经尿道电切前列腺增生术后出血原因分析与防治
【摘要】
目的；探讨经尿道前列腺电切术后出血的防治方法。方法；对126例前列腺增生者经尿道行前列腺电切除术(TURP)患者的临床资料进行回顾性分析与总结。结果；126例行TURP术的患者中，有21例术后发生过出血，其中术后早期出血者19例，有2例为迟发性出血，1例行电切镜下止血治愈，其余均在保守治疗下治愈。结论；术前充分准备，术中有效彻底止血，术后密切观察与正确护理科有效预防出血的发生，术后出血者及时正确的处理可减少二次手术的痛苦。
【关键词】前列腺增生;经尿道电切除术;出血;防治
【中图分类号】R114.3 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0278-01
前列腺增生症是老年男性的常见病，据报道前列腺增生症在老年男性中60~70岁者发生率为59%，71~80岁者发生率为57.1%,81~90岁者发生率为83.3%，而且60岁以后发生率明显增加[1]。尿频、尿急、夜尿增多甚至尿潴留等严重影响老年男性的生活质量。随着腔内泌尿外科的发展经尿道前列腺点切除术(TURP)因其创伤小、痛苦少、疗效确切、住院时间短、恢复快等特点已成为目前治疗前列腺增生的金标准[2]。然而术后出血是经尿道前列腺切除术的严重并发症之一，若发现不及时处理不准确则对预后影响很大。因此术中正确彻底止血、术后及时正确发现出血并合理处置对TURP术后患者的康复具有重要意义。笔者就2005至2011年我院开展TURP术后出血的21例患者临床资料进行分析报告如下；
, http://www.100md.com
1 临床资料
本组21例患者年龄在68~84岁，平均年龄74岁，病史8月~10年，临床表现以尿频、尿急、夜尿增多、进行性排尿困难为主。行前列腺超声、尿流动力学、血tPSA测定诊断为前列腺增生症。其中合并高血压6例、冠心病4例、糖尿病6例，长期服用抗凝剂药物10例。手术均采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，德国 STORZ电切镜F26电切镜鞘进入，电切及电凝功率分别为100W、200W。手术体位为截石位，术野常规消毒铺巾，12度先仔细观察膀胱内两侧输尿管开口位置及后尿道、精睾前列腺增生的形态和大小。N-距离4.0厘米。电切由中叶6点处开始，膀胱颈处电切至膀胱颈环状纤维。逐渐向深部和两侧及尖部电切，深达纹状结构的被膜层，再电切两侧叶，最后电切前列腺尖部，精阜两侧增生的前列腺组织及前列腺联合处，修整创面，创面彻底止血，ELLIC冲洗器冲洗膀胱，吸出前列腺组织碎块，膀胱内注水300毫升，拔出电切镜鞘,尿道置F22~24三腔气囊导尿管，气囊内注水35~40ml，牵拉压迫前列腺窝，蝶形胶布将尿管固定于阴茎远端大腿内侧，6~12小时解除牵引，生理盐水持续冲洗膀胱并常规拉感染止血药物应用，术后48~72小时内尿管内出现鲜红色血液、血块堵塞尿管、排尿不畅的19例，72小时出现血块的2例，21例患者中保守治愈的20例，行电切镜下止血的1例。
, 百拇医药
2 原因分析
术前原因；老年患者术前常伴有多种内科基础性疾病，如高血压、糖尿病、肝炎、慢性阻塞性肺气肿等，这些疾病的存在与治疗增加了术后初学的发生率[3]。术前已经发生尿路感染者特别是长期留置尿管者更易发生术后出血。
术中原因：手术粗糙术中止血不彻底，尤其是对小动脉的止血；组织切面过深，穿透前列腺外包膜；或切除面不平，出血点被组织覆盖不易及时止血或不易发生出血点；术中切除组织冲洗不全或残留膀胱内至反复堵塞尿管使膀胱或前列腺过度充盈，导致已经出血的血管重新开放出血[4]。腺体残留造成排尿不畅、膀胱痉挛，促进前列腺窝出血引起血尿；导尿管水囊安置位置不妥、充水量不足等。
术后原因：导尿管牵引不到位；出血点电凝后焦痂脱落；局部感染；冲洗不畅；床上活动过度；用力排便咳嗽；血压因故增高等。
3 防治方法
, 百拇医药
凡行TURP术患者术前应充分准备，高血压患者应将血压控制在理想范围内，糖尿病患者应控制血糖于正常范围，凝血功能异常者应查明原因并予以纠正、口服抗凝药物者术前应停药，呼吸道感染者应积极治疗，术前练习床上排便，指导其术后合理膳食。
