探讨低浓度利多卡因静脉复合麻醉的临床应用与效果观察
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【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0312-02
利多卡因是一种局麻药，也可用于室性心律失常的急症治疗。近年来，随着人们对利多卡因的深入研究，发现它在治疗其它疾病的方面也显示出较好的效果，现已广泛应用于各级医院，但就利多卡因为主的静脉复合麻醉相应越来越少使用。我院近几年来采用低浓度利多卡因静脉复合麻醉150余例，现就52例患者报告如下。
1资料与方法
1.152例中，男35例，女17例，年龄最小8岁，最大69岁，平均44.6岁，52例中开胸手术24例(其中心胸手术4例)，开颅手术18例，上腹手术4例，颈、胸脊柱手术6例。
1.2麻醉前30min肌注鲁米那钠0.1，阿托品0.5mg(成人)，开放静脉后静滴杜冷丁50mg，吸氧去氮5min,静注2.5%硫贲妥钠7mg/kg，琥珀胆碱1～1.5mg/kg，快速气管插管。静脉25%γ-OH60～80mg/kg后，以0.2%利多卡因、0.05氨胺酮，0.025杜冷丁生理盐水复合液40～50滴/min静脉点滴加深麻醉，维持麻醉期逐渐减慢至10～20滴/min。胸、腹手术间断静注肌松剂，麻醉期间常规测量血压，并同时进行心电及SaO2监测。
2观察结果
2.152例中，静滴复合液时间最长330min，最短80min，其中80～120min9例，121～180min22例，180～240min17例，240min以上4例。52例中利多卡因、氯胺酮和杜冷丁最大用量分别为880mg、240mg和150mg；体质量最大用量分别为15.06mg、4.8mg和3.4mg。其麻醉诱导药及肌松药最大用量分别为硫贲妥钠0.5g、琥珀胆碱100mg、γ-OH5.0g、潘龙12mg。麻醉维持期利多卡因、氯胺酮、杜冷丁每小时公斤体质量平均用量。
出用低浓度利多卡因复合液时，如患者为60kg的体质量，利多卡因、氯胺酮、杜冷丁第1小时用量分别为288.6mg、87.6mg和41.8mg，用量实属不大。
2.2本组52例，于气管插管后10min，手术开始及麻醉滴入复合液后第1、2、3小时时收缩压(SBP)、心率(HR)、脉压差及RPP(收缩压与心率乘积)均值与麻醉诱导前对比变化幅度不大，经统计学处理(t检验)P>0.05。
2.3本组52例术前肝功能检查均在正常值范围，麻醉维持期未发生惊厥及口唇、指甲重度发绀的不良反应。于停药后30min均可基本清醒，即能呼之睁眼，多数患者尚不能达到识别的清醒程度。术后随访34例(不包括开颅手术)，有8例患者未诉刀口痛，未用镇痛药物；15例患者诉刀口轻度疼痛可以忍受，其中12例术后24小时内未用镇痛药；其余患者虽疼痛但能忍受，仅在术后24小时内使用杜冷丁50mg。术后未用或24小时内未用镇痛药者共计20例，占58.8%。
3讨论
利多卡因属酰胺类局麻药，在肝脏内代谢缓慢，剂量大时易蓄积中毒，0.5%利多卡因静脉复合麻醉时，如滴速掌握不当或手术时间过长，惊厥发生率较普鲁卡因静脉复合麻醉为高，且冬眠或硫贲妥钠辅助用药量较大，易致苏醒期延长[1，2]，因而我们将利多卡因浓度降低为0.2%，配成0.05%氯胺酮、0.025%杜冷丁复合液，以求达到减少利多卡因用量，增强麻醉镇痛效果，且不致延长苏醒时间的作用。
利多卡因静脉复合麻醉最大剂量应以1.0g为限。但在1597例报道中，有25例因手术时间过长，利多卡因用量1.2g不够而改用静脉普鲁卡因复合麻醉，其中有214例手术在3～4小时，利多卡因平均用量为(22.4±0.015)mg/kg[1]，如患者按50kg体质量计算，利多卡因总量已达1.12g。而本组第1、2、3小时利多卡因平均用量分别为(4.81±1.77)、(3.16±1.29)、(2.27±1.37)mg/kg，其中1例麻醉达330min，利多卡因每公斤体质量仅达15.06mg，总量未超过1.0g。
利多卡因对中枢抑制比普鲁卡因强，尤其对心肌有明显抑制作用，静滴过快易使血压下降，心率减慢及传导阻滞，因而有人将利多卡浓度降低为0.16%～0.24%，配合0.06%琥珀胆碱、0.02%杜冷丁维持麻醉，麻醉易浅需复合吸入氟烷或间断静注芬太尼[3]。否则患者术中将有很大可能知晓。而本组52例则为0.2%利多卡因、0.05%氯胺酮、0.025%杜冷丁复合液，于气管插管后10min，麻醉后第1、2、3小时的SBP、HR，脉压差及RPP与麻醉诱导前对比均无显著差异。说明使用本组静脉复合液配方，麻醉期间循环系统比较稳定，其原因可能与利多卡因浓度较低，及所使用的氯胺酮为亚分离剂量有关，即增强了低浓度利多卡因的镇痛效果，又不致血压下降，心率减慢和脉压差减小，以及RPP数值不大，而保持循环功能稳定。
利多卡因半衰期为12min，单次静脉注射利多卡因100mg,20min血浆即无游离利多卡因存在，也有人报道利多卡因静脉给药每5min滴速不超过40mg，第1小时不超过0.4～0.5g，第2小时限制在250mg内，以后每小时减至100～150mg，总量控制在1.2g，很少引起蓄积中毒反应[3]。不良反应总的发生率约为6.3%[2]，多数不良反应与剂量有关。①神经：视神经炎、头昏、眩晕、恶心、呕吐、倦怠、语言不清、感觉异常及肌肉颤抖、惊厥、神智不清及呼吸抑制，需减药或停药。惊厥时可静注地西泮、短效巴比妥制剂或短效肌肉松弛剂 ......
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