股骨颈骨折空心螺钉内固定67例的疗效分析
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1005-2720(2010)01 - 046 - 46
【摘要】目的 探讨应用闭合复位空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折的治疗方法、时机的选择及疗效。 方法 67例股骨颈骨折的患者,均给予闭合复位3枚空心螺钉固定,术后患肢外展30°并穿“丁”字鞋。1个月内坚持卧床,股四头肌功能锻炼。结果 术后随防1. 5~5年,股骨头坏死8例(11.9% ),股骨颈骨折不愈合5例(7.5% )。按Harris评分标准:优49例,良5例,可7例,差6例,优良率为80.5%。结论 治疗股骨颈骨折的关健是早期闭合复位空心螺钉内固定,且复位好坏对骨折的预后起着至关重要的作用。
【关键词】骨折;股骨颈;空心螺钉
随着交通、建筑业的迅猛发展,股骨颈骨折的发病率呈逐年上升趋势,而且多是不隐定性骨折,合并多发伤,如果处理不当,方法、时机没有选好,会造成严重不良后果。我院2000年1月至2009年10月共治疗股骨颈骨折67例,效果满意,现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组67例,男46例,女21例;年龄18～75岁,平均36.3岁。损伤原因:车祸伤37例,高处坠落伤19例,其它伤11例。57例新鲜骨折,手术时间为伤后2～10d,10例陈旧性骨折,手术时间为伤后3～5周。按骨折部位分型:头下型19例,头颈型36例,颈中7例,基底部5例。按Garden分型:Ⅰ型5例,Ⅱ型17例,Ⅲ型39例,Ⅳ型6例。单纯股骨颈骨折35例,合并股骨干骨折5例,胫腓骨4例,踝部骨折6例,肱骨骨折4例,尺桡骨骨折3例,颅脑外伤4例,腹部脏器损伤6例。
1.2 治疗方法 在硬膜外麻醉或全麻下,患者取仰卧位,患侧臀部垫高15°,于骨科手术牵引床上,先行牵引复位,并在C臂透视下调整复位情况,直到骨折复位满意(Garden对线指数Ⅰ～Ⅱ级),然后常规消毒皮肤,铺无菌巾,取股骨大转子下方纵切口约6cm,切开各层达股骨,显露转子下股骨外侧面,于其上取三点拟作进针点。此三点呈倒置等腰三角形,上方两点距大转子下约2cm,两点间距约1.5～2cm,下方一点距大转子下约6cm,具体取点距离应根据患者个体大小及术中C臂X线机透视而定。此三点钻入导针,注意上方2枚导针与股骨轴呈约130°角经股骨颈上方入股骨头,下方1枚导针呈约140～145°角经股骨颈下方入股骨头,3枚导针均达股骨头软骨面下约0.5～1 cm处。其具体进针深度和角度均可在C臂X线机下掌握,证实位置良好后,测量器在导针外可测出各导针进入的深度,依此选择各空心螺钉的长度,并逐个拧入适当长度的空心拉力螺钉。注意上方2枚钉尾部加用垫圈,拧紧后拔出导针,C臂X线机下透视证实复位固定良好后,缝合切口。
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1.3 术后处理 术后患肢外展30°并穿“丁”字鞋。1个月内坚持卧床,股四头肌功能锻炼。根据X线复查情况, 2～3个月不负重功能锻炼,包括在床上蹬腿应力刺激骨折端,促使骨折生长。4～5个月扶拐下地逐渐半负重,6个月后逐渐全负重。术后功能康复很重要,过早负重容易导致骨折移位和股骨头坏死,过迟活动容易出现骨质疏松。
2 结 果
所有病例术后次日均经X线检查,骨折复位满意61例(Garden对线指数Ⅰ～Ⅱ级),复位欠佳6例(Garden对线指数Ⅲ级)。皮肤切口均Ⅰ期愈合,无早期内固定松动及骨折移位现象。术后随防1.5～5年,出现股骨头坏死8例(11.9% );延迟愈合1例,为陈旧性骨折,手术后复位欠佳,患者负重行走过早,导致骨折延迟愈合,1年后行内固定取出,4个月后骨折愈合。出现股骨颈骨折不愈合5例(7.5%),行重新切开复位内固定加带血管蒂骨瓣移植方法治疗骨折愈合。这5例均为复位欠佳陈旧性骨折,髋关节功能评定采用Harris评分,大于90分为优,,80～90分者为良,70～79分者为可,小于70分或在随访过程中接受人工关节置换术者为差。结果:优49例,良5例,可7例,差6例,优良率为80.5%。
