肺淋巴管平滑肌瘤病一例——附文献分析
【摘要】
目的:提高对肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)的认识并引起对该病的重视。方法:对1例PLAM患者的临床资料进行分析，并结合文献进行复习。 结果:PLAM是一种持续发展的弥漫性肺间质疾病。临床表现为反复发作的自发性气胸、活动后呼吸困难、咯血和乳糜胸等。肺功能呈阻塞性肺通气功能障碍和弥散功能障碍，动脉血气分析显示低氧血症。胸部CT示双肺纹理增多，呈网状散在小囊状透光区阴影，中下肺为著。病理学特点为肺淋巴管、小气道、小血管的管壁及其周围的平滑肌细胞弥漫性异常增生。免疫组化HMB45阳性。 结论:对育龄期妇女发生渐进性呼吸困难不能缓解，类似肺气肿的临床表现及X线胸片阴影，并出现反复气胸或乳糜胸水时即应考虑为PLAM可能，最好能以肺组织活检明确诊断。该病预后差，目前无有效的预防和治疗方法。
【关键词】肺淋巴管平滑肌瘤病；平滑肌增生
【中图分类号】R431 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0228-01
, 百拇医药
患者，女性，34岁。因胸闷、活动后气促6个月，咯血1天入院，劳累后咳嗽、咯血约15ml。6个月前患者无明显诱因出现呼吸困难，月经期后症状略有加重。入院后胸部CT示双肺纹理增多，呈网状散在小囊状透光区阴影，中下肺为著。查体：T 37.2℃，P120次/min，神志清，精神紧张。双肺叩诊过清音，听诊呼吸音正常，肺底闻及少量湿罗音。动脉血气分析：pH 7.238，PCO2 53.5mmHg，PaO2 59mmHg，HCO-328.7 mmol/L；血抗SM、抗SSA、抗SSB、抗rRNP、dsDNA等均阴性。TBLB组织活检示支气管管壁组织、黏膜层及黏膜下层、肌层内炎性细胞浸润，黏膜下层内纤维组织及平滑肌增生较著。肺泡腔大小不等且不规则，淋巴管壁平滑肌增厚，肺泡间隔增宽，纤维组织增生伴淋巴细胞浸润，并见少量吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。免疫组化：增生的平滑肌细胞黑色素瘤相关抗原(HMB45)阳性、平滑肌抗原(SMA)阳性、部分平滑肌细胞孕激素受体(PR)阳性、雌激素受体(ER)阳性。诊断：肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)。给予头孢派酮等抗感染及吸氧治疗，1周后症状逐渐缓解，出院；嘱甲羟孕酮800 mg，每月1次口服，随访。
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1 讨论
肺淋巴管平滑肌瘤病(pulmonary lymphangioleiomyomatosis，PLAM)是一种罕见的、呈持续发展的弥漫性肺间质疾病，其病因不明。几乎所有的病例均为育龄期妇女，平均发病年龄为40岁[1]。
PLAM的临床表现为进行性呼吸困难、咯血、反复发作的单侧或双侧自发性气胸、咳嗽、胸痛、乳糜胸、喘鸣等症状。平滑肌在支气管、血管、淋巴管周围异常增生可造成气道阻塞，肺间质平滑肌增生可造成弥散功能障碍，通气血流比例失调，出现低氧血症；少数可表现为通气功能障碍。肺外症状有乳糜尿、乳糜心包积液、乳糜腹水，部分患者可发现子宫纤维瘤或肾血管平滑肌瘤[1]。体检可有肺部湿罗音、喘鸣音和爆破音。
胸部CT尤其是高分辨率CT(HRCT)检查对诊断PLAM具有重要价值，两肺弥漫分布网状影、网状结节影、囊性变及粟粒状阴影等应高度怀疑本病。HRCT特征性表现为两肺弥漫均匀分布的薄壁囊性气腔，气囊直径与肺部受累范围呈正相关。确诊需要经支气管肺活检(TBB)或小开胸进行肺活检取得肺组织标本，病理学检查表现为肺间质、气管、支气管、血管及淋巴管周围梭形或上皮样平滑肌细胞呈结节状异常增生，阻塞气道、淋巴管和小静脉，导致弥漫性囊性气腔形成和破裂、淋巴管扩张和淋巴液淤滞、血管破裂和含铁血黄素沉积。
, http://www.100md.com
目前认为PLAM既可以作为管硬化症候群(tuberous sclerosis complex，TSC)[2]累及肺部的表现，现已发现有1%～4%的TSC患者合并有LAM(TSC-LAM)；亦可作为一种散发的、非遗传性疾病(sporadic LAM).TSC1、TSC2均为抑癌基因。现有研究表明TSC的发生与基因TSC1或TSC2的突变有关[3]。Povey等[4]在对TSC相关家族研究后发现，在有家族史的患者中50%与TSC1的突变有关，剩余50%与TSC2的突变有关；但在所有TSC患者中，TSC2突变者约占70%。PLAM是一种罕见疾病，对该病的病因、发病机制等尚未十分清楚。但有证据表明，PLAM的发病与TSC1或TSC2的突变有关，其中TSC-LAM与种系细胞的突变有关，而sporadic LAM是由于体细胞的突变所致。由于PLAM具有显著的性别特征，妊娠和口服避孕药可加重病情，所以雌激素在PLAM发病中被认为起着重要作用，但具体作用机制尚未明了。据报道，部分PLAM患者平滑肌组织中ER、PR表达异常增高，本例也发现肺组织中ER、PR呈阳性表达，提示ER和PR可作为肿瘤标志物，检测ER和PR的表达有助于PLAM发病机制的研究、诊断及治疗。
