病案首页是统计医疗工作质量的原始材料,对住院患者身份识别、病案资料检索、医疗管理、质量评估等均有重要意义[1]。完整、正确、详细地填写病案首页关系到病案质量以及统计资料的准确性。病案首页中所有项目均应认真填写不得空缺。

    统计我院2008年12月～2009年6月出院病历病案首页3 650份,填写不规范病案首页730份,占出院病历20%。

    1常见错误分析

    1.1患者基本信息部分填写错漏病案首页的第一部分,由住院处接诊人员于患者入院时填写。常见错填项目包括患者民族、婚否、住院号、入院次数等,这些错误对病案统计工作存在较大影响,住院号错误(一人两号或两人同号)也为再次调阅病案以及患者出院后保险理赔等带来麻烦。

    1.2诊断填写不规范

    1.2.1直接填写缩写字母代替如短暂性脑缺血填写TIA。

    1.2.2病理诊断代替临床诊断如出院诊断为IGA肾病 ......