顾维超从大气下陷论治慢性病验案拾萃(1)
摘要：顾维超业医50余载，学验俱丰，对张锡纯学术思想积有心得，尤对张氏大气学说多有发挥，在其升陷汤基础上加红景天、仙鹤草、桑寄生、甘松、山萸肉、炙甘草而创制出加味升陷饮，以加强升陷汤益气升陷、培元固肾、强心敛气、醒神除疲之功。本文结合不明原因消渴和重症肌无力2例验案，介绍了顾维超运用张氏大气学说理论以加味升陷饮治疗慢性病的疗效，由此认为益气升陷法在慢性病中的治疗优势值得临床推广运用。
关键词：名医经验；顾维超；大气下陷；加味升陷饮；慢性病
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.02.025
中图分类号：R249.8 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2017)02-0098-03
顾维超主任中医师为江苏省首批名中医、第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师、南京中医
药大学博士生导师、江苏省名老中医药专家传承工作室指导老师，业医50余载，学验俱丰，对张锡纯学术经验积有心得，著有《研究》[1]，尤其对张氏大气学说有所发挥，对大气下陷证的诊治有独到见解，并在张氏升陷汤基础上创制出验方加味升陷饮(黄芪、知母、升麻、柴胡、桔梗、红景天、仙鹤草、桑寄生、山萸肉、甘松、炙甘草)。笔者有幸跟师学习，获益良多，现结合案例将顾师从大气下陷病机论治慢性病经验介绍如下。
1 不明原因消渴案
患者，女，42岁，农民，2014年1月21日初诊。患者近10年来体弱多病，平素极易疲倦，不耐劳作，并反复发作口腔溃疡，尤觉口干作渴，时欲饮水自救，曾经中西医诊治，被诊为“干燥综合征”“白塞病”等，用“胸腺五肽”及对症治疗，并服中药数百剂(大多用滋阴、清胃、泻火等法，先后用过知柏地黄汤、甘草泻心汤、栀子豉汤、清胃散、玉女煎等方加减治之)，疗效欠佳。近年仍以口干渴饮为著，终日口不离杯，然尿量并未明显增多。近期多次行血糖、糖化血红蛋白、尿糖、甲状腺功能、免疫学指标、脑垂体CT、神经系统功能检查等，未发现异常。刻诊：形体消瘦，面色萎黄，肌肤干燥，下肢肌肤甲错，每日饮水约2000 mL，仍口干渴难忍。平素易感冒，神疲易倦，肢软无力，胸闷、心慌、气短，少气不足以息，不耐劳作，动则作喘而汗出，纳谷、二便尚可，舌质黯红，苔薄白，脉沉细涩。血压100/70 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。辨证：大气下陷伴阴虚血瘀。治以益气升陷、滋阴增液、活血化瘀法。用加味升陷饮合增液汤加减：黄芪40 g，西洋参10 g，知母15 g，柴胡8 g，升麻6 g，桔梗6 g，天花粉15 g，生地黄15 g，玄参12 g，麦冬12 g，丹参20 g，桃仁15 g，葛根20 g，山萸肉15 g，红景天20 g，五味子10 g，甘草10 g。20剂，每日1剂，水煎服，每日3次，每次服250 mL。嘱忌食辛辣香燥。
2014年2月12日二诊：疲乏无力减轻，精神得振。近期每日饮水已不足500 mL，但心胸、后背有灼热感。舌质黯红，苔薄白，脉细小弦。血压110/76 mm Hg。守方加栀子8 g、竹叶10 g。继服30剂。
2014年3月15日三诊：近日基本不作口渴，心胸、后背灼热感消失，精神佳，无胸闷、气短。观其面色红润，下肢肌肤甲错基本消退。舌边尖红，苔薄白，脉细小弦。以首诊方加灯芯草10 g清心泻火。继服30剂善后。
按：口渴，指患者自觉口中干渴，时欲饮水自救，是一种症状。若以病证论，可归属于中医学“消渴”范畴。现代医学的糖尿病、尿崩症、甲状腺机能亢进症、干燥综合征、神经精神性多饮多尿等会出现口渴。本案患者曾经多项检查而排除相关诊断，而中医则以“消渴”论治。《医学衷中参西录》谓“消渴一证，皆起于中焦而极于上下”，明确指出“因中焦膵病，而累及于脾也……致脾气不能散精达肺，则津液少……是以渴而多饮”，认为“消渴之证多由元气不升”所致。