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3 讨 论
股骨颈骨折理想的治疗效果应该是尽早恢复骨折前的关节功能而不遗留与骨折相关的并发症,特别是骨折不愈合和股骨头坏死。自从1931年Smith首次将三翼钉引入到股骨颈骨折的治疗后,内固定治疗股骨颈骨折逐渐取代了以往的保守治疗方式,在降低死亡率,允许患者早期活动及缩短住院时间等方面已显示出其优势[1]。随着对髋部生物力学的深入研究及内固定器材的不断发展,特别是空心钉的出现使股骨颈骨折的疗效得到明显改善[2],但是,这并未完全避免股骨头坏死和骨折不愈合的发生,骨折不愈合率10%～33%,股骨头坏死率达24%这使人们对选择内固定治疗股骨颈骨折的疗效产生怀疑,部分学者主张将关节置换作为治疗中老年人股骨颈骨折的首选。不可否认,关节置换技术近些年来有了很大的发展,在治疗中老年人股骨颈骨折方面其近期效果是令人满意的,但是关节置换手术创伤大,术后恢复慢,手术费用高,且随着患者寿命的延长,其远期并发症越来越明显。关节翻修术虽是解决并发症的一个办法,但是翻修术操作复杂,创伤更大,且手术效果远较首次关节置换术差,术后并发症更多,且出现的更早[3],因此,现阶段将关节置换术作为治疗股骨颈骨折的首选,其合理性有待进一步证实。
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我们认为对中青年人的股骨颈骨折,内固定治疗应作为首选。因为中青年患者日后仍需参加一定的工作和社会生活,要求髋关节能长期耐受较大的运动负荷。目前的人工关节难以耐受较大的运动负荷,只有保存一个功能良好的自身股骨头,才能满足患者的这一要求。其次,由于中青年患者骨质密度大,对内固定螺纹的把持力强,其固定较牢靠,有利于骨折的愈合。对老年人的股骨颈骨折来说,由于骨质疏松的存在,内固定对骨质的把持力较弱,易造成螺钉松动、骨折移位。但是随着内固定技术的改进及微创技术的应用[4],以及从降低医疗费用的角度考虑,内固定在治疗老年人股骨颈骨折中仍占有重要的位置。本组病例以空心加压螺钉作为内固定器材,采用微创操作技术治疗股骨颈骨折,使得术后股骨头坏死及骨不连率降低到19.4%,术后80.5%的患者髋关节功能评分平均91.89分,足以说明微创技术下空心加压螺纹钉内固定治疗老年人股骨颈骨折疗效是满意的。
总之,我们认为,牵引复位、小切口加压空心螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折具有微创、安全实用、固定牢靠等优点,是目前治疗股骨颈骨折的经济有效手段。手术适应于年龄<70岁,无严重骨质疏松的所有类型的股骨颈骨折。入院后立即牵引复位,充分的术前准备合理的螺钉安放位置对降低骨折并发症有重要意义。
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【参考文献】
[1] Soriede O, MolsterA, RangstadTS. Internal fixation versus primary prosthetic replacement inacute femoral neck fractures [J]. Prospective randomised clinical study.BrJSurg,1979,66:56-60.
[2] Bosch U, SchreiberT, krettek C. Reduction and fixation of displaced in-tracapsular fractures of the proximal femur [J].Clin Orthop,2002,399:59-71.
[3] 卡纳尔主编.卢世壁主译.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南:山东科学技术出版社, 2001: 418-449.
