精神科护理记录常见护理问题及干预措施
【中图分类号】R473.74【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)09 - 84 - 01
【摘要】通过对精神科护理记录书写过程中存在的护理问题进行归纳,总结,提出相应的干预措施,提高护理文书书写质量,有效预防医疗事故的发生。
【关键词】精神科;护理记录;护理问题;干预措施
护理记录是护理人员在临床护理过程中将观察到的病人的病情变化,心理需求及所采取的护理措施等用文字的形式客观的进行记录。随着人们法律意识的普遍提高,当医患之间出现矛盾的时候,患者有权复印包括护理记录在内的医疗文件,所以护理记录不仅仅是科研资料的一部分,还可作为法律依据[1],故应引起临床护士的足够重视。
1 临床资料
笔者对本院2009年6月至2009年12月份的在院病人的护理记录进行随机抽查取样,共抽取60份病历,护理记录班次共1200次,通过分析总结,将存在的问题进行归纳,总结。
, http://www.100md.com
2 护理记录中存在的护理问题
2.1 护理记录内容空洞有的护士临床业务知识不足,以至观察病情不够仔细,对病人的症状不能准确的进行判断,或者不能够准确的进行描述,导致护理记录不能如实的反映病情,护理记录主次不分,对精神疾病的的具体言语,行为无具体记录,内容显得很空洞。
2.2 护理记录不及时,不连贯,不全面现在护理记录书写多为回顾性模式,在时间上不能动态反映病情变化,造成病情观察的连续性中断,加之事后记录,病情变化及处理时间的不确定性,使记录存在矛盾,失去了护理记录真实和全面的意义。如有的病人入院时显示有身上散在的皮癣,而之后的记录却没有连贯性的进行后记,不了了之。
2.3 护理措施无个体差异护理措施是帮助患者达到预期目标的护理行为,因此,在制订时应清楚、简洁、具有可操作性,真正的体现以人为本。检查中发现与护理诊断相应的护理措施内容千篇一律,无个体差异性,不能针对具体的病人采取具体的措施,不能体现人性化服务。
, 百拇医药
2.4 出院指导和健康教育缺乏针对性由于精神科的专科特点,精神病患者出院并不意味着痊愈,而是治疗场所的变更,因此出院指导显得尤其重要[2]。大部分出院指导记录为“保证充足睡眠,注意饮食,坚持服药,定期复诊”等格式化内容,缺乏 性化和针对性,对患者服药、饮食、作息、社会适应能力锻炼、定期复查等具体指导缺乏。
2.5 法律意识淡漠护理记录作为重要的医疗文件,内容简明扼要应用确切,字迹清楚端正,不得涂改[3],对记录应保持整洁,避免涂改及刀刮现象以免降低护理记录的可信度。
2.6 护理记录连续性差对病情的动态观察、疗效的评价、病情的转归,是护理记录中的一个重要内容。在治疗护理过程中,上一班次对患者采取的治疗护理措施需要一段时间的观察才能判断其疗效。因此,需要下一班次或连续数个班次记录患者的反应过程和变化结果。而部分护士没有按照具体情况连续记录。
3 干预措施
, 百拇医药
3.1 经常开展精神科知识讲座,提高精神科从业人员的业务能力,避免出现精神科护士只会看病人的误区 ,增强护士的整体素质,适应现代社会。应要求护士从身体心理社会等多方面全面护理患者,真正实现以人为本的护理理念。应支持和鼓励护士参加各种形式的学习,接受继续教育,提高护理人员的学历层次和专业知识水平,加强医院内“三基”理论知识的学习和精神专科理论知识的学习,严格要求护士掌握护理病历书写规范,提高病历书写水平。
3.2 定期组织护理人员对护理文书进行自检,加强对护理记录重要性的学习,使护理记录不断的规范,责任护士首先对自己分管的病历进行自查、自我完善;护士长对住院病人的病历定期抽查,对新入院三天内的护理病历和重点患者、危重患者的病历做到每天必查;护理部不定期抽查每病区运行病历;出院病历先由病区护士长全面检查然后送交病案室,病案室对回收病历逐份进行终末质量控制后才进行归档。
3.3 进行法律知识宣传, 加强法制教育,增强护理人员的法律意识 ,组织护理人员学习《医疗事故处理条例》和相关的法律法规,使护士增强法制观念和法律意识,认识护理记录的严谨性和重要性,自觉用法律的思维书写护理记录。
【参考文献】
[1] 陈贤梓,何金爱.护理记录对举证倒置的影响[J].护士进修杂志,2003,18(3):242.
[2] 李凌江.精神科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2002:192.
