[摘要]目的：提高护理病历书写质量，促进规范化管理。方法：随机抽查640份护理病历，根据湖南省卫生厅制定的《湖南省病历书写规范》标准，对640份护理病历的书写质量进行评价。结果：护理记录单是护理病历书写的薄弱点；低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多。结论：加强护理记录书写的培训，增强护士的法律意识，提高护士的文化素质和业务水平、培养护士临床护理观察能力，制定专科病历的书写流程和指引，进行病历点评，加强监控可以提高护理病历书写质量。

    [关键词]护理病历；问题；对策

    护理病历是患者住院期间护理过程的客观记录，是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料，也是衡量临床护理工作质量的重要指标，是处理医疗纠纷实施“举证责任倒置”的重要法律依据。护理病历是护士通过对病情观察、实施治疗、护理活动等获得服务对象的有关资料，经过归纳、整理、分析形成的护理过程的记录。

    1 资料与方法

    随机抽查我院2008年出院病历640份，其中环节病历128份，终末病历512份，对640份病历的护理书写质量进行评价，主要内容包括：体温单、入院评估单、医嘱单、护理记录单，其中护理记录单内容的评价包括专科病情观察、记录的连续性、护理效果评价、数据量化及词语表达是否恰当等方面。

    2 结果

    见表1～3。

    3 讨论

    3.1 护理记录单的缺陷：护理记录单是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录 ......