[4] 孙旭海,郭延章,王秀中,等.闭合复位微创穿针治疗儿童股骨颈骨折[J].第四军医大学学报,2003,24(10):959., http://www.100md.com(邹式伟)
【摘要】目的 探讨应用闭合复位空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折的治疗方法、时机的选择及疗效。 方法 67例股骨颈骨折的患者,均给予闭合复位3枚空心螺钉固定,术后患肢外展30°并穿“丁”字鞋。1个月内坚持卧床,股四头肌功能锻炼。结果 术后随防1. 5~5年,股骨头坏死8例(11.9% ),股骨颈骨折不愈合5例(7.5% )。按Harris评分标准:优49例,良5例,可7例,差6例,优良率为80.5%。结论 治疗股骨颈骨折的关健是早期闭合复位空心螺钉内固定,且复位好坏对骨折的预后起着至关重要的作用。
【关键词】骨折;股骨颈;空心螺钉
随着交通、建筑业的迅猛发展,股骨颈骨折的发病率呈逐年上升趋势,而且多是不隐定性骨折,合并多发伤,如果处理不当,方法、时机没有选好,会造成严重不良后果。我院2000年1月至2009年10月共治疗股骨颈骨折67例,效果满意,现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 本组67例,男46例,女21例;年龄18～75岁,平均36.3岁。损伤原因:车祸伤37例,高处坠落伤19例,其它伤11例。57例新鲜骨折,手术时间为伤后2～10d,10例陈旧性骨折,手术时间为伤后3～5周。按骨折部位分型:头下型19例,头颈型36例,颈中7例,基底部5例。按Garden分型:Ⅰ型5例,Ⅱ型17例,Ⅲ型39例,Ⅳ型6例。单纯股骨颈骨折35例,合并股骨干骨折5例,胫腓骨4例,踝部骨折6例,肱骨骨折4例,尺桡骨骨折3例,颅脑外伤4例,腹部脏器损伤6例。
1.2 治疗方法 在硬膜外麻醉或全麻下,患者取仰卧位,患侧臀部垫高15°,于骨科手术牵引床上,先行牵引复位,并在C臂透视下调整复位情况,直到骨折复位满意(Garden对线指数Ⅰ～Ⅱ级),然后常规消毒皮肤,铺无菌巾,取股骨大转子下方纵切口约6cm,切开各层达股骨,显露转子下股骨外侧面,于其上取三点拟作进针点。此三点呈倒置等腰三角形,上方两点距大转子下约2cm,两点间距约1.5～2cm,下方一点距大转子下约6cm,具体取点距离应根据患者个体大小及术中C臂X线机透视而定。此三点钻入导针,注意上方2枚导针与股骨轴呈约130°角经股骨颈上方入股骨头,下方1枚导针呈约140～145°角经股骨颈下方入股骨头,3枚导针均达股骨头软骨面下约0.5～1 cm处。其具体进针深度和角度均可在C臂X线机下掌握,证实位置良好后,测量器在导针外可测出各导针进入的深度,依此选择各空心螺钉的长度,并逐个拧入适当长度的空心拉力螺钉。注意上方2枚钉尾部加用垫圈,拧紧后拔出导针,C臂X线机下透视证实复位固定良好后,缝合切口。
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1.3 术后处理 术后患肢外展30°并穿“丁”字鞋。1个月内坚持卧床,股四头肌功能锻炼。根据X线复查情况, 2～3个月不负重功能锻炼,包括在床上蹬腿应力刺激骨折端,促使骨折生长。4～5个月扶拐下地逐渐半负重,6个月后逐渐全负重。术后功能康复很重要,过早负重容易导致骨折移位和股骨头坏死,过迟活动容易出现骨质疏松。
2 结 果
所有病例术后次日均经X线检查,骨折复位满意61例(Garden对线指数Ⅰ～Ⅱ级),复位欠佳6例(Garden对线指数Ⅲ级)。皮肤切口均Ⅰ期愈合,无早期内固定松动及骨折移位现象。术后随防1.5～5年,出现股骨头坏死8例(11.9% );延迟愈合1例,为陈旧性骨折,手术后复位欠佳,患者负重行走过早,导致骨折延迟愈合,1年后行内固定取出,4个月后骨折愈合。出现股骨颈骨折不愈合5例(7.5%),行重新切开复位内固定加带血管蒂骨瓣移植方法治疗骨折愈合。这5例均为复位欠佳陈旧性骨折,髋关节功能评定采用Harris评分,大于90分为优,,80～90分者为良,70～79分者为可,小于70分或在随访过程中接受人工关节置换术者为差。结果:优49例,良5例,可7例,差6例,优良率为80.5%。
