中医药治疗慢性阻塞性肺疾病研究现状(1)
【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)08-0300-02
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；病因病机；分型；治疗
慢性阻塞性肺疾病(COPD，简称慢阻肺)是呼吸系统疾病中一种常见病和多发病，也是一种主要的慢性致残和致死性疾病，严重危害人民健康。近年来全球的患病人数在不断增加，有资料称，在2020年COPD的死亡率将由目前的第4位上升至第3位。我国城市导致死亡的疾病中呼吸系统疾病(主要是COPD)居第四位，在农村则排第一位[1]。COPD已成为严重危害人民群体健康的重要公共卫生问题。由于其反复发作、进行性加重的特点，近年来，对如何提高治疗水平、缩短急性期病程、缓解期预防复发、提高生活质量，中西医均进行了深入的研究探讨。祖国医学没有慢阻肺这一病名，但根据其发病症状及特点，认为慢阻肺属于“肺胀”、“咳嗽”、“喘证”等范畴，现就近年来中医药对COPD病因病机、辨证分型及临床治疗研究情况综述如下：
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1 病因病机研究
《诸病源候论·咳逆短气候》记载肺胀的发病机制是由于“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆，短乏气也”，认为肺胀的主要病因是久病肺虚。《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰夹淤血碍气而病”，提示病理因素主要是痰淤阻碍肺气所致。
近年来，对本病病机的认识多趋向于本虚标实，急性期以标实为急，多见痰、瘀、热；稳定期以本虚为主，多系肺脾肾虚损；外感是重要的诱发因素。周仲瑛教授说：“肺胀病久，卫外不固则邪易承袭，邪犯于肺则肺气更伤，促使病情恶化。虽发时标实为主，缓解期本虚为主，但从病机演变总的趋势衡量，愈发必致正气愈虚”[2]。王国忠等[3]认为，肺脏感邪，迁延失治，日久导致肺虚，卫外不固，外邪六淫每易反复侵袭，诱使本病发作；其病机为本虚标实，本虚为肺脾肾虚，标实为痰饮、血瘀。汪翠红等[4]认为，脾肾亏虚、瘀血阻滞是慢性阻塞性肺疾病(COPD)的基本病机，亦是COPD诸多病机中最为重要的环节。黄礼明[5]认为，肺脾肾虚是COPD发生及反复发作的重要内因，亦是形成痰、瘀或痰瘀互结的重要原因。洪广祥[6]据《内经》“邪之所凑，其气必虚”的理论，指出肺阳虚弱是COPD反复发作的内因，认为痰瘀阴邪，易伤阳气，初则表现肺为痰困，肺阳郁闭不用，卫外无权，日久可伤及肺阳，致使肺阳虚弱，卫阳不固，易感外邪，屡屡引动内饮，致本病反复发作。薛汉荣[7]认为COPD发病的内因为“一虚一实”、“易虚易实”(阳气虚弱、痰瘀伏肺)贯穿本病的始终，其中阳气虚弱是关键，痰瘀伏肺是宿根，外感风寒是急性加重的主要诱因。黄广平等[8]认为痰是慢性阻塞性肺病的重要病理产物和致病因素，血瘀是慢性阻塞性肺病病程中的必然病理，气血亏虚是慢性阻塞性肺病反复发病和诱发机体感染的主要内因。“虚”，尤其是肺脾肾三脏之虚，成为慢阻肺反复发作的内因。虚则生痰，虚则致瘀，痰生瘀成则虚益甚。三者互为因果，虚实错杂，致使病情逐渐加重。
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2 中医辨证治疗研究
COPD至今尚无统一的辨证分型标准，目前各位中医学家多是根据前人经验和个人心得进行辨证。余学庆等[9]收集了1981～2004年COPD文献44篇，统计得出在文献中出现频率前10位的证型依次为：肺气虚、痰热壅肺、痰气互结、肾气虚、寒饮停肺、脾阳虚、肾阳虚、脾气虚、肺肾气虚、肺阴虚。曹世宏教授[10]将本病分为急性发作期、迁延期和稳定期三期。急性期包括痰热蕴肺兼肺肾两亏证、痰饮伏肺兼肺肾气虚证、肺热痰瘀兼肺痹证、肺热痰瘀兼脾肾阳虚证、肺热痰瘀兼痰蒙心窍证、肺热痰瘀合并心阳欲脱证。迁延期包括：①正虚邪恋、气阴两虚证；②肺脾两虚、痰湿内蕴证。稳定期包括肺脾肾气虚证、肺肾阴虚证。COPD急性加重期偏于标实，多属感受外邪诱发，多按标实证候辨证；稳定期偏于本虚，多属脏气不足，以肺脾肾不足为主，多按虚证辨证。