[3] 杨学斌.病历管理与病历书写规范[M].长春:吉林摄影出版社,2002:659., 百拇医药(王燕朋 杨小娥 葛雪芹)
【摘要】通过对精神科护理记录书写过程中存在的护理问题进行归纳,总结,提出相应的干预措施,提高护理文书书写质量,有效预防医疗事故的发生。
【关键词】精神科;护理记录;护理问题;干预措施
护理记录是护理人员在临床护理过程中将观察到的病人的病情变化,心理需求及所采取的护理措施等用文字的形式客观的进行记录。随着人们法律意识的普遍提高,当医患之间出现矛盾的时候,患者有权复印包括护理记录在内的医疗文件,所以护理记录不仅仅是科研资料的一部分,还可作为法律依据[1],故应引起临床护士的足够重视。
1 临床资料
笔者对本院2009年6月至2009年12月份的在院病人的护理记录进行随机抽查取样,共抽取60份病历,护理记录班次共1200次,通过分析总结,将存在的问题进行归纳,总结。
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2 护理记录中存在的护理问题
2.1 护理记录内容空洞有的护士临床业务知识不足,以至观察病情不够仔细,对病人的症状不能准确的进行判断,或者不能够准确的进行描述,导致护理记录不能如实的反映病情,护理记录主次不分,对精神疾病的的具体言语,行为无具体记录,内容显得很空洞。
2.2 护理记录不及时,不连贯,不全面现在护理记录书写多为回顾性模式,在时间上不能动态反映病情变化,造成病情观察的连续性中断,加之事后记录,病情变化及处理时间的不确定性,使记录存在矛盾,失去了护理记录真实和全面的意义。如有的病人入院时显示有身上散在的皮癣,而之后的记录却没有连贯性的进行后记,不了了之。
2.3 护理措施无个体差异护理措施是帮助患者达到预期目标的护理行为,因此,在制订时应清楚、简洁、具有可操作性,真正的体现以人为本。检查中发现与护理诊断相应的护理措施内容千篇一律,无个体差异性,不能针对具体的病人采取具体的措施,不能体现人性化服务。
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2.4 出院指导和健康教育缺乏针对性由于精神科的专科特点,精神病患者出院并不意味着痊愈,而是治疗场所的变更,因此出院指导显得尤其重要[2]。大部分出院指导记录为“保证充足睡眠,注意饮食,坚持服药,定期复诊”等格式化内容,缺乏 性化和针对性,对患者服药、饮食、作息、社会适应能力锻炼、定期复查等具体指导缺乏。
2.5 法律意识淡漠护理记录作为重要的医疗文件,内容简明扼要应用确切,字迹清楚端正,不得涂改[3],对记录应保持整洁,避免涂改及刀刮现象以免降低护理记录的可信度。
2.6 护理记录连续性差对病情的动态观察、疗效的评价、病情的转归,是护理记录中的一个重要内容。在治疗护理过程中,上一班次对患者采取的治疗护理措施需要一段时间的观察才能判断其疗效。因此,需要下一班次或连续数个班次记录患者的反应过程和变化结果。而部分护士没有按照具体情况连续记录。
3 干预措施
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3.1 经常开展精神科知识讲座,提高精神科从业人员的业务能力,避免出现精神科护士只会看病人的误区 ,增强护士的整体素质,适应现代社会。应要求护士从身体心理社会等多方面全面护理患者,真正实现以人为本的护理理念。应支持和鼓励护士参加各种形式的学习,接受继续教育,提高护理人员的学历层次和专业知识水平,加强医院内“三基”理论知识的学习和精神专科理论知识的学习,严格要求护士掌握护理病历书写规范,提高病历书写水平。
3.2 定期组织护理人员对护理文书进行自检,加强对护理记录重要性的学习,使护理记录不断的规范,责任护士首先对自己分管的病历进行自查、自我完善;护士长对住院病人的病历定期抽查,对新入院三天内的护理病历和重点患者、危重患者的病历做到每天必查;护理部不定期抽查每病区运行病历;出院病历先由病区护士长全面检查然后送交病案室,病案室对回收病历逐份进行终末质量控制后才进行归档。
3.3 进行法律知识宣传, 加强法制教育,增强护理人员的法律意识 ,组织护理人员学习《医疗事故处理条例》和相关的法律法规,使护士增强法制观念和法律意识,认识护理记录的严谨性和重要性,自觉用法律的思维书写护理记录。
【参考文献】
[1] 陈贤梓,何金爱.护理记录对举证倒置的影响[J].护士进修杂志,2003,18(3):242.
[2] 李凌江.精神科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2002:192.
[3] 杨学斌.病历管理与病历书写规范[M].长春:吉林摄影出版社,2002:659., 百拇医药(王燕朋 杨小娥 葛雪芹)