厥阴病寒热错杂危重证救治体会
关键词：厥阴病；寒热错杂证；危重证；中医疗法
中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2012)09-0091-02
厥阴病是张仲景《伤寒论》六经病证的最后阶段，病情复杂危重，急需把握病机，积极救治，方有一线生机。笔者近期遇一寒热错杂危重证，仿厥阴病证救治，现介绍如下。
1 典型病例
患者，男，70岁，2011年6月8日因“急性脑梗死、右下肢深静脉血栓形成”于外院活血化瘀及抗凝治疗2周，2011年6月28日入北京中医药大学附属护国寺医院。入院时患者神志清，呼之可睁眼，言语不能，右侧肢体活动不能，鼻饲，进食正常，尿黄，大便干，三日一行，舌黯红，苔薄白腻，脉弦。予针灸、理疗康复治疗。
2011年7月18日，突然出现呕吐咖啡色、血性胃内容物，量约400 mL，面色苍白，周身大汗，神志不清，血压80/50 mm Hg，心率101次/min。转至三甲西医院，诊断为上消化道出血、消化性溃疡，经治无出血，2011年7月25日转回本院。
2011年7月27日-8月1日体温37.4～39.9 ℃，间断呕吐咖啡色胃内容物5～70 mL不等，间断排柏油便5～300 mL不等，诊断仍为消化道出血，同时诊断为左肺感染。静点美罗培南、甲硝唑抗感染。经治无出血，体温正常，渐予米汤喂食。
2011年8月12日晚，体温39.6 ℃，大便泻下如水，每日20余次，总量大于2 000 mL，颜面潮红，喉中痰鸣，四末不温，神识不清，舌淡红，苔薄白，脉细数无力。西医诊断：不除外抗生素相关性腹泻。停美罗培南、甲硝唑，加培菲康调节肠道菌群失调。中医辨证：脾胃虚寒、肺热内陷；治法：发越郁阳、清上温下。8月13日予麻黄升麻汤：炙麻黄6 g，升麻9 g，桂枝6 g，茯苓12 g，白术6 g，当归12 g，知母6 g，黄芩6 g，玉竹6 g，白芍6 g，天冬6 g，炙甘草6 g，石膏(先煎)12 g，干姜3 g，石菖蒲6 g。3剂，水煎，日服2次。当晚服药后呕吐黄色胃内容物，量约400 mL，喉中痰鸣，停服。8月14-15日排淡黄色稀便两次，量约600 mL，精神萎靡，周身潮湿，四末不温，颜面潮红，喉中痰鸣，神识不清，舌淡红，苔薄白，脉微细数无力。辨证为邪气内陷、脾肾阳微、阳气欲脱。8月15日予通脉四逆汤加减，回阳救逆、通阳坚阴。方药：炮附子(先煎)30 g，干姜12 g，炙甘草6 g，通草6 g，细辛6 g，黄连9 g，黄芩9 g，炒白扁豆9 g，山药9 g，茯苓12 g。3剂。8月18日精神好，进食正常，无呕吐，大便每日1次，淡黄色稀便，偶咳痰少。8月21日后排便隔日1次，色黄质软，体温37.3～38 ℃之间，舌淡红，苔白，脉沉细无力，辨为气虚发热，予补中益气汤甘温益气除热。方药：党参12 g，白术12 g，茯苓12 g，甘草6 g，黄芪30 g，当归12 g，升麻3 g，柴胡3 g，石菖蒲6 g，黄连6 g，炮姜6 g，乌贼骨9 g。9月13日症平出院。
2 讨论
其泄泻如水初识：连续出血，脾胃大伤，气血大亏，卫外不固，外邪乘入，肺失宣肃，痰浊内蕴。又用抗生素易致腹泻之品，复伤脾胃，脾胃虚寒，脾不升清，中气下陷，清浊不分，而致腹泻。中气下陷，肺气不升，邪实内闭，阳郁不伸，予《伤寒论》麻黄升麻汤发越郁阳、清上温下、滋阴和阳。明·赵开美《仲景全书·翻刻宋版伤寒论》第357条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”其肺热脾寒与此极为相似，然服药后，呕吐黄水，喉中痰鸣。思之其故，麻黄升麻汤重用麻黄、升麻为君发越郁阳，有“汗出愈”；当归温润养血为臣防发越。此三味用量重，它药极小，重在发越，不在温阳。后又想《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”患者入药即吐，可用此方？研习该方，重用芩连苦寒清上热，配干姜辛温祛下寒，佐人参补中气，主治胃热脾寒、寒热格拒之吐利，病机不符。