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PLAM发病率低，起病隐袭，无特异性症状,易误诊。育龄期女性，若有进行性呼吸困难、咯血，反复气胸、乳糜胸等表现，胸片双肺呈弥漫性病变，应注意PLAM，及早行肺部CT检查，通过肺或肺外组织活检获得病理学依据。PLAM缺乏有效的治疗方法,目前常用PR治疗，包括黄体酮、双侧卵巢切除、三苯氧胺以及促性腺激素释放激素等。安宫黄体酮可明显改善胸腹水，是首选的治疗方案。肺移植是最终治疗方法，但有一定困难，主要是部分病人胸腔粘连严重导致术中出血较多，术后并发症多。一些移植肺仍可出现PLAM改变，目前认为是受体组织学良性LAM细胞转移到移植肺所致[5]。
参考文献
[1] Kitaichi M，Nishimura K，Itoh H，et al.Pulmonary lymphangioleiomyomatosis:a report of 46 patients including a clinicopathologic study of prognostic factors[J].Am J Respir Crit Care Med，1995，151(5):527-533.
, 百拇医药
[2] SAMPSON J R，HARRIS P C.The molecular genetics of tuberous sclerosis[J].Hum Molecul Genet，1994，3(13)：1477-1480.
[3] Smolarek TA, Wessner LL, McCormack FX, et al. Evidence that lymphangiomyomatosis is caused by TSC2 mutations: chromosome 16p13 loss of heterozygosity in angiomyolipomas and lymph nodes from women with lymphangiomyomatosis. Am J Hum Genet, 1998,62:810-815.
[4] TAVEIRA-DASILVA A M，STYLIANOU MP，HEDIN C J，et al.Decline in lung function in patients with lymphangioleiomyomatosis treated with or without progesterone[J].Chest，2004，126(6)：1867.
[5] Karbowniczek M, Astrinidis A, Balsara BR, et al. Recurrent lymphangiomyomatosis aftertransplantation: genetic analysesreveal ametastaticmechanism. Am J Respir Crit Care Med, 2003,167:976-982., http://www.100md.com(鲁华)
目的:提高对肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)的认识并引起对该病的重视。方法:对1例PLAM患者的临床资料进行分析，并结合文献进行复习。 结果:PLAM是一种持续发展的弥漫性肺间质疾病。临床表现为反复发作的自发性气胸、活动后呼吸困难、咯血和乳糜胸等。肺功能呈阻塞性肺通气功能障碍和弥散功能障碍，动脉血气分析显示低氧血症。胸部CT示双肺纹理增多，呈网状散在小囊状透光区阴影，中下肺为著。病理学特点为肺淋巴管、小气道、小血管的管壁及其周围的平滑肌细胞弥漫性异常增生。免疫组化HMB45阳性。 结论:对育龄期妇女发生渐进性呼吸困难不能缓解，类似肺气肿的临床表现及X线胸片阴影，并出现反复气胸或乳糜胸水时即应考虑为PLAM可能，最好能以肺组织活检明确诊断。该病预后差，目前无有效的预防和治疗方法。
【关键词】肺淋巴管平滑肌瘤病；平滑肌增生
【中图分类号】R431 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0228-01
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患者，女性，34岁。因胸闷、活动后气促6个月，咯血1天入院，劳累后咳嗽、咯血约15ml。6个月前患者无明显诱因出现呼吸困难，月经期后症状略有加重。入院后胸部CT示双肺纹理增多，呈网状散在小囊状透光区阴影，中下肺为著。查体：T 37.2℃，P120次/min，神志清，精神紧张。双肺叩诊过清音，听诊呼吸音正常，肺底闻及少量湿罗音。动脉血气分析：pH 7.238，PCO2 53.5mmHg，PaO2 59mmHg，HCO-328.7 mmol/L；血抗SM、抗SSA、抗SSB、抗rRNP、dsDNA等均阴性。TBLB组织活检示支气管管壁组织、黏膜层及黏膜下层、肌层内炎性细胞浸润，黏膜下层内纤维组织及平滑肌增生较著。肺泡腔大小不等且不规则，淋巴管壁平滑肌增厚，肺泡间隔增宽，纤维组织增生伴淋巴细胞浸润，并见少量吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。免疫组化：增生的平滑肌细胞黑色素瘤相关抗原(HMB45)阳性、平滑肌抗原(SMA)阳性、部分平滑肌细胞孕激素受体(PR)阳性、雌激素受体(ER)阳性。诊断：肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)。给予头孢派酮等抗感染及吸氧治疗，1周后症状逐渐缓解，出院；嘱甲羟孕酮800 mg，每月1次口服，随访。
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1 讨论
