不同术式治疗肝内胆管结石疗效观察
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【摘要】目的:系统比较肝内胆管结石不同术式对结石残留及复发的影响，探索肝内胆管结石有效治疗方法，以降低术后结石残留及复发。方法:前瞻性选择2008年6月至2010年6月间在我院治疗的肝内胆管结石患者,按肝内外胆管结石分布、胆管狭窄情况将患者分组。在遵守目前国内公认的肝内胆管结石手术治疗原则的前提下,对各组患者选择不同的手术方式：胆总管切开取石术+T管引流术(Ⅰ组)、胆总管切开取石加纤维胆道镜取石术(Ⅱ组)、肝叶/段切除术(Ⅲ组),比较不同组术后结石残留和三年内复发情况，以及再手术情况。结果：Ⅲ组其术后结石残留及复发率、再手术率明显低于其他组(P<0.01)；Ⅱ组术后结石残留及复发率、再手术率低于Ⅰ组，但无统计学意义。结论：肝叶/段切除术有效降低结石残留和复发，为肝内胆管结石最佳首选治疗方式。无条件行肝叶/段切除术者，尽量行胆总管切开加纤维胆道镜取石术。
【关键词】不同外科术式；肝内胆管结石
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0338-02
肝内胆管结石是胆道外科中难治的常见病，其取石困难，术后易于发生结石残留以及结石复发。合理地采用各种适宜的手术方式及其他治疗方法治疗肝内胆管结石,可有望提高其治愈率，降低结石残留及复发率，降低患者再手术率和并发症。我们前瞻性选择2008年6月至2010年6月间在我院治疗的肝内胆管结石患者156例肝内胆管结石患者，按肝内外胆管结石分布、胆管狭窄情况将病人分组。经过本院伦理委员会讨论同意，在遵守目前国内公认的肝内胆管结石手术治疗原则的前提下[1]，对各组病人选择不同的手术方式,比较不同术后结石残留和三年内复发情况，以及再手术情况。
1资料与方法
1.1一般资料：
156例患者，行胆总管切开取石术+T管引流术(Ⅰ组)、男性20例、女性36例，年龄22～81岁、平均49.5岁；行胆总管切开取石加纤维胆道镜取石术(Ⅱ组)、男性22例、女性40例，年龄26～79岁、平均50.2岁；肝叶/段切除术(Ⅲ组)、男性18例，女性20例、年龄29～76岁、平均47.9岁。以上病例均经B超、CT、胆道造影或术中探查证实为肝内胆管结石。左右肝叶都有结石的30例，局限于右肝叶者38例，局限于左肝叶者88例；合并胆总管结石75例，左肝2级以上胆管狭窄者42例，右肝2级胆管以上狭窄者9例，左肝萎缩者13例，右肝萎缩者3例。
1.2治疗方法：
Ⅰ组56例，择期行单纯胆总管切开取石术+T管引流术，有结石残留于术后8周经T管窦道行纤维胆道镜取石术；Ⅱ组62例，初次行胆总管切开取石加纤维胆道镜取石、未取尽结石的病人亦于初次手术后8周经T管窦道行纤维胆道镜取石术；Ⅲ组38例，行肝叶/段切除术。
1.3统计学方法：
数据采用SPSS11.0统计软件进行检验，检验标准α=0.05。
2结果
比较不同术式术后结石残留及术后三年内结石复发，再次手术情况：
Ⅲ组患者术后结石残留显著少于Ⅰ组和Ⅱ组(P<0.05)、术后三年内结石复发显著少于Ⅰ组和Ⅱ组(P<0.05)，再次手术低于Ⅰ组和Ⅱ组(P<0.05)。I组和Ⅱ组比较，Ⅱ组患者术后结石残留及术后三年内结石复发，再次手术情况较I组有降低趋势，但无统计学意义(P>0.05)
3讨论
肝胆管结石病因迄今为止尚未明确，其治疗是肝胆外科的难题之一，尽管手术治疗原则早已确定，但由于病理改变复杂多样，手术方式并无固定模式，对治疗原则的理解也处在不断丰富、深化过程中。至今为止，其手术方式主要包括胆总管切开取石术+T管引流术、胆总管切开取石加纤维胆道镜取石术、肝叶/段切除术以及胆肠内引流术等等，但各种术式的优劣程度以及术后再手术等情况少有明确比较。一般而言，胆总管切开取石术+T管引流术多用于单纯胆总管结石，或伴有肝门部Ⅰ级胆管少量结石的治疗，是最早行胆道结石的手术方式，目前临床上多用于急诊和危重病例的救治。自纤维胆道镜取石术开展以来，胆管结石的治疗有了全新的发展，而纤维胆道镜也成为了一种重要的术中、术后胆道内镜检查治疗方法。纤维胆道镜术中胆管探查既能判断结石的大小、部位、数量，发现胆管有无狭窄、粘膜是否病变，又能直视下观察十二指肠乳头情况，避免盲目使用胆道探子造成十二指肠损伤，还能为肝切除范围估计及胆道引流的选择提供可靠依据[6]，临床上可用于Ⅱ级、甚至Ⅲ级胆管结石的取石。胆肠吻合术是胆管狭窄后整形重建的主要手术方法，但如果吻合口以上的胆管梗阻不解除，胆肠吻合非但不能发挥其应有的引流用.甚至还会加重胆道感染及引发严重并发症[2]。肝叶/段切除术最晚用于治疗肝胆管结石，现为肝内胆管结石重要的治疗方式，其适应证把握是值得探讨的问题。一般而言，肝内胆管结石肝切除的适应证两个方面：一是受累肝段或叶有明显的萎缩，二是受累肝段或叶内多处胆管狭窄，周围胆管明显扩张，难以处理，特别是病变位于左半肝或左外叶时。
本研究中，我们系统比较了胆总管切开取石术+T管引流术(Ⅰ组)、胆总管切开取石加纤维胆道镜取石术(Ⅱ组)、肝叶/段切除术(Ⅲ组)三种不同术式对结石残留及复发的影响，结果显示，Ⅲ组术后结石残留及复发明显较前两者低，术后无病例再次行手术治疗。Ⅱ组较Ⅰ组相比，术后结石残留及复发情况有明显下降趋势，术后再手术也有降低，但二者比较无统计学意义。自从黄志强提出“解除梗阻，清除病灶、通畅引流”以来[1]，就一直成为了我国肝内胆管结石的治疗原则。在肝内胆管结石多种手术方法中，肝叶或肝段切除术能够彻底清除结石并同时将肝内胆管狭窄病灶完整切除 ......
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