该患者虽面红、发热，然肢厥汗出，下利如水不臭秽，舌淡红，苔薄白，脉微力弱。其反复出血，阳随血衰，复寒凉伤脾，脾虚及肾，脾肾阳虚，泄利无度。阴寒内盛，虚阳格拒，面红、发热。阳虚为本，温煦不足，固阴不能，阳气欲脱，汗出肢厥。脾阳下陷，无力驱邪，邪气内陷，喉中痰鸣。究其本，脾肾阳虚为其根，正气欲脱，迫在眉睫，急需回阳救逆、通阳坚阴。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。”“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”此均治阴盛格阳下利之证。因此，疾病无论从何发展而来，只要出现面赤、肢厥、汗出、下利，属阳虚阴盛、格阳于上，急可予通脉四逆汤。该患者格阳拒药，下利无度伤阴，通脉四逆汤中加用芩连苦降坚阴之品。脾虚阴盛，加炒白扁豆、山药、茯苓健脾渗湿分利，加细辛、通草散寒通经。方证相对，效果立见。后低热以补中益气汤治愈，也反证其为中气下陷。回阳救逆、通阳坚阴、健脾升清，正气自复，未予宣肺，痰鸣自愈。如清·张令韶言：“若伤寒厥少二阴，则阴寒气甚，谷虽入胃，不能变化其精微，蒸津液而泌糟粕，清浊不分，完谷而出，故下利清谷也。在少阴则下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒；在厥阴则下利清谷，里寒外热，汗出而厥。俱宜通脉四逆汤，启生阳之气而通心主之脉也。”
《伤寒论》厥阴病多出现于伤寒末期，病情复杂危重，常表现上热下寒的寒热错杂证，如《诸病源候论》言：“阴阳各趋其极，阳并于上则热，阴并于下则寒。”临床一些危重疾病发展到末期，也常出现寒热并见、厥利呕逆证，处在阳亡阴竭边缘，把握病机，及时施治，方有生机。仲景《伤寒论》把厥阴篇置于六经病证后，并收归厥利呕逆于其中，提出治法方药，有深远的理论价值和临床意义，需后来者仔细研读。
(收稿日期：2011-10-26)
(修回日期：2011-11-16，编辑：蔡德英), http://www.100md.com(沈艳莉 何力)
中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2012)09-0091-02
厥阴病是张仲景《伤寒论》六经病证的最后阶段，病情复杂危重，急需把握病机，积极救治，方有一线生机。笔者近期遇一寒热错杂危重证，仿厥阴病证救治，现介绍如下。
1 典型病例
患者，男，70岁，2011年6月8日因“急性脑梗死、右下肢深静脉血栓形成”于外院活血化瘀及抗凝治疗2周，2011年6月28日入北京中医药大学附属护国寺医院。入院时患者神志清，呼之可睁眼，言语不能，右侧肢体活动不能，鼻饲，进食正常，尿黄，大便干，三日一行，舌黯红，苔薄白腻，脉弦。予针灸、理疗康复治疗。
2011年7月18日，突然出现呕吐咖啡色、血性胃内容物，量约400 mL，面色苍白，周身大汗，神志不清，血压80/50 mm Hg，心率101次/min。转至三甲西医院，诊断为上消化道出血、消化性溃疡，经治无出血，2011年7月25日转回本院。
2011年7月27日-8月1日体温37.4～39.9 ℃，间断呕吐咖啡色胃内容物5～70 mL不等，间断排柏油便5～300 mL不等，诊断仍为消化道出血，同时诊断为左肺感染。静点美罗培南、甲硝唑抗感染。经治无出血，体温正常，渐予米汤喂食。
2011年8月12日晚，体温39.6 ℃，大便泻下如水，每日20余次，总量大于2 000 mL，颜面潮红，喉中痰鸣，四末不温，神识不清，舌淡红，苔薄白，脉细数无力。西医诊断：不除外抗生素相关性腹泻。停美罗培南、甲硝唑，加培菲康调节肠道菌群失调。中医辨证：脾胃虚寒、肺热内陷；治法：发越郁阳、清上温下。8月13日予麻黄升麻汤：炙麻黄6 g，升麻9 g，桂枝6 g，茯苓12 g，白术6 g，当归12 g，知母6 g，黄芩6 g，玉竹6 g，白芍6 g，天冬6 g，炙甘草6 g，石膏(先煎)12 g，干姜3 g，石菖蒲6 g。3剂，水煎，日服2次。