肺淋巴管平滑肌瘤病(pulmonary lymphangioleiomyomatosis，PLAM)是一种罕见的、呈持续发展的弥漫性肺间质疾病，其病因不明。几乎所有的病例均为育龄期妇女，平均发病年龄为40岁[1]。
PLAM的临床表现为进行性呼吸困难、咯血、反复发作的单侧或双侧自发性气胸、咳嗽、胸痛、乳糜胸、喘鸣等症状。平滑肌在支气管、血管、淋巴管周围异常增生可造成气道阻塞，肺间质平滑肌增生可造成弥散功能障碍，通气血流比例失调，出现低氧血症；少数可表现为通气功能障碍。肺外症状有乳糜尿、乳糜心包积液、乳糜腹水，部分患者可发现子宫纤维瘤或肾血管平滑肌瘤[1]。体检可有肺部湿罗音、喘鸣音和爆破音。
胸部CT尤其是高分辨率CT(HRCT)检查对诊断PLAM具有重要价值，两肺弥漫分布网状影、网状结节影、囊性变及粟粒状阴影等应高度怀疑本病。HRCT特征性表现为两肺弥漫均匀分布的薄壁囊性气腔，气囊直径与肺部受累范围呈正相关。确诊需要经支气管肺活检(TBB)或小开胸进行肺活检取得肺组织标本，病理学检查表现为肺间质、气管、支气管、血管及淋巴管周围梭形或上皮样平滑肌细胞呈结节状异常增生，阻塞气道、淋巴管和小静脉，导致弥漫性囊性气腔形成和破裂、淋巴管扩张和淋巴液淤滞、血管破裂和含铁血黄素沉积。
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目前认为PLAM既可以作为管硬化症候群(tuberous sclerosis complex，TSC)[2]累及肺部的表现，现已发现有1%～4%的TSC患者合并有LAM(TSC-LAM)；亦可作为一种散发的、非遗传性疾病(sporadic LAM).TSC1、TSC2均为抑癌基因。现有研究表明TSC的发生与基因TSC1或TSC2的突变有关[3]。Povey等[4]在对TSC相关家族研究后发现，在有家族史的患者中50%与TSC1的突变有关，剩余50%与TSC2的突变有关；但在所有TSC患者中，TSC2突变者约占70%。PLAM是一种罕见疾病，对该病的病因、发病机制等尚未十分清楚。但有证据表明，PLAM的发病与TSC1或TSC2的突变有关，其中TSC-LAM与种系细胞的突变有关，而sporadic LAM是由于体细胞的突变所致。由于PLAM具有显著的性别特征，妊娠和口服避孕药可加重病情，所以雌激素在PLAM发病中被认为起着重要作用，但具体作用机制尚未明了。据报道，部分PLAM患者平滑肌组织中ER、PR表达异常增高，本例也发现肺组织中ER、PR呈阳性表达，提示ER和PR可作为肿瘤标志物，检测ER和PR的表达有助于PLAM发病机制的研究、诊断及治疗。
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PLAM发病率低，起病隐袭，无特异性症状,易误诊。育龄期女性，若有进行性呼吸困难、咯血，反复气胸、乳糜胸等表现，胸片双肺呈弥漫性病变，应注意PLAM，及早行肺部CT检查，通过肺或肺外组织活检获得病理学依据。PLAM缺乏有效的治疗方法,目前常用PR治疗，包括黄体酮、双侧卵巢切除、三苯氧胺以及促性腺激素释放激素等。安宫黄体酮可明显改善胸腹水，是首选的治疗方案。肺移植是最终治疗方法，但有一定困难，主要是部分病人胸腔粘连严重导致术中出血较多，术后并发症多。一些移植肺仍可出现PLAM改变，目前认为是受体组织学良性LAM细胞转移到移植肺所致[5]。
参考文献
[1] Kitaichi M，Nishimura K，Itoh H，et al.Pulmonary lymphangioleiomyomatosis:a report of 46 patients including a clinicopathologic study of prognostic factors[J].Am J Respir Crit Care Med，1995，151(5):527-533.
, 百拇医药
[2] SAMPSON J R，HARRIS P C.The molecular genetics of tuberous sclerosis[J].Hum Molecul Genet，1994，3(13)：1477-1480.
[3] Smolarek TA, Wessner LL, McCormack FX, et al. Evidence that lymphangiomyomatosis is caused by TSC2 mutations: chromosome 16p13 loss of heterozygosity in angiomyolipomas and lymph nodes from women with lymphangiomyomatosis. Am J Hum Genet, 1998,62:810-815.
[4] TAVEIRA-DASILVA A M，STYLIANOU MP，HEDIN C J，et al.Decline in lung function in patients with lymphangioleiomyomatosis treated with or without progesterone[J].Chest，2004，126(6)：1867.
[5] Karbowniczek M, Astrinidis A, Balsara BR, et al. Recurrent lymphangiomyomatosis aftertransplantation: genetic analysesreveal ametastaticmechanism. Am J Respir Crit Care Med, 2003,167:976-982., http://www.100md.com(鲁华)