乙肝后肝硬化临床治疗体会
我院于2005年以来对223例确诊为肝硬化失代偿期的住院病人在抗乙型肝炎病毒、保肝、利尿、白蛋白支持等综合措施，取得了比较满意疗效。现将结果报告如下：
1 临床资料
本文223例，男143例，女80例。年龄25～64岁，平均44.5岁，男女比例为1.7:1。初治82例，复治141例；显效56例，有效138例，无效29例。
2 治疗及结果
2.1 抑制乙型肝炎病毒复制：抗病毒治疗非常必要，一般选阿德福韦酯或拉米夫定，阿德福韦酯治疗后乙肝病毒不易变异，可长期应用，但起效慢，需12～24w。拉米夫定起效快，2～3d就能明显抑制乙肝病毒的复制，适用于肝硬化病情较重且病情活动者，但易发生病毒变异，1年10%～25%发生变异，2年后须更换其他抗病毒药物。二者共同的缺点是病人需长期服药，如停药病毒则反弹，引起肝脏的再次损害。治疗86例，随访1年肝功能稳定，乙型肝炎病毒低水平复制。缺点是价格昂贵。
, 百拇医药
2.2 支持治疗：肝硬化病人自身合成白蛋白能力下降，导致人体内血浆白蛋白的缺乏，白蛋白仅在肝脏的线粒体的内质网上合成，而白蛋白几乎参与人体内的所有代谢，一旦人体内血浆白蛋白下降至一定程度，就会导致腹水形成、下肢浮肿等一系列并发症的发生。白蛋白的半衰期仅为20～26d，需每周补充。也可输新鲜血浆，新鲜血浆不仅含有白蛋白，还有多种凝血因子，补充血浆有利于减轻肝细胞的损伤和促进肝细胞的再生，但用量较大，每日200～400m。治疗23例，随访6月，病人健在，无并发症发生。
2.3 并发症的治疗：肝硬化并发症多见，主要有上消化道出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病等。
2.3.1 肝硬化引起食管静脉曲张破裂出血：来势凶险，病死率高。其治疗方法主要有三腔二囊管填塞压迫、硬化剂注射、栓塞疗法、药物疗法及手术疗法等，但单纯采用其中某一疗法都难以取得良好的疗效。食管静脉曲张破裂出血以往因食管及胃底静脉曲张而应用三腔二囊管压迫止血，止血有效但不易拔管，拔管后再次出现，远期疗效差。现多采用联合药物治疗，多选奥曲肽治疗，是一种人工合成的生长抑素，可使内脏血流重新分配，从而降低门静脉压力，达到止血的目的，因其半衰期短，需持续静脉点滴，疗程7～10d，血压过低者需补充血容量。疗效满意，治疗23例，均72h内出血停止，无并发症发生。随访6月无出血。
, 百拇医药
2.3.2 自发性腹膜炎：除白蛋白支持外，腹腔穿刺放液及腹腔局部应用抗生素取得了较好疗效，能够缩短住院时间。文献报告腹腔穿刺放液不失为一种较好的治疗肝硬化并腹水的方法。
2.3.3 肝肾综合征：疗效最差，治疗9例均6月内死亡。
2.3.4 肝性脑病：大量利尿和放腹水引起的16例，经抗肝性脑病后15例恢复，因肝病加重导致肝性脑病的13例无一例恢复。前驱期和昏迷前期疗效好，治疗19例，恢复15例。昏迷期以后疗效差，治疗10例无一例恢复。关键是密切观察病人语言、思维、扑翼样震颤，早期诊断。
2.4 复治病人疗效差，治疗费用和时间均大于初治病人。病情活动者胆红素持续上升，转氨酶反复升高大于正常值5倍疗效差。17例中14例1年内死亡。
3 讨论
我国乙型肝炎感染率较高，人口基数大，乙肝母婴免疫阻断未普及，加之乙型肝炎的治疗不规范，有的医生还仅仅停留在保肝治疗上，而未进行抗病毒治疗。抗病毒治疗的目的是抑制病毒复制，减少传染性；改善肝功能；减轻肝组织病变；提高生活质量；减少或延缓肝硬化和原发性肝癌的发生，不规范治疗造成了乙肝病人的病情长期不能被控制，久之形成肝炎后肝硬化，甚至发展为原发性肝癌。失代偿肝硬化5年生存率仅为14%～35%。而慢性乙型肝炎患者需长期、终身的治疗和规范抗病毒治疗及包括饮食在内的综合治疗。而有的病人害怕被歧视，隐瞒病情，延误了治疗或找偏方、秘方导致病情误治。而肝硬化病因复杂”，以病毒性肝炎最为常见，以乙型肝炎多发。甚至有的病人起病隐匿，就诊时已经是肝硬化失代偿期。发病以男性多见。肝硬化失代偿期病人并发症多见。