TURP术后出血，无论是早期或晚期出血都与操作有关，大多数位技术经验不足，所以术中应规范操作，保持视行清晰、解剖清楚、切割时每切除一部位彻底止血后再切除另一部位，以达到可靠的彻底止血，另外控制缩短手术时间在一小时以内，对于高危前列腺增生患者行TURP手术数、时间控制在30分钟内也是减少术中术后出血及其他并发症的必要条件[5]。手术范围尽量达到外科包膜，减少腺体残留术中，保持血压平稳，适量输液，冲洗压力适当，手术结束前再次对创面巡视寻找并清理干净残留腺体组织也十分重要。预见性的控制出血对预防术后出血至关重要。
术后正确的护理及发现问题早晚，恰当的处理出血对术后出血的控制至关重要，合理直到床上活动以防放松牵引压迫。勿过度搬动患者防电凝后的创面焦痂脱落出血，必要时可予开塞露软化通便，尽量减少腹压升高，以免已止血的小静脉开放出血；留置尿管气囊注水量不足、尿管脱落要及时更换保持冲洗通畅,冲洗速度温度适中，加强冲洗液的观察，及时发现血块及残留腺体碎片，鼓励患者多饮水。出现膀胱痉挛应肛塞吲哚美辛栓或予654.-21010mg肌注。
, 百拇医药
4 TURP术后出血的出理
一般早期发现出血应尽早尽快加大膀胱冲液速度，保持尿道通畅，调节牵拉尿管方向、牵引力量和增加气囊注水使气囊压迫膀胱颈部止血，防止前列腺窝发生血返流至膀胱，同时用50ml注射器反复抽取冲出血块，并加用止血药物，一般都可有效止血。对出血量大不易止血患者可再次在电切镜下止血，一般不需行开放手术止血。
5 结论
TURP是目前泌尿外科最普及微创手术方法，然而术后出血仍是电切术后的常见问题。术前充分准备，术中规范操作，技术娴熟，彻底有效止血，积极取保麻醉师合作，术后密切观察，合理护理，及时发现出血，及时有效处理出血对TURP术后出血的防治至关重要。
参考文献
[1] 郭应禄，相礼聚泉。男科学【M】人民卫生出版社 2004：1494
[2] 程全科吴国英王凯前列腺增生合并膀胱结石的腔内联合治疗【J】实用医学杂志20102：104
[3] 蓝成林 老年前列腺增生手术切除及术后出血处理 【1】中国现代药物应用2010.1(4)：101
[4] 常客高李光导徐珀 姚晓飞经尿道前列腺电切除术后出血原因分析与处理，【1】河南外科学杂志.2010.3(16)：2
[5] 王宋勇 经尿道前列腺电切除术后出血27例分析体会【1】当代医学2011.1(17):78, 百拇医药(邱金中)
目的；探讨经尿道前列腺电切术后出血的防治方法。方法；对126例前列腺增生者经尿道行前列腺电切除术(TURP)患者的临床资料进行回顾性分析与总结。结果；126例行TURP术的患者中，有21例术后发生过出血，其中术后早期出血者19例，有2例为迟发性出血，1例行电切镜下止血治愈，其余均在保守治疗下治愈。结论；术前充分准备，术中有效彻底止血，术后密切观察与正确护理科有效预防出血的发生，术后出血者及时正确的处理可减少二次手术的痛苦。
【关键词】前列腺增生;经尿道电切除术;出血;防治
【中图分类号】R114.3 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0278-01
前列腺增生症是老年男性的常见病，据报道前列腺增生症在老年男性中60~70岁者发生率为59%，71~80岁者发生率为57.1%,81~90岁者发生率为83.3%，而且60岁以后发生率明显增加[1]。尿频、尿急、夜尿增多甚至尿潴留等严重影响老年男性的生活质量。随着腔内泌尿外科的发展经尿道前列腺点切除术(TURP)因其创伤小、痛苦少、疗效确切、住院时间短、恢复快等特点已成为目前治疗前列腺增生的金标准[2]。然而术后出血是经尿道前列腺切除术的严重并发症之一，若发现不及时处理不准确则对预后影响很大。因此术中正确彻底止血、术后及时正确发现出血并合理处置对TURP术后患者的康复具有重要意义。笔者就2005至2011年我院开展TURP术后出血的21例患者临床资料进行分析报告如下；
, http://www.100md.com
1 临床资料
本组21例患者年龄在68~84岁，平均年龄74岁，病史8月~10年，临床表现以尿频、尿急、夜尿增多、进行性排尿困难为主。行前列腺超声、尿流动力学、血tPSA测定诊断为前列腺增生症。其中合并高血压6例、冠心病4例、糖尿病6例，长期服用抗凝剂药物10例。手术均采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，德国 STORZ电切镜F26电切镜鞘进入，电切及电凝功率分别为100W、200W。手术体位为截石位，术野常规消毒铺巾，12度先仔细观察膀胱内两侧输尿管开口位置及后尿道、精睾前列腺增生的形态和大小。N-距离4.0厘米。