压疮评估及危险因素预防的研究进展(1)
美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)在2007年2月的会议上对压疮定义为：压疮是皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常发生在骨突出处，是压力损伤的结果，或者是压力和剪切力和/或摩擦力的共同作用结果[1]。三甲医院评审标准上要求：对压疮要有成文的专项护理质量管理制度并落实。并且也是2009年病人十大安全目标之一。压疮的防治一直是困扰临床医务人员的难题。为描述压疮的护理新进展，特收集关于压疮护理的文献，以提高护理人员对压疮知识的更新。
1 压疮危险因素的评估
1.1评估量表: 积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，是有效护理干预的一部分。对发生压疮的危险因素作定性、定量的分析后，对高危病人实行重点预防，可使医疗资源得以合理分配和利用[2]。在1992 年, 美国卫生保健政策研究所(AHCPR) 压疮指南就推荐运用标准的危险因素评估工具来评价患者患压疮的危险性。在临床上获得认可及使用的压疮危险因素评估表有Anderson 评分量表、Waterlow 评分量表、Norton’s评分量表、Braden 评分量表、Cubbin和Jackson 评分量表等。
1.2 量表的信度和效度: Braden 量表和Norton 量表已被证明具有良好的信度和效度, 前者的敏感性为83 %～ 100 % ,特异性为64 %～77 %;后者的此2 项指标分别为73 %～92 %和61 %～94 %。两者均被广泛用于压疮危险因素的评估。张聪聪[3]等将常用的压疮评分量表各项预测指标的研究结果进行比较后，结果显示Braden量表具有最佳的预测能力。由此推荐Braden 量表是目前临床上压疮发生的最佳评估工具，其次是Norton 量表和Waterlow 量表。
1.3 Braden 量表: 危机评估工具：Braden 量表是1987年以来美国健康保健政策研究机构( AHCPR)推荐使用的一种预测压疮危险的工具。该量表包含6个危险因素，即感觉、活动、潮湿、运动能力、营养、摩擦和剪切力，总分6分～23分，分数越低，发生压疮的危险性越高[4]。
1.4 Braden 量表的诊断界值: 1987 年Bergstrom等在成人ICU 进行了研究,结果表明诊断界值为16 分, ≤16 分提示有发生压疮的可能性。为进一步评估该量表的预测效度,于1998 年进行了大样本的多中心研究,确定18 分是合适的诊断界值。Lyder 等对黑人和西班牙老人用该量表进行了研究,支持Bergstrom 等的观点,认为18 分是适合老年人和黑人的诊断界值。2002 年Bergstrom又对1998 年的样本重新进行了白人和黑人的预测效度研究,认为他们均可以18 分作为预测有压疮发生危险的诊断界值。Pang 等在香港以亚洲人为对象进行了研究,结果也表明18 分是最佳的诊断界值。其中15～18 分提示轻度危险,13～14 分提示中度危险,10～12 分以下提示高度危险,9 分以下提示极度危险[5]。
2 压疮的危险因素
压疮的危险因素有外在因素：压力、剪切力、摩擦力、潮湿；内在因素：营养、感觉功能下降、年龄、组织灌注状态等。
2.1压力: 有学者提出，压力是引起压疮的最主要因素，是受力面上所承受的垂直作用力，与受压时间密切相关。正常毛细血管受压为2. 1 - 4. 3kpa，在压力不断变化的情况，下即使25. 3kpa达1小时也不会出现组织改变，但如果9. 3kpa的压力持续2小时就可出现不可逆的细胞变化，这提示每隔一断时间需变换体位减轻局部压力的重要性[6]。翻身活动是对压疮的天然防御，当病重时， 由于镇静、麻醉、神经损伤而丧失了这种防御，这才是压疮产生的主要原因[7]。