肝硬化病人抵抗力下降易发生感染，特别是腹水形成后易发生自发性腹膜炎。临床治疗中疗效差、病程长，发病者多为中年人，社会及生活压力极大，病人治疗态度消极，依从性差。以往临床上均不采用腹穿放液的方法，腹水消退缓慢，住院时间长，加重了患者的经济负担。也有的医院进行腹水浓缩回输技术，但并发症多见，主要是输液反应，表现为高热、寒战等反应，现较少应用。用腹腔穿刺放液及腹腔局部应用抗生素取得了较好疗效。放出少量腹水可减轻腹腔压力，有利于肾脏的血液循环及下腔静脉血回流，增加患者尿量，有利腹水消退。局部应用抗生素更易接近病变部位容易控制自发性腹膜炎，从而减少平均住院天数，以减少患者的经济负担。肝硬化失代偿期病人预后差，尤其是病情活动合并肝性脑病及肝肾综合征者预后极差，临床上治疗有较大难度。乙肝后肝硬化病人主要是抗病毒及支持治疗，控制病情进一步发展，防治并发症的发生，尽大限度地提高病人的生活质量，延长病人寿命为目前治疗的目的。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]陈紫榕，病毒性肝炎.北京：人民卫生出版社，2005：387～388.
[2]陈紫榕.病毒性肝炎.北京：人民卫生出版社，2005：377～379.
[3]陈紫榕.病毒性肝炎.北京：人民卫生出版社，2005：220～221.
[4]陈紫榕.病毒性肝炎.北京：人民卫生出版社，2005：535.
[5]王家驮.食管静脉曲张破裂出血的药物治疗.实用内科杂志，1993，7(13)：9.
[6]叶任高.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：484.
[7]许其增.治疗性腹腔穿刺放液的再评价.实用内科杂志，1993，7(13)：430.
[8]彭文伟.传染病学.第6版.北京：人民卫生出版社，2006：46.
[9]陈紫榕.病毒性肝炎.北京：人民卫生出版社，2005：316.
[10]陈国桢内科学.第2版.北京：人民卫生出版社，1984：361., http://www.100md.com(谢文远)
1 临床资料
本文223例，男143例，女80例。年龄25～64岁，平均44.5岁，男女比例为1.7:1。初治82例，复治141例；显效56例，有效138例，无效29例。
2 治疗及结果
2.1 抑制乙型肝炎病毒复制：抗病毒治疗非常必要，一般选阿德福韦酯或拉米夫定，阿德福韦酯治疗后乙肝病毒不易变异，可长期应用，但起效慢，需12～24w。拉米夫定起效快，2～3d就能明显抑制乙肝病毒的复制，适用于肝硬化病情较重且病情活动者，但易发生病毒变异，1年10%～25%发生变异，2年后须更换其他抗病毒药物。二者共同的缺点是病人需长期服药，如停药病毒则反弹，引起肝脏的再次损害。治疗86例，随访1年肝功能稳定，乙型肝炎病毒低水平复制。缺点是价格昂贵。
, 百拇医药
2.2 支持治疗：肝硬化病人自身合成白蛋白能力下降，导致人体内血浆白蛋白的缺乏，白蛋白仅在肝脏的线粒体的内质网上合成，而白蛋白几乎参与人体内的所有代谢，一旦人体内血浆白蛋白下降至一定程度，就会导致腹水形成、下肢浮肿等一系列并发症的发生。白蛋白的半衰期仅为20～26d，需每周补充。也可输新鲜血浆，新鲜血浆不仅含有白蛋白，还有多种凝血因子，补充血浆有利于减轻肝细胞的损伤和促进肝细胞的再生，但用量较大，每日200～400m。治疗23例，随访6月，病人健在，无并发症发生。
2.3 并发症的治疗：肝硬化并发症多见，主要有上消化道出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病等。
2.3.1 肝硬化引起食管静脉曲张破裂出血：来势凶险，病死率高。其治疗方法主要有三腔二囊管填塞压迫、硬化剂注射、栓塞疗法、药物疗法及手术疗法等，但单纯采用其中某一疗法都难以取得良好的疗效。食管静脉曲张破裂出血以往因食管及胃底静脉曲张而应用三腔二囊管压迫止血，止血有效但不易拔管，拔管后再次出现，远期疗效差。现多采用联合药物治疗，多选奥曲肽治疗，是一种人工合成的生长抑素，可使内脏血流重新分配，从而降低门静脉压力，达到止血的目的，因其半衰期短，需持续静脉点滴，疗程7～10d，血压过低者需补充血容量。疗效满意，治疗23例，均72h内出血停止，无并发症发生。随访6月无出血。