当晚服药后呕吐黄色胃内容物，量约400 mL，喉中痰鸣，停服。8月14-15日排淡黄色稀便两次，量约600 mL，精神萎靡，周身潮湿，四末不温，颜面潮红，喉中痰鸣，神识不清，舌淡红，苔薄白，脉微细数无力。辨证为邪气内陷、脾肾阳微、阳气欲脱。8月15日予通脉四逆汤加减，回阳救逆、通阳坚阴。方药：炮附子(先煎)30 g，干姜12 g，炙甘草6 g，通草6 g，细辛6 g，黄连9 g，黄芩9 g，炒白扁豆9 g，山药9 g，茯苓12 g。3剂。8月18日精神好，进食正常，无呕吐，大便每日1次，淡黄色稀便，偶咳痰少。8月21日后排便隔日1次，色黄质软，体温37.3～38 ℃之间，舌淡红，苔白，脉沉细无力，辨为气虚发热，予补中益气汤甘温益气除热。方药：党参12 g，白术12 g，茯苓12 g，甘草6 g，黄芪30 g，当归12 g，升麻3 g，柴胡3 g，石菖蒲6 g，黄连6 g，炮姜6 g，乌贼骨9 g。9月13日症平出院。
2 讨论
其泄泻如水初识：连续出血，脾胃大伤，气血大亏，卫外不固，外邪乘入，肺失宣肃，痰浊内蕴。又用抗生素易致腹泻之品，复伤脾胃，脾胃虚寒，脾不升清，中气下陷，清浊不分，而致腹泻。中气下陷，肺气不升，邪实内闭，阳郁不伸，予《伤寒论》麻黄升麻汤发越郁阳、清上温下、滋阴和阳。明·赵开美《仲景全书·翻刻宋版伤寒论》第357条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”其肺热脾寒与此极为相似，然服药后，呕吐黄水，喉中痰鸣。思之其故，麻黄升麻汤重用麻黄、升麻为君发越郁阳，有“汗出愈”；当归温润养血为臣防发越。此三味用量重，它药极小，重在发越，不在温阳。后又想《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”患者入药即吐，可用此方？研习该方，重用芩连苦寒清上热，配干姜辛温祛下寒，佐人参补中气，主治胃热脾寒、寒热格拒之吐利，病机不符。
该患者虽面红、发热，然肢厥汗出，下利如水不臭秽，舌淡红，苔薄白，脉微力弱。其反复出血，阳随血衰，复寒凉伤脾，脾虚及肾，脾肾阳虚，泄利无度。阴寒内盛，虚阳格拒，面红、发热。阳虚为本，温煦不足，固阴不能，阳气欲脱，汗出肢厥。脾阳下陷，无力驱邪，邪气内陷，喉中痰鸣。究其本，脾肾阳虚为其根，正气欲脱，迫在眉睫，急需回阳救逆、通阳坚阴。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。”“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”此均治阴盛格阳下利之证。因此，疾病无论从何发展而来，只要出现面赤、肢厥、汗出、下利，属阳虚阴盛、格阳于上，急可予通脉四逆汤。该患者格阳拒药，下利无度伤阴，通脉四逆汤中加用芩连苦降坚阴之品。脾虚阴盛，加炒白扁豆、山药、茯苓健脾渗湿分利，加细辛、通草散寒通经。方证相对，效果立见。后低热以补中益气汤治愈，也反证其为中气下陷。回阳救逆、通阳坚阴、健脾升清，正气自复，未予宣肺，痰鸣自愈。如清·张令韶言：“若伤寒厥少二阴，则阴寒气甚，谷虽入胃，不能变化其精微，蒸津液而泌糟粕，清浊不分，完谷而出，故下利清谷也。在少阴则下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒；在厥阴则下利清谷，里寒外热，汗出而厥。俱宜通脉四逆汤，启生阳之气而通心主之脉也。”
《伤寒论》厥阴病多出现于伤寒末期，病情复杂危重，常表现上热下寒的寒热错杂证，如《诸病源候论》言：“阴阳各趋其极，阳并于上则热，阴并于下则寒。”临床一些危重疾病发展到末期，也常出现寒热并见、厥利呕逆证，处在阳亡阴竭边缘，把握病机，及时施治，方有生机。仲景《伤寒论》把厥阴篇置于六经病证后，并收归厥利呕逆于其中，提出治法方药，有深远的理论价值和临床意义，需后来者仔细研读。
(收稿日期：2011-10-26)
(修回日期：2011-11-16，编辑：蔡德英), http://www.100md.com(沈艳莉 何力)