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3 讨 论
股骨颈骨折理想的治疗效果应该是尽早恢复骨折前的关节功能而不遗留与骨折相关的并发症,特别是骨折不愈合和股骨头坏死。自从1931年Smith首次将三翼钉引入到股骨颈骨折的治疗后,内固定治疗股骨颈骨折逐渐取代了以往的保守治疗方式,在降低死亡率,允许患者早期活动及缩短住院时间等方面已显示出其优势[1]。随着对髋部生物力学的深入研究及内固定器材的不断发展,特别是空心钉的出现使股骨颈骨折的疗效得到明显改善[2],但是,这并未完全避免股骨头坏死和骨折不愈合的发生,骨折不愈合率10%～33%,股骨头坏死率达24%这使人们对选择内固定治疗股骨颈骨折的疗效产生怀疑,部分学者主张将关节置换作为治疗中老年人股骨颈骨折的首选。不可否认,关节置换技术近些年来有了很大的发展,在治疗中老年人股骨颈骨折方面其近期效果是令人满意的,但是关节置换手术创伤大,术后恢复慢,手术费用高,且随着患者寿命的延长,其远期并发症越来越明显。关节翻修术虽是解决并发症的一个办法,但是翻修术操作复杂,创伤更大,且手术效果远较首次关节置换术差,术后并发症更多,且出现的更早[3],因此,现阶段将关节置换术作为治疗股骨颈骨折的首选,其合理性有待进一步证实。
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我们认为对中青年人的股骨颈骨折,内固定治疗应作为首选。因为中青年患者日后仍需参加一定的工作和社会生活,要求髋关节能长期耐受较大的运动负荷。目前的人工关节难以耐受较大的运动负荷,只有保存一个功能良好的自身股骨头,才能满足患者的这一要求。其次,由于中青年患者骨质密度大,对内固定螺纹的把持力强,其固定较牢靠,有利于骨折的愈合。对老年人的股骨颈骨折来说,由于骨质疏松的存在,内固定对骨质的把持力较弱,易造成螺钉松动、骨折移位。但是随着内固定技术的改进及微创技术的应用[4],以及从降低医疗费用的角度考虑,内固定在治疗老年人股骨颈骨折中仍占有重要的位置。本组病例以空心加压螺钉作为内固定器材,采用微创操作技术治疗股骨颈骨折,使得术后股骨头坏死及骨不连率降低到19.4%,术后80.5%的患者髋关节功能评分平均91.89分,足以说明微创技术下空心加压螺纹钉内固定治疗老年人股骨颈骨折疗效是满意的。
总之,我们认为,牵引复位、小切口加压空心螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折具有微创、安全实用、固定牢靠等优点,是目前治疗股骨颈骨折的经济有效手段。手术适应于年龄<70岁,无严重骨质疏松的所有类型的股骨颈骨折。入院后立即牵引复位,充分的术前准备合理的螺钉安放位置对降低骨折并发症有重要意义。
, 百拇医药
【参考文献】
[1] Soriede O, MolsterA, RangstadTS. Internal fixation versus primary prosthetic replacement inacute femoral neck fractures [J]. Prospective randomised clinical study.BrJSurg,1979,66:56-60.
[2] Bosch U, SchreiberT, krettek C. Reduction and fixation of displaced in-tracapsular fractures of the proximal femur [J].Clin Orthop,2002,399:59-71.
[3] 卡纳尔主编.卢世壁主译.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南:山东科学技术出版社, 2001: 418-449.
[4] 孙旭海,郭延章,王秀中,等.闭合复位微创穿针治疗儿童股骨颈骨折[J].第四军医大学学报,2003,24(10):959., http://www.100md.com(邹式伟)