腹腔镜下子宫次全切除术中宫颈套扎子宫动脉上行支与电凝切断子宫动脉上行支的疗效比较
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【中图分类号】R713.4+2【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)04-0191-02
【摘要】目的：探讨腹腔镜下宫颈套扎子宫动脉上行支与电凝切断子宫动脉上行支在子宫次全切术中的应用价值。方法：回顾性分析比较腹腔镜下次全子宫切除套扎组60例与电凝切断组60例患者的术中、术后情况。结果：套扎组与电凝切断组的手术时间分别为(112.6±12.1)min、(79.4±14.6)min；两组比较有显著性差异(P<0.01)，套扎组与电凝切断组的术中出血量分别为(120.2±13.4)ml、(86.6±15.2)ml，两组比较有显著性差异(P<0.01)。结论：电凝切断子宫动脉上行支能迅速阻断子宫血运，暴露手术视野，使出血量减少、手术时间缩短。
【关键词】腹腔镜；子宫次全切除术；宫颈套扎；电凝切断
腹腔镜下子宫切除术近年发展迅速，其中腹腔镜子宫次全切除术(LSH)以其安全、创伤小、出血少、恢复快、出院早、术后生活质量高等诸多优点越来越受到广大妇科医师及患者的欢迎。我院2000~2007年间共行腹腔镜次全子宫切除200余例，开始使用的方法为宫颈套扎子宫动脉上行支切除宫体，自2004年始进行技术改进，采用电凝切断子宫动脉上行支+宫颈残端缝合的方法。现将同期2种方法腹腔镜下子宫次全切术120例进行回顾性分析，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：2004年1月~2007年12月，我院共收治子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫腺肌病合并肌瘤、功能失调性子宫出血共120例，行宫颈套扎子宫动脉上行支次全切除60例，行电凝切断子宫动脉上行支+宫颈残端缝合术60例，两组患者均已婚已育。
1.1.1 宫颈套扎组患者年龄38~53岁，平均(42.15±4.46)岁。有腹部手术史12例(20.00%)，子宫如孕7~14w。其中术前诊断子宫肌瘤26例(43.33%)，子宫腺肌病20例(33.33%)，子宫腺肌病合并子宫肌瘤6例(10.00%)，功能失调性子宫出血8例(13.33%)。
1.1.2 电凝切断组患者年龄35~53岁，平均(43.42±4.95)岁。有腹部手术史10例(16.67%)，子宫如孕7~14w。其中术前诊断子宫肌瘤28例(46.67%)，子宫腺肌病20例(33.33%)，子宫腺肌病合并子宫肌瘤5例(8.33%)，功能失调性子宫出血7例(11.67%)。
1.1.3 病例选择标准：均有手术指征，术前行宫颈细胞学、阴道镜检查及分段诊刮术排除宫颈及子宫内膜恶性病变，无全身性疾病所致的手术禁忌证。两组患者年龄、腹部手术史及组成比例差异无显著性(P>0.05)，见表1。
1.2 手术方法：全部采用气管插管全身麻醉，术前禁食、禁水，留置导尿管，患者取膀胱截石头低臀高位。
1.2.1 宫颈套扎组：①常规脐孔部气腹针穿刺，注入CO2气体形成气腹，气腹压力为12~14mmHg，切开脐孔10mm进穿刺器，置镜，分别于左、右麦氏点扩大至12mm，从宫颈放置举宫器以利于手术操作。②超声刀靠近宫体处分次凝切圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带，剪开膀胱反折腹膜稍下推膀胱，继续凝切宫旁组织暴露子宫动、静脉。③1-0薇乔线自制套圈，经宫底放套圈结扎子宫峡部及子宫动脉上行支，助手取出举宫器后收紧套圈，可见子宫体缺血变色，再套扎一圈。④用子宫旋切器切除子宫体至套扎圈上1~1.5cm停止，残端再套扎两圈加固。⑤生理盐水冲洗盆腔，查无渗血，放气拔除穿刺器，分别缝合左、右麦氏点及脐孔。
1.2.2 电凝组：①、②步骤同上，③在宫颈峡部水平用双极电凝超声刀切断双侧子宫动、静脉，用超声刀在血管断端上方0.5cm呈楔形切下宫体。④1-0薇乔线间断缝合宫颈残端3、4针。⑤用子宫旋切器将切下宫体切成条状取出。⑥同上⑤。
1.3 统计学：采用成对t检验，用(x±s)表示，数据结果均采用计算机统计软件SPSS 13.0处理。
2 结果
2.1 术中情况：两组手术均在腹腔镜下完成，无一例转开腹部。套扎组与电凝组的手术时间分别为(112.6±12.1)min、(79.4±14.6)min；两组比较有显著性差异(P<0.01)，套扎组与电凝组的术中出血量分别为(120.2±13.4)ml、(86.6±15.2)ml，两组比较有显著性差异(P<0.01)。见表2。
2.2 术后情况：两组患者术后自解小便时间分别为(12.0±2.4)h、(12.0±3.6)h，两组比较无显著性差异(P>0.01)；术后肛门排气时间分别为(12.1±2.2)h、(10.6±1.8)ml，两组比较无显著性差异(P>0.01)；住院天数分别为(6.2±0.4)d、(6.1±0.8)d，两组比较无显著性差异(P>0.01)。见表2。
3 结论
随着人们生活水平的提高，对生活质量的要求也不断提高，次全子宫切除，它切除了病灶同时保留了宫骶韧带、主韧带等盆底支持组织及阴道完整性，被病人所接受。1989年Reich首次报道腹腔镜子宫切除术，目前已成为子宫切除的一种新手术模式，被医生和患者广泛接受[1]。对宫颈的去留问题，目前多主张较年轻(一般<40岁)而宫颈无明显病变者予以保留[2]。腹腔镜子宫切除具有创伤小、切口美观、出血少、痛苦小、恢复快、住院日数短等优点，其价值和安全性取决于正确选择适应证和熟练的手术技巧。对并发严重内科疾病的患者，子宫超过孕14w大小者不宜施行腹腔镜手术。腹腔镜下次全子宫切除常见报道为宫颈套扎子宫动脉上行支，切除宫体至套扎圈上1~1.5cm停止，但宫颈残端的套扎线在旋切子宫时可发生松动，滑脱或被切断，可引起子宫动脉出血，导致出血量多，有术中或术后转开腹的报道[3]。本研究中即有2例病人术中套扎线滑脱，致手术时间延长，术中出血多。宫颈套扎圈上留有1~1.5cm的组织，可残留部分宫体组织，遗留病灶。经过技术改进电凝切断双侧子宫动脉上行支能迅速阻断子宫血运，子宫体变软，便于钳夹牵拉，于血管断端上0.5cm楔形切下宫体，残端基本不出血 ......
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