电切由中叶6点处开始，膀胱颈处电切至膀胱颈环状纤维。逐渐向深部和两侧及尖部电切，深达纹状结构的被膜层，再电切两侧叶，最后电切前列腺尖部，精阜两侧增生的前列腺组织及前列腺联合处，修整创面，创面彻底止血，ELLIC冲洗器冲洗膀胱，吸出前列腺组织碎块，膀胱内注水300毫升，拔出电切镜鞘,尿道置F22~24三腔气囊导尿管，气囊内注水35~40ml，牵拉压迫前列腺窝，蝶形胶布将尿管固定于阴茎远端大腿内侧，6~12小时解除牵引，生理盐水持续冲洗膀胱并常规拉感染止血药物应用，术后48~72小时内尿管内出现鲜红色血液、血块堵塞尿管、排尿不畅的19例，72小时出现血块的2例，21例患者中保守治愈的20例，行电切镜下止血的1例。
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2 原因分析
术前原因；老年患者术前常伴有多种内科基础性疾病，如高血压、糖尿病、肝炎、慢性阻塞性肺气肿等，这些疾病的存在与治疗增加了术后初学的发生率[3]。术前已经发生尿路感染者特别是长期留置尿管者更易发生术后出血。
术中原因：手术粗糙术中止血不彻底，尤其是对小动脉的止血；组织切面过深，穿透前列腺外包膜；或切除面不平，出血点被组织覆盖不易及时止血或不易发生出血点；术中切除组织冲洗不全或残留膀胱内至反复堵塞尿管使膀胱或前列腺过度充盈，导致已经出血的血管重新开放出血[4]。腺体残留造成排尿不畅、膀胱痉挛，促进前列腺窝出血引起血尿；导尿管水囊安置位置不妥、充水量不足等。
术后原因：导尿管牵引不到位；出血点电凝后焦痂脱落；局部感染；冲洗不畅；床上活动过度；用力排便咳嗽；血压因故增高等。
3 防治方法
, 百拇医药
凡行TURP术患者术前应充分准备，高血压患者应将血压控制在理想范围内，糖尿病患者应控制血糖于正常范围，凝血功能异常者应查明原因并予以纠正、口服抗凝药物者术前应停药，呼吸道感染者应积极治疗，术前练习床上排便，指导其术后合理膳食。
TURP术后出血，无论是早期或晚期出血都与操作有关，大多数位技术经验不足，所以术中应规范操作，保持视行清晰、解剖清楚、切割时每切除一部位彻底止血后再切除另一部位，以达到可靠的彻底止血，另外控制缩短手术时间在一小时以内，对于高危前列腺增生患者行TURP手术数、时间控制在30分钟内也是减少术中术后出血及其他并发症的必要条件[5]。手术范围尽量达到外科包膜，减少腺体残留术中，保持血压平稳，适量输液，冲洗压力适当，手术结束前再次对创面巡视寻找并清理干净残留腺体组织也十分重要。预见性的控制出血对预防术后出血至关重要。
术后正确的护理及发现问题早晚，恰当的处理出血对术后出血的控制至关重要，合理直到床上活动以防放松牵引压迫。勿过度搬动患者防电凝后的创面焦痂脱落出血，必要时可予开塞露软化通便，尽量减少腹压升高，以免已止血的小静脉开放出血；留置尿管气囊注水量不足、尿管脱落要及时更换保持冲洗通畅,冲洗速度温度适中，加强冲洗液的观察，及时发现血块及残留腺体碎片，鼓励患者多饮水。出现膀胱痉挛应肛塞吲哚美辛栓或予654.-21010mg肌注。
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4 TURP术后出血的出理
一般早期发现出血应尽早尽快加大膀胱冲液速度，保持尿道通畅，调节牵拉尿管方向、牵引力量和增加气囊注水使气囊压迫膀胱颈部止血，防止前列腺窝发生血返流至膀胱，同时用50ml注射器反复抽取冲出血块，并加用止血药物，一般都可有效止血。对出血量大不易止血患者可再次在电切镜下止血，一般不需行开放手术止血。
5 结论
TURP是目前泌尿外科最普及微创手术方法，然而术后出血仍是电切术后的常见问题。术前充分准备，术中规范操作，技术娴熟，彻底有效止血，积极取保麻醉师合作，术后密切观察，合理护理，及时发现出血，及时有效处理出血对TURP术后出血的防治至关重要。
参考文献
[1] 郭应禄，相礼聚泉。男科学【M】人民卫生出版社 2004：1494
[2] 程全科吴国英王凯前列腺增生合并膀胱结石的腔内联合治疗【J】实用医学杂志20102：104
[3] 蓝成林 老年前列腺增生手术切除及术后出血处理 【1】中国现代药物应用2010.1(4)：101
[4] 常客高李光导徐珀 姚晓飞经尿道前列腺电切除术后出血原因分析与处理，【1】河南外科学杂志.2010.3(16)：2
[5] 王宋勇 经尿道前列腺电切除术后出血27例分析体会【1】当代医学2011.1(17):78, 百拇医药(邱金中)