本案患者因久病及肾，使元气衰微，致大气虚陷，清阳不升，津液不能随大气上潮，故咽干、口渴、多饮；津气亏虚失布，肌肤血瘀，则形瘦、肌肤甲错；又久病必瘀，古有所谓“血渴”，瘀阻脉道，津氣难以布达，亦可致口渴、多饮、舌黯红、脉沉细涩；乏力易倦、胸闷气短、时善太息、稍劳则汗出、气喘，乃气虚下陷之证。故治以益气升陷、滋阴增液、活血化瘀通络之品，先后用张氏升陷汤益气升陷；西洋参、红景天配增液汤益气健脾、养阴增液；并加葛根、天花粉升津止渴；山萸肉、五味子、甘草酸甘化阴，且敛气阴以止汗；用大剂量丹参、桃仁活血化瘀通络。在二、三诊时又加用竹叶、栀子、灯芯草清肺、心、胃热。本方总体针对三焦积热，气化失司而耗伤气阴，再致胸中大气虚陷，且久病夹瘀者。
本案为疑难重症，且病程较久，病机复杂，但顾师针对患者“干渴多饮”这一主症，始终以益气升陷、增液清热、活血化瘀为法选方用药，终获显效，可为临证治疗消渴提供新的思路。
2 重症肌无力案
患者，男，26岁，农民，2015年1月13日初诊。患者于2004年春因感冒伴腹泻10余日后，渐现周身疲乏无力，两上眼睑下垂，遮目而不能读书、写字，平日进食吞咽觉困难，言语声低气怯，吐词不清，不耐劳作，自觉极易疲倦而休学治病。曾在南京、上海等地医院神经科诊断为重症肌无力，经口服溴化新斯的明、强的松，并注射“加兰他敏”治疗月余，病症有加重之势。其后经人介绍前来投治中医，顾师用补中益气汤加减治疗3个多月，病症渐失，遂复学至高中毕业在家务农。近半年来，又现周身乏力，上肢无力抬举、握物，步履艰难，每次只能挪步3～5 m，即觉很累。近日又增咀嚼、吞咽困难，饮水作呛。刻诊：表情淡漠，两眼上睑下塌，语音低微，吐词不清，胸闷，呼吸气短，心慌心悸，动则喘而汗出，且极易疲倦，日常生活也难自理，舌质淡，苔薄白，脉沉迟寸弱。血压100/70 mm Hg。综观病史及现症，乃旧恙复发。因于脾气虚弱，肺气不足，精、气、血不足以坚筋壮骨，病久则大气下陷，治当益气升陷，佐以强筋壮骨。用加味升陷饮合虎潜丸加减。处方：黄芪40 g，知母12 g，柴胡8 g，升麻8 g，桔梗10 g，白参10 g，白术30 g，刺五加30 g，葛根30 g，甘松10 g，锁阳15 g，当归12 g，红景天30 g，乌药15 g，仙鹤草30 g，十大功劳叶30 g，陈皮10 g，炙甘草10 g。10剂，每日1剂。另嘱用牛脊骨250 g，加水熬汤250 mL，分3次入中药方中，再加水煎药。每日3次，每次250 mL。嘱此后每诊方中皆以牛脊骨汤为引。, http://www.100md.com(陶方泽 周小敏 顾润环)
关键词：名医经验；顾维超；大气下陷；加味升陷饮；慢性病
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.02.025
中图分类号：R249.8 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2017)02-0098-03
顾维超主任中医师为江苏省首批名中医、第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师、南京中医
药大学博士生导师、江苏省名老中医药专家传承工作室指导老师，业医50余载，学验俱丰，对张锡纯学术经验积有心得，著有《研究》[1]，尤其对张氏大气学说有所发挥，对大气下陷证的诊治有独到见解，并在张氏升陷汤基础上创制出验方加味升陷饮(黄芪、知母、升麻、柴胡、桔梗、红景天、仙鹤草、桑寄生、山萸肉、甘松、炙甘草)。笔者有幸跟师学习，获益良多，现结合案例将顾师从大气下陷病机论治慢性病经验介绍如下。
1 不明原因消渴案
患者，女，42岁，农民，2014年1月21日初诊。患者近10年来体弱多病，平素极易疲倦，不耐劳作，并反复发作口腔溃疡，尤觉口干作渴，时欲饮水自救，曾经中西医诊治，被诊为“干燥综合征”“白塞病”等，用“胸腺五肽”及对症治疗，并服中药数百剂(大多用滋阴、清胃、泻火等法，先后用过知柏地黄汤、甘草泻心汤、栀子豉汤、清胃散、玉女煎等方加减治之)，疗效欠佳。近年仍以口干渴饮为著，终日口不离杯，然尿量并未明显增多。近期多次行血糖、糖化血红蛋白、尿糖、甲状腺功能、免疫学指标、脑垂体CT、神经系统功能检查等，未发现异常。刻诊：形体消瘦，面色萎黄，肌肤干燥，下肢肌肤甲错，每日饮水约2000 mL，仍口干渴难忍。平素易感冒，神疲易倦，肢软无力，胸闷、心慌、气短，少气不足以息，不耐劳作，动则作喘而汗出，纳谷、二便尚可，舌质黯红，苔薄白，脉沉细涩。