目前多主张在COPD分期的基础上进行辨证论治，本着急则治标、缓则治本的原则，不同时期应予分别处理。徐志瑛[11]认为急性发作期当以清热豁痰通腑、益气活血为主；慢性迁延期则应补虚不忘祛痰，益气必参活血治疗；在缓解期可治以健脾补肺、温肾纳气、益气养阴、活血化瘀。梁乃津[12]治疗本病从两方面考虑：发作时以控制症状为主，缓解时以培正固本为重；控制症状又以祛风消痰为先，培正固本则以培补元气为要。
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2.1 急性加重期：COPD急性加重期多因摄生不慎，外感六淫之邪引动痰瘀夙根而致，因病邪不同，病机复杂，痰、瘀、饮、寒、热之标实，肺虚、脾虚、肾虚、气虚、阳虚、阴虚之本虚临床均为常见，且容易出现急危重症，故各医家临床分型种类也各有不同，治疗上也各有特色。
董贤明等[13]认为COPD急性发作往往正气不足与标实痰热并存，选用浙贝母、葶苈子、白果、蛤蚧、旋复花等治疗40例急发期患者，总有效率达95%。贺倩[14]运用小青龙汤加味温肺散寒、活血行气、止咳化痰法治疗寒痰瘀阻证的急发期患者，效果满意。孙志佳[15]认为“瘀”是COPD致病的根本因素，提出了益气祛瘀、温阳祛瘀、化痰祛瘀、清热祛瘀等不同治法，并在临床上取得显著疗效。周仲瑛[16]指出若痰饮壅阻肺气，喘而气逆痰涌，胸部憋闷、胁肋胀痛，面黯，唇甲青紫，舌苔浊、质紫，脉细滑者，当化痰祛瘀，选用杏苏二陈汤合加味旋复花汤，药如苏子、白芥子、葶苈子、法半夏、杏仁、桃仁、当归、旋复花、茜草根、降香等；如痰瘀壅肺，肺失吸清呼浊之职，浊邪害清，上蒙神机，以致神志淡漠，恍惚，烦躁，昏昧，面黯，唇紫，喘促气逆，痰黏难咳，舌苔浊腻、质紫，脉细滑数，治当涤痰泄浊、化瘀开窍，选用涤痰汤合通窍活血汤，药如半夏、南星、天竺黄、炙远志、陈皮、茯苓、菖蒲、郁金、丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香等。聂廷柱[17]发现慢阻肺急性发作加重期患者均有不同程度阴伤，提出中医应强调滋阴润肺，并以润肺化痰汤为基础方对50例COPD、肺心病急性发作加重期合并低钠综合征进行治疗，取得较好疗效。周庆伟等[18]应用《金匮要略》皂荚丸治疗60例COPD急性加重期痰浊阻肺型患者，取得了较好的疗效，对咳痰、喘息的改善在90%以上。并认为皂荚所含三菇皂贰能刺激胃黏膜，反射性的促进呼吸道分泌，有良好的祛痰作用，有祛顽痰之效，能使痰除则瘀消，气道畅通，改善了血黏度及肺功能。姚亮等[19]运用健脾活血补肾法(黄芪、党参、当归、熟地、桃仁、丹参、广地龙、炙麻黄、北杏仁、补骨脂、菟丝子等)治疗COPD急性发作期患者80例，总有效率达90%，指出健脾活血补肾法治疗慢性阻塞性肺病急性加重期时，能起到增强呼吸道免疫功能、改善微循环、减轻黏膜水肿、改善肺通气功能的作用。
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2.2 稳定期：COPD稳定期多以肺、脾、肾三脏虚损及气虚、阳虚、阴虚为主要表现，各医家在辨证分型时多从此入手。钱静华[20]提出慢阻肺稳定期可分为三型：肺气虚、肺肾阴虚、肺肾阳虚。张洪春[21]等认为慢阻肺主要病位在肺肾两脏，稳定期以肺肾两虚为主。古光君[22]将慢性阻塞性肺病缓解期分为肺气血亏、肺脾气虚及肺肾两虚三型，以补肺、健脾、益肾为法治疗。曹氏[10]认为正虚邪恋、气阴不足证是慢阻肺迁延期的常见证型；痰瘀互结为慢阻肺后期常见的证型。田正鉴等[23]经过长期临床实践认为，在COPD缓解期通过中医扶正固本法补益肺气、健脾化痰、温肾纳气，临床效果显著。叶焰[24]以金匮肾气丸为主方，对506例COPD缓解期患者进行临床治疗观察，结果说明长期服用金匮肾气丸的患者急性发作几率远低于对照组。, 百拇医药(刘 洁)