, 百拇医药
2.3.2 自发性腹膜炎：除白蛋白支持外，腹腔穿刺放液及腹腔局部应用抗生素取得了较好疗效，能够缩短住院时间。文献报告腹腔穿刺放液不失为一种较好的治疗肝硬化并腹水的方法。
2.3.3 肝肾综合征：疗效最差，治疗9例均6月内死亡。
2.3.4 肝性脑病：大量利尿和放腹水引起的16例，经抗肝性脑病后15例恢复，因肝病加重导致肝性脑病的13例无一例恢复。前驱期和昏迷前期疗效好，治疗19例，恢复15例。昏迷期以后疗效差，治疗10例无一例恢复。关键是密切观察病人语言、思维、扑翼样震颤，早期诊断。
2.4 复治病人疗效差，治疗费用和时间均大于初治病人。病情活动者胆红素持续上升，转氨酶反复升高大于正常值5倍疗效差。17例中14例1年内死亡。
3 讨论
我国乙型肝炎感染率较高，人口基数大，乙肝母婴免疫阻断未普及，加之乙型肝炎的治疗不规范，有的医生还仅仅停留在保肝治疗上，而未进行抗病毒治疗。抗病毒治疗的目的是抑制病毒复制，减少传染性；改善肝功能；减轻肝组织病变；提高生活质量；减少或延缓肝硬化和原发性肝癌的发生，不规范治疗造成了乙肝病人的病情长期不能被控制，久之形成肝炎后肝硬化，甚至发展为原发性肝癌。失代偿肝硬化5年生存率仅为14%～35%。而慢性乙型肝炎患者需长期、终身的治疗和规范抗病毒治疗及包括饮食在内的综合治疗。而有的病人害怕被歧视，隐瞒病情，延误了治疗或找偏方、秘方导致病情误治。而肝硬化病因复杂”，以病毒性肝炎最为常见，以乙型肝炎多发。甚至有的病人起病隐匿，就诊时已经是肝硬化失代偿期。发病以男性多见。肝硬化失代偿期病人并发症多见。肝硬化病人抵抗力下降易发生感染，特别是腹水形成后易发生自发性腹膜炎。临床治疗中疗效差、病程长，发病者多为中年人，社会及生活压力极大，病人治疗态度消极，依从性差。以往临床上均不采用腹穿放液的方法，腹水消退缓慢，住院时间长，加重了患者的经济负担。也有的医院进行腹水浓缩回输技术，但并发症多见，主要是输液反应，表现为高热、寒战等反应，现较少应用。用腹腔穿刺放液及腹腔局部应用抗生素取得了较好疗效。放出少量腹水可减轻腹腔压力，有利于肾脏的血液循环及下腔静脉血回流，增加患者尿量，有利腹水消退。局部应用抗生素更易接近病变部位容易控制自发性腹膜炎，从而减少平均住院天数，以减少患者的经济负担。肝硬化失代偿期病人预后差，尤其是病情活动合并肝性脑病及肝肾综合征者预后极差，临床上治疗有较大难度。乙肝后肝硬化病人主要是抗病毒及支持治疗，控制病情进一步发展，防治并发症的发生，尽大限度地提高病人的生活质量，延长病人寿命为目前治疗的目的。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]陈紫榕，病毒性肝炎.北京：人民卫生出版社，2005：387～388.
[2]陈紫榕.病毒性肝炎.北京：人民卫生出版社，2005：377～379.
[3]陈紫榕.病毒性肝炎.北京：人民卫生出版社，2005：220～221.
[4]陈紫榕.病毒性肝炎.北京：人民卫生出版社，2005：535.
[5]王家驮.食管静脉曲张破裂出血的药物治疗.实用内科杂志，1993，7(13)：9.
[6]叶任高.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：484.
[7]许其增.治疗性腹腔穿刺放液的再评价.实用内科杂志，1993，7(13)：430.
[8]彭文伟.传染病学.第6版.北京：人民卫生出版社，2006：46.
[9]陈紫榕.病毒性肝炎.北京：人民卫生出版社，2005：316.
[10]陈国桢内科学.第2版.北京：人民卫生出版社，1984：361., http://www.100md.com(谢文远)