血压100/70 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。辨证：大气下陷伴阴虚血瘀。治以益气升陷、滋阴增液、活血化瘀法。用加味升陷饮合增液汤加减：黄芪40 g，西洋参10 g，知母15 g，柴胡8 g，升麻6 g，桔梗6 g，天花粉15 g，生地黄15 g，玄参12 g，麦冬12 g，丹参20 g，桃仁15 g，葛根20 g，山萸肉15 g，红景天20 g，五味子10 g，甘草10 g。20剂，每日1剂，水煎服，每日3次，每次服250 mL。嘱忌食辛辣香燥。
2014年2月12日二诊：疲乏无力减轻，精神得振。近期每日饮水已不足500 mL，但心胸、后背有灼热感。舌质黯红，苔薄白，脉细小弦。血压110/76 mm Hg。守方加栀子8 g、竹叶10 g。继服30剂。
2014年3月15日三诊：近日基本不作口渴，心胸、后背灼热感消失，精神佳，无胸闷、气短。观其面色红润，下肢肌肤甲错基本消退。舌边尖红，苔薄白，脉细小弦。以首诊方加灯芯草10 g清心泻火。继服30剂善后。
按：口渴，指患者自觉口中干渴，时欲饮水自救，是一种症状。若以病证论，可归属于中医学“消渴”范畴。现代医学的糖尿病、尿崩症、甲状腺机能亢进症、干燥综合征、神经精神性多饮多尿等会出现口渴。本案患者曾经多项检查而排除相关诊断，而中医则以“消渴”论治。《医学衷中参西录》谓“消渴一证，皆起于中焦而极于上下”，明确指出“因中焦膵病，而累及于脾也……致脾气不能散精达肺，则津液少……是以渴而多饮”，认为“消渴之证多由元气不升”所致。
本案患者因久病及肾，使元气衰微，致大气虚陷，清阳不升，津液不能随大气上潮，故咽干、口渴、多饮；津气亏虚失布，肌肤血瘀，则形瘦、肌肤甲错；又久病必瘀，古有所谓“血渴”，瘀阻脉道，津氣难以布达，亦可致口渴、多饮、舌黯红、脉沉细涩；乏力易倦、胸闷气短、时善太息、稍劳则汗出、气喘，乃气虚下陷之证。故治以益气升陷、滋阴增液、活血化瘀通络之品，先后用张氏升陷汤益气升陷；西洋参、红景天配增液汤益气健脾、养阴增液；并加葛根、天花粉升津止渴；山萸肉、五味子、甘草酸甘化阴，且敛气阴以止汗；用大剂量丹参、桃仁活血化瘀通络。在二、三诊时又加用竹叶、栀子、灯芯草清肺、心、胃热。本方总体针对三焦积热，气化失司而耗伤气阴，再致胸中大气虚陷，且久病夹瘀者。
本案为疑难重症，且病程较久，病机复杂，但顾师针对患者“干渴多饮”这一主症，始终以益气升陷、增液清热、活血化瘀为法选方用药，终获显效，可为临证治疗消渴提供新的思路。
2 重症肌无力案
患者，男，26岁，农民，2015年1月13日初诊。患者于2004年春因感冒伴腹泻10余日后，渐现周身疲乏无力，两上眼睑下垂，遮目而不能读书、写字，平日进食吞咽觉困难，言语声低气怯，吐词不清，不耐劳作，自觉极易疲倦而休学治病。曾在南京、上海等地医院神经科诊断为重症肌无力，经口服溴化新斯的明、强的松，并注射“加兰他敏”治疗月余，病症有加重之势。其后经人介绍前来投治中医，顾师用补中益气汤加减治疗3个多月，病症渐失，遂复学至高中毕业在家务农。近半年来，又现周身乏力，上肢无力抬举、握物，步履艰难，每次只能挪步3～5 m，即觉很累。近日又增咀嚼、吞咽困难，饮水作呛。刻诊：表情淡漠，两眼上睑下塌，语音低微，吐词不清，胸闷，呼吸气短，心慌心悸，动则喘而汗出，且极易疲倦，日常生活也难自理，舌质淡，苔薄白，脉沉迟寸弱。血压100/70 mm Hg。综观病史及现症，乃旧恙复发。因于脾气虚弱，肺气不足，精、气、血不足以坚筋壮骨，病久则大气下陷，治当益气升陷，佐以强筋壮骨。用加味升陷饮合虎潜丸加减。处方：黄芪40 g，知母12 g，柴胡8 g，升麻8 g，桔梗10 g，白参10 g，白术30 g，刺五加30 g，葛根30 g，甘松10 g，锁阳15 g，当归12 g，红景天30 g，乌药15 g，仙鹤草30 g，十大功劳叶30 g，陈皮10 g，炙甘草10 g。10剂，每日1剂。另嘱用牛脊骨250 g，加水熬汤250 mL，分3次入中药方中，再加水煎药。每日3次，每次250 mL。嘱此后每诊方中皆以牛脊骨汤为引。, http://www.100md.com(陶方泽 周小敏 顾润环)