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；病因病机；分型；治疗
慢性阻塞性肺疾病(COPD，简称慢阻肺)是呼吸系统疾病中一种常见病和多发病，也是一种主要的慢性致残和致死性疾病，严重危害人民健康。近年来全球的患病人数在不断增加，有资料称，在2020年COPD的死亡率将由目前的第4位上升至第3位。我国城市导致死亡的疾病中呼吸系统疾病(主要是COPD)居第四位，在农村则排第一位[1]。COPD已成为严重危害人民群体健康的重要公共卫生问题。由于其反复发作、进行性加重的特点，近年来，对如何提高治疗水平、缩短急性期病程、缓解期预防复发、提高生活质量，中西医均进行了深入的研究探讨。祖国医学没有慢阻肺这一病名，但根据其发病症状及特点，认为慢阻肺属于“肺胀”、“咳嗽”、“喘证”等范畴，现就近年来中医药对COPD病因病机、辨证分型及临床治疗研究情况综述如下：
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1 病因病机研究
《诸病源候论·咳逆短气候》记载肺胀的发病机制是由于“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆，短乏气也”，认为肺胀的主要病因是久病肺虚。《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰夹淤血碍气而病”，提示病理因素主要是痰淤阻碍肺气所致。
近年来，对本病病机的认识多趋向于本虚标实，急性期以标实为急，多见痰、瘀、热；稳定期以本虚为主，多系肺脾肾虚损；外感是重要的诱发因素。周仲瑛教授说：“肺胀病久，卫外不固则邪易承袭，邪犯于肺则肺气更伤，促使病情恶化。虽发时标实为主，缓解期本虚为主，但从病机演变总的趋势衡量，愈发必致正气愈虚”[2]。王国忠等[3]认为，肺脏感邪，迁延失治，日久导致肺虚，卫外不固，外邪六淫每易反复侵袭，诱使本病发作；其病机为本虚标实，本虚为肺脾肾虚，标实为痰饮、血瘀。汪翠红等[4]认为，脾肾亏虚、瘀血阻滞是慢性阻塞性肺疾病(COPD)的基本病机，亦是COPD诸多病机中最为重要的环节。黄礼明[5]认为，肺脾肾虚是COPD发生及反复发作的重要内因，亦是形成痰、瘀或痰瘀互结的重要原因。洪广祥[6]据《内经》“邪之所凑，其气必虚”的理论，指出肺阳虚弱是COPD反复发作的内因，认为痰瘀阴邪，易伤阳气，初则表现肺为痰困，肺阳郁闭不用，卫外无权，日久可伤及肺阳，致使肺阳虚弱，卫阳不固，易感外邪，屡屡引动内饮，致本病反复发作。薛汉荣[7]认为COPD发病的内因为“一虚一实”、“易虚易实”(阳气虚弱、痰瘀伏肺)贯穿本病的始终，其中阳气虚弱是关键，痰瘀伏肺是宿根，外感风寒是急性加重的主要诱因。黄广平等[8]认为痰是慢性阻塞性肺病的重要病理产物和致病因素，血瘀是慢性阻塞性肺病病程中的必然病理，气血亏虚是慢性阻塞性肺病反复发病和诱发机体感染的主要内因。“虚”，尤其是肺脾肾三脏之虚，成为慢阻肺反复发作的内因。虚则生痰，虚则致瘀，痰生瘀成则虚益甚。三者互为因果，虚实错杂，致使病情逐渐加重。
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2 中医辨证治疗研究
COPD至今尚无统一的辨证分型标准，目前各位中医学家多是根据前人经验和个人心得进行辨证。余学庆等[9]收集了1981～2004年COPD文献44篇，统计得出在文献中出现频率前10位的证型依次为：肺气虚、痰热壅肺、痰气互结、肾气虚、寒饮停肺、脾阳虚、肾阳虚、脾气虚、肺肾气虚、肺阴虚。曹世宏教授[10]将本病分为急性发作期、迁延期和稳定期三期。急性期包括痰热蕴肺兼肺肾两亏证、痰饮伏肺兼肺肾气虚证、肺热痰瘀兼肺痹证、肺热痰瘀兼脾肾阳虚证、肺热痰瘀兼痰蒙心窍证、肺热痰瘀合并心阳欲脱证。迁延期包括：①正虚邪恋、气阴两虚证；②肺脾两虚、痰湿内蕴证。稳定期包括肺脾肾气虚证、肺肾阴虚证。COPD急性加重期偏于标实，多属感受外邪诱发，多按标实证候辨证；稳定期偏于本虚，多属脏气不足，以肺脾肾不足为主，多按虚证辨证。