2.2 剪切力: 是两层组织相邻表面间滑行时所产生的进行性相对移位而引起，与体位关系甚为密切。由于床头抬高使身体下滑，或坐轮椅者身体后倾时，均可产生与皮肤相平行的摩擦力及与皮肤垂直的重力，从而在骶尾部和坐骨结节处产生较大的剪切力[8]。剪切力可引起组织的相对移动，切断较大区域的血液供应，使组织氧张力下降；同时组织间的带孔血管被拉伸、扭曲和撕拉，可引发深部坏死。剪切力持续30 rain以上即可造成深部组织的不可逆损害[9]。
2.3 摩擦力: 主要来自皮肤与衣、裤或床单表面逆行的阻力摩擦，身体重心向反方向移动时对皮肤的牵拉作用即摩擦力。摩擦首先去除角化层，继而将表皮的浅层细胞从基底细胞中分离[10]。
2.4 潮湿: 在潮湿的环境下发生压疮的危险性会增加5 倍[11]：潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起。过度潮湿引起皮肤软化及抵抗力降低，潮湿会浸润皮肤组织，削弱皮肤角质层的屏障作用，造成局部皮肤水肿，使上皮组织更容易受到剪切力和摩擦力所伤[12]。
2.5 营养: 理想的营养状况对伤口的愈合非常重要，对于有伤口的病人营养尤其重要。了解病人的营养状况：主观指标(即病人以往的营养状况)和客观指标(即病人的蛋白和水平)若蛋白低提示病人发生压疮危险性高。慢性伤口病人往往营养不良。体重不是营养不良的指标，肥胖病人也有可能营养不良，低于标准体重病人需评估有无营养不良。
2.6 感觉: 感觉功能的下降已被认为是压疮发生的高危因素，病人可能感觉不到温度改变或骨突出部位受压，从而使保护机制减弱或丧失。
2.7 年龄: 耿利琼[13]研究表明卧床时间和年龄与压疮发生之间有明显的正相关关系，即卧床时间越长、年龄越大、越容易发生压疮。将卧床时间的预警值设定为>21.40 d，年龄预警值设定为>54.44岁。此外，应激情绪、精神压抑、消沉、缺乏自我护理意念等也是压疮发生的危险因素。
2.8 血液灌注: 血液灌注缺陷或血液动力学改变，引起组织缺氧，可增加发生压疮的危险[14]在组织受压期间，皮肤和肌肉的氧气不足引起缺血性损伤，从而导致可逆性或不可逆性细胞和微血管损伤。
3 压疮危险因素预防
3.1 缓解或移除压力源，适时变换体位：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。应至少每1-2H一次翻身：正确翻身是1955年由Guttmann首次提出的30度侧倾斜体位，可减低压疮发生的风险[15]。30度侧倾斜体位与传统的90°翻身法相比，使病人身体始终避开自身骨凸起部位，能较好地分散了压力。病人平卧位时床头抬高也不应超过30°[16]。病情危重或不易翻身的，应经常改变重量支撑以减少压迫，使用软垫、海绵垫等保护设备，应根据患者的具体情况合理的使用，以减轻局部受压。如王桂荣等[17]通过指导病人挺胸抬臀或挺腹抬臀减压动作，有效预防了压疮的发生，并有利于骨折愈合，缩短住院日；对长期使用座椅的患者，每20～30min 移动一次受压部位，并注意患者足的放置[18] 。
3.2 保护骨隆突及体表支持物(减压物品及保护性敷料)的使用: 目的是减小局部的压力。保护骨隆突：保护性敷料的使用，如各种有减压作用的泡沫敷料；体表支持物：如各种特殊的床垫、充气垫、果酸垫等。各种座垫：坐轮椅的患者需使用减压垫，仍需要每20～30min分钟抬空身体一次。；姚述兰等[19]将未与病人直接接触的三升输液袋灌入气体或液体，消毒后套上棉套，用于压疮的预防，取得了满意的临床效果；方楚如等[20]将凉液垫垫于病人皮肤受压处，利用垫内液体的流动，减轻局部压力，降低局部温度，减少了组织的耗氧量；陶新学等[21]自制多功能翻身固定带用于长期卧床病人的定期翻身和翻身后的身体固定，护士操作省时省力，取得了满意的效果。, 百拇医药(张平平)
