:告知患者如何防止管道脱出，如何减少伤口感染，输液间期每周来院进行导管维护和冲洗一次，尽可能避免经管道采血。
5.3 日常生活指导:置管侧手臂避免过度用力，不得负重、拄拐，日常活动如一般家务均不受影响，睡眠时不要压迫穿刺血管，更衣时避免将导管拔出，穿衣时先穿患侧，脱衣时先脱健侧，肘部关节避免剧烈运动，可适当进行穿刺侧握拳活动，置管侧手臂避免测血压及静脉穿刺，可以淋浴但应避免盆浴、泡浴，淋浴前用塑料保鲜膜在肘弯处缠绕两至三圈，上下边缘用胶布贴紧，手臂不得上举，淋浴后及时檫干手臂，检查敷料下有浸水时及时回院更换敷贴。外露导管不得打折或用粘性胶布粘贴，以防导管折断。
6 并发症分析及护理对策
6.1 静脉炎是PICC置管后最常见的并发症，分为机械性静脉炎和血栓性静脉炎，早期以机械性静脉炎为主。原因分析：本组1例静脉炎发生于PICC置管工作开展初期，因操作程序不熟练，送管不顺利，操作前未充分冲洗手套上的滑石粉，置管后第四日置管侧手臂沿血管走向出现红肿热痛，臂围增加，经抬高患肢、局部用50%Mgso4湿敷、静点抗生素3天后症状未缓解给予拔管。护理对策：①要严格遵守无菌操作原则；②熟练掌握PICC置管的操作方法和程序，送管不能过快，动作宜轻柔，遇有阻力时不能强行送管，可稍退管后边推盐水边送管，嘱病人放松；③穿刺前用0.9%氯化钠充分冲干净手套上的滑石粉，以减少对血管的刺激；④穿刺成功见回血后送套管约0.5—1cm，不宜过长，以减少对血管的刺激。有资料显示，PICC置管后常规用理疗垫热敷上臂，4次/日，20～30分钟/次，同时嘱病人抬高置管肢体，可减少肢体肿胀、疼痛、静脉炎的发生[1]。
6.2过敏反应:过敏反应系病人体质差异对PICC材质过敏所致。虽PICC多为硅胶材质，组织相容性较好，一般不易发生过敏，类似报道也较少，本组1例病人因治疗需要同时双侧置管，3日后均出现上臂肿胀，沿血管发红，皮肤出现片状风团，发痒，经抗过敏处理后症状不能缓解且有加重之势，7天后予以拔管。
6.3 导管脱出:原因分析：①患者活动幅度过大。②透明贴固定不牢固。③导管维护时不慎拔出。本组病例中1例病人于出院后未按要求按时返院维护，未及时发现透明贴翘起，脱衣时不慎将导管拔出。护理对策：①S形妥善固定导管，透明贴不能太小。②要由专业人员进行导管维护，透明贴要自下而上撕揭，并固定好导管防止拔出。③患者出院前要做好充分的宣教，发放PICC导管日常维护手册，并给病人示范活动幅度、穿脱衣的程序等。
7 讨论
肿瘤病人常需要长期静脉输液，反复浅静脉穿刺会不可避免地造成病人痛苦。化疗药物对血管的刺激作用，如蒽环类、氮介类、长春碱类和丝列霉素等可引起不同程度的静脉炎，如果外渗可导致组织坏死，单纯解决静脉穿刺技术仍不能有效避免药物渗漏的损伤作用。一次性外周静脉留置针虽然摒弃了传统的每日静脉穿刺，可以减轻病人痛苦，也在一定程度上了减轻了护理人员工作强度，但还存在静脉炎发生几率高，注射化疗药物疼痛明显及易发生局部渗血和外渗组织破坏性大等缺点，不宜作为肿瘤化疗穿刺的首先途径。故PICC置管对长期输液及肿瘤患者带来福音，技术已日趋成熟，已能在地市级医院普遍开展。Rountree指出，PICC适用于需要高营养、化疗、高渗液输入意见静脉穿刺的病人，并认为PICC在治疗中不应作为最后采取的方法，而应作为首选方法来建立静脉通道[4]。
参考文献
[1] 郭丽娟，王立，任少林，等.预防PICC置管并发症的护理方法[J].实用护理杂志，2003,19(7):5—6
[2]吴文英，沈雪萍，钱美蓉等 PICC导管内血栓性堵管再通方法的研究[J].护理实践与研究，2008年第5卷第12期上半月19(9)：68
[3] 戴建华，叶文琴，袁彬娥.中心静脉置管护理进展[J].中华护理杂志，200136(5)：377—379
[4] Rountree D.将导管由末梢插入中心静脉的方法.国外医学.护理学分册，1992，11(2)：74, http://www.100md.com(万发翠)