目前多主张在COPD分期的基础上进行辨证论治，本着急则治标、缓则治本的原则，不同时期应予分别处理。徐志瑛[11]认为急性发作期当以清热豁痰通腑、益气活血为主；慢性迁延期则应补虚不忘祛痰，益气必参活血治疗；在缓解期可治以健脾补肺、温肾纳气、益气养阴、活血化瘀。梁乃津[12]治疗本病从两方面考虑：发作时以控制症状为主，缓解时以培正固本为重；控制症状又以祛风消痰为先，培正固本则以培补元气为要。
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2.1 急性加重期：COPD急性加重期多因摄生不慎，外感六淫之邪引动痰瘀夙根而致，因病邪不同，病机复杂，痰、瘀、饮、寒、热之标实，肺虚、脾虚、肾虚、气虚、阳虚、阴虚之本虚临床均为常见，且容易出现急危重症，故各医家临床分型种类也各有不同，治疗上也各有特色。
董贤明等[13]认为COPD急性发作往往正气不足与标实痰热并存，选用浙贝母、葶苈子、白果、蛤蚧、旋复花等治疗40例急发期患者，总有效率达95%。贺倩[14]运用小青龙汤加味温肺散寒、活血行气、止咳化痰法治疗寒痰瘀阻证的急发期患者，效果满意。孙志佳[15]认为“瘀”是COPD致病的根本因素，提出了益气祛瘀、温阳祛瘀、化痰祛瘀、清热祛瘀等不同治法，并在临床上取得显著疗效。周仲瑛[16]指出若痰饮壅阻肺气，喘而气逆痰涌，胸部憋闷、胁肋胀痛，面黯，唇甲青紫，舌苔浊、质紫，脉细滑者，当化痰祛瘀，选用杏苏二陈汤合加味旋复花汤，药如苏子、白芥子、葶苈子、法半夏、杏仁、桃仁、当归、旋复花、茜草根、降香等；如痰瘀壅肺，肺失吸清呼浊之职，浊邪害清，上蒙神机，以致神志淡漠，恍惚，烦躁，昏昧，面黯，唇紫，喘促气逆，痰黏难咳，舌苔浊腻、质紫，脉细滑数，治当涤痰泄浊、化瘀开窍，选用涤痰汤合通窍活血汤，药如半夏、南星、天竺黄、炙远志、陈皮、茯苓、菖蒲、郁金、丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香等。聂廷柱[17]发现慢阻肺急性发作加重期患者均有不同程度阴伤，提出中医应强调滋阴润肺，并以润肺化痰汤为基础方对50例COPD、肺心病急性发作加重期合并低钠综合征进行治疗，取得较好疗效。周庆伟等[18]应用《金匮要略》皂荚丸治疗60例COPD急性加重期痰浊阻肺型患者，取得了较好的疗效，对咳痰、喘息的改善在90%以上。并认为皂荚所含三菇皂贰能刺激胃黏膜，反射性的促进呼吸道分泌，有良好的祛痰作用，有祛顽痰之效，能使痰除则瘀消，气道畅通，改善了血黏度及肺功能。姚亮等[19]运用健脾活血补肾法(黄芪、党参、当归、熟地、桃仁、丹参、广地龙、炙麻黄、北杏仁、补骨脂、菟丝子等)治疗COPD急性发作期患者80例，总有效率达90%，指出健脾活血补肾法治疗慢性阻塞性肺病急性加重期时，能起到增强呼吸道免疫功能、改善微循环、减轻黏膜水肿、改善肺通气功能的作用。
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2.2 稳定期：COPD稳定期多以肺、脾、肾三脏虚损及气虚、阳虚、阴虚为主要表现，各医家在辨证分型时多从此入手。钱静华[20]提出慢阻肺稳定期可分为三型：肺气虚、肺肾阴虚、肺肾阳虚。张洪春[21]等认为慢阻肺主要病位在肺肾两脏，稳定期以肺肾两虚为主。古光君[22]将慢性阻塞性肺病缓解期分为肺气血亏、肺脾气虚及肺肾两虚三型，以补肺、健脾、益肾为法治疗。曹氏[10]认为正虚邪恋、气阴不足证是慢阻肺迁延期的常见证型；痰瘀互结为慢阻肺后期常见的证型。田正鉴等[23]经过长期临床实践认为，在COPD缓解期通过中医扶正固本法补益肺气、健脾化痰、温肾纳气，临床效果显著。叶焰[24]以金匮肾气丸为主方，对506例COPD缓解期患者进行临床治疗观察，结果说明长期服用金匮肾气丸的患者急性发作几率远低于对照组。, 百拇医药(刘 洁)