1 压疮危险因素的评估
1.1评估量表: 积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，是有效护理干预的一部分。对发生压疮的危险因素作定性、定量的分析后，对高危病人实行重点预防，可使医疗资源得以合理分配和利用[2]。在1992 年, 美国卫生保健政策研究所(AHCPR) 压疮指南就推荐运用标准的危险因素评估工具来评价患者患压疮的危险性。在临床上获得认可及使用的压疮危险因素评估表有Anderson 评分量表、Waterlow 评分量表、Norton’s评分量表、Braden 评分量表、Cubbin和Jackson 评分量表等。
1.2 量表的信度和效度: Braden 量表和Norton 量表已被证明具有良好的信度和效度, 前者的敏感性为83 %～ 100 % ,特异性为64 %～77 %;后者的此2 项指标分别为73 %～92 %和61 %～94 %。两者均被广泛用于压疮危险因素的评估。张聪聪[3]等将常用的压疮评分量表各项预测指标的研究结果进行比较后，结果显示Braden量表具有最佳的预测能力。由此推荐Braden 量表是目前临床上压疮发生的最佳评估工具，其次是Norton 量表和Waterlow 量表。
1.3 Braden 量表: 危机评估工具：Braden 量表是1987年以来美国健康保健政策研究机构( AHCPR)推荐使用的一种预测压疮危险的工具。该量表包含6个危险因素，即感觉、活动、潮湿、运动能力、营养、摩擦和剪切力，总分6分～23分，分数越低，发生压疮的危险性越高[4]。
1.4 Braden 量表的诊断界值: 1987 年Bergstrom等在成人ICU 进行了研究,结果表明诊断界值为16 分, ≤16 分提示有发生压疮的可能性。为进一步评估该量表的预测效度,于1998 年进行了大样本的多中心研究,确定18 分是合适的诊断界值。Lyder 等对黑人和西班牙老人用该量表进行了研究,支持Bergstrom 等的观点,认为18 分是适合老年人和黑人的诊断界值。2002 年Bergstrom又对1998 年的样本重新进行了白人和黑人的预测效度研究,认为他们均可以18 分作为预测有压疮发生危险的诊断界值。Pang 等在香港以亚洲人为对象进行了研究,结果也表明18 分是最佳的诊断界值。其中15～18 分提示轻度危险,13～14 分提示中度危险,10～12 分以下提示高度危险,9 分以下提示极度危险[5]。
2 压疮的危险因素
压疮的危险因素有外在因素：压力、剪切力、摩擦力、潮湿；内在因素：营养、感觉功能下降、年龄、组织灌注状态等。
2.1压力: 有学者提出，压力是引起压疮的最主要因素，是受力面上所承受的垂直作用力，与受压时间密切相关。正常毛细血管受压为2. 1 - 4. 3kpa，在压力不断变化的情况，下即使25. 3kpa达1小时也不会出现组织改变，但如果9. 3kpa的压力持续2小时就可出现不可逆的细胞变化，这提示每隔一断时间需变换体位减轻局部压力的重要性[6]。翻身活动是对压疮的天然防御，当病重时， 由于镇静、麻醉、神经损伤而丧失了这种防御，这才是压疮产生的主要原因[7]。
2.2 剪切力: 是两层组织相邻表面间滑行时所产生的进行性相对移位而引起，与体位关系甚为密切。由于床头抬高使身体下滑，或坐轮椅者身体后倾时，均可产生与皮肤相平行的摩擦力及与皮肤垂直的重力，从而在骶尾部和坐骨结节处产生较大的剪切力[8]。剪切力可引起组织的相对移动，切断较大区域的血液供应，使组织氧张力下降；同时组织间的带孔血管被拉伸、扭曲和撕拉，可引发深部坏死。剪切力持续30 rain以上即可造成深部组织的不可逆损害[9]。
2.3 摩擦力: 主要来自皮肤与衣、裤或床单表面逆行的阻力摩擦，身体重心向反方向移动时对皮肤的牵拉作用即摩擦力。摩擦首先去除角化层，继而将表皮的浅层细胞从基底细胞中分离[10]。
2.4 潮湿: 在潮湿的环境下发生压疮的危险性会增加5 倍[11]：潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起。过度潮湿引起皮肤软化及抵抗力降低，潮湿会浸润皮肤组织，削弱皮肤角质层的屏障作用，造成局部皮肤水肿，使上皮组织更容易受到剪切力和摩擦力所伤[12]。
2.5 营养: 理想的营养状况对伤口的愈合非常重要，对于有伤口的病人营养尤其重要。了解病人的营养状况：主观指标(即病人以往的营养状况)和客观指标(即病人的蛋白和水平)若蛋白低提示病人发生压疮危险性高。慢性伤口病人往往营养不良。体重不是营养不良的指标，肥胖病人也有可能营养不良，低于标准体重病人需评估有无营养不良。
2.6 感觉: 感觉功能的下降已被认为是压疮发生的高危因素，病人可能感觉不到温度改变或骨突出部位受压，从而使保护机制减弱或丧失。
2.7 年龄: 耿利琼[13]研究表明卧床时间和年龄与压疮发生之间有明显的正相关关系，即卧床时间越长、年龄越大、越容易发生压疮。将卧床时间的预警值设定为>21.40 d，年龄预警值设定为>54.44岁。此外，应激情绪、精神压抑、消沉、缺乏自我护理意念等也是压疮发生的危险因素。
2.8 血液灌注: 血液灌注缺陷或血液动力学改变，引起组织缺氧，可增加发生压疮的危险[14]在组织受压期间，皮肤和肌肉的氧气不足引起缺血性损伤，从而导致可逆性或不可逆性细胞和微血管损伤。
3 压疮危险因素预防
3.1 缓解或移除压力源，适时变换体位：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。应至少每1-2H一次翻身：正确翻身是1955年由Guttmann首次提出的30度侧倾斜体位，可减低压疮发生的风险[15]。30度侧倾斜体位与传统的90°翻身法相比，使病人身体始终避开自身骨凸起部位，能较好地分散了压力。病人平卧位时床头抬高也不应超过30°[16]。病情危重或不易翻身的，应经常改变重量支撑以减少压迫，使用软垫、海绵垫等保护设备，应根据患者的具体情况合理的使用，以减轻局部受压。如王桂荣等[17]通过指导病人挺胸抬臀或挺腹抬臀减压动作，有效预防了压疮的发生，并有利于骨折愈合，缩短住院日；对长期使用座椅的患者，每20～30min 移动一次受压部位，并注意患者足的放置[18] 。
3.2 保护骨隆突及体表支持物(减压物品及保护性敷料)的使用: 目的是减小局部的压力。保护骨隆突：保护性敷料的使用，如各种有减压作用的泡沫敷料；体表支持物：如各种特殊的床垫、充气垫、果酸垫等。各种座垫：坐轮椅的患者需使用减压垫，仍需要每20～30min分钟抬空身体一次。；姚述兰等[19]将未与病人直接接触的三升输液袋灌入气体或液体，消毒后套上棉套，用于压疮的预防，取得了满意的临床效果；方楚如等[20]将凉液垫垫于病人皮肤受压处，利用垫内液体的流动，减轻局部压力，降低局部温度，减少了组织的耗氧量；陶新学等[21]自制多功能翻身固定带用于长期卧床病人的定期翻身和翻身后的身体固定，护士操作省时省力，取得了满意的效果。, 百拇医药(张平平)