代谢综合征与感染及其抗菌治疗(2)
2 选择恰当的抗菌治疗方案
2.1 针对致病原，选择抗菌作用独特的品种
每个抗菌药物都有其抗菌谱，但并非对抗菌谱内的所有病原都作用最佳；同样，每种病原都可能有多种抗菌药对其有效，但各种抗菌药对其作用各不相同。如果选择的抗菌药物并不针对感染菌，就不能有效控制感染；如果仅依赖有限的广谱抗菌药来对付常见细菌感染，虽有可能因抗菌谱正好覆盖感染菌而有一定疗效，但其疗效不一定最好。因此，为达到最佳抗菌效果，就应该选择针对此病原体作用独特的抗菌品种。如第三代头孢菌素中，头孢他啶对绿脓杆菌的作用最强，其次为头孢哌酮；氨基糖苷类中以妥布霉素对绿脓杆菌的作用突出，其次为庆大霉素。因此，通常将头孢他啶和(或)妥布霉素作为绿脓杆菌严重感染的首选药。
2.2 耐药茵感染的治疗
近年细菌耐药现象已日趋严重，几乎遍及临床常见病原菌及常用抗菌药。糖尿病等合并的感染耐药菌引起的比例更高，也是造成感染难以控制的主要原因之一。此时，借助药敏测定结果或依据当地细菌的流行病学资料选择合适的抗菌药十分重要。
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如金葡菌对青霉素耐药已达90%以上，并出现耐甲氧西林金葡菌(MRSA)，对各种青霉素包括耐青霉素酶的苯唑西林等及其他β-内酰胺类药物均耐药。不产青霉素酶的葡萄球菌，在大城市仅占10%—20%，但在农村基层还占一定比例，仍以青霉素治疗为首选。产酶菌株宜选耐酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等。而MRSA、MRSE(耐甲氧西林表葡菌)则需选用万古霉素，或用其它糖肽类抗生素如去甲万古霉素、替考拉宁等。肠球菌属(主要为粪肠球菌和屎肠球菌)对多种抗菌药，包括头孢菌素耐药，目前，又出现了耐万古霉素的肠球菌(VRE)和高耐氨基糖苷类的高耐药株(HLAR)，对治疗带来很大的困难。临床常用氨苄西林、青霉素联合庆大霉素、链霉素等氨基糖苷类抗生素治疗肠球菌心内膜炎、败血症，效果不佳时改用万古霉素，或按药敏试验结果选择用药。大肠杆菌、肺炎杆菌是产ESBLs的主要菌种，对β-内酰胺类药物均耐药，可以β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂联合氨基糖苷类，或给予碳青霉烯类治疗。对耐头孢他啶、耐庆大霉素的绿脓杆菌感染，又得分别选用亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类和异帕米星、阿米卡星等耐氨基苷钝化酶的品种。另外，对于耐多药结核菌感染，治疗应根据用药史和药敏试验结果，选择相应的有效药物，制订个体化治疗方案。
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2.3 有厌氧菌参与的混合感染的治疗
常见有厌氧菌参与混合感染，多发生于呼吸系统、腹腔、女性生殖系统。当已经正规使用抗菌药仍不易控制感染，如果临床上遇到以下情况时，常提示为厌氧菌感染或有厌氧菌参与的混合感染：有吸人性肺炎史；有口腔、腹腔、盆腔感染；有组织腐败基础的感染；常规血培养阴性的感染性心内膜炎；组织内有气体产生或有恶臭的感染；常规培养脓液为无菌，涂片染色却见大量形态一致的细菌；伴有黄疸的败血症；脓毒性血栓性静脉炎并引起多发性迁徙性脓肿等。
对于有厌氧菌参与的混合感染，有条件的应及时作厌氧菌培养，治疗时必须采用兼顾需氧菌、厌氧菌的抗菌治疗方案。如：林可霉素或甲硝唑联合氨基糖苷类、青霉素及第二、三代头孢菌素。对于严重的混合感染，必要时也可选用头孢西丁、氟氧头孢、亚胺培南或氨苄西林—舒巴坦等8—内酰胺酶抑制剂复合制剂。
2.4 针对严重感染，选择恰当的联合用药方案
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多数感染用单一抗菌药即可得到控制，但某些严重、复杂的感染以及耐药菌感染，如败血症、心内膜炎，单药难以控制的多种病原体混合感染，或需长期治疗易发生耐药性的感染往往需要联合使用抗菌药物才能有效控制感染。
抗菌药可分为四类：(1)繁殖期杀菌剂如p—内酰胺类、万古霉素与去甲万古霉素、磷霉素等。(2)静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多粘菌素等。(3)快效抑菌剂如四环素类、大环内酯类、氯霉素类与林可霉素类。(4)慢效抑菌剂如磺胺药、环丝氨酸等。不同类的抗菌药联合应用后其结果有以下几种情况：协同、累加、无关或拮抗作用。临床上联合用药的目的在于获得“协同”，至少获得“相加”，而避免出现“拮抗”。繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂联用后，由于前者破坏了细菌细胞壁，有利于后者进入细胞内作用于靶位，因此获协同作用的机会增多，是临床常用的联合用药方案。如：肠球菌心内膜炎，单药难以控制，可选用青霉素、氨苄西林或万古霉素联合链霉素或庆大霉素；肠杆菌科细菌感染，因其耐菌株多，发生严重感染时常需联合用药，如氨基糖苷类(如庆大霉素或阿米卡星)与氨苄青霉素或哌拉西林、第二、三代头孢菌素(头孢噻肟、头孢呋肟等)、β-内酰胺类和酶抑制剂联合治疗。快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合有产生拮抗作用的可能性，因为后者迅速抑制细菌生长而处于静止状态，可减弱前者的杀菌作用。临床上需要合用时，可间隔给药，使二组药物的峰浓度先后出现，以减少“拮抗”的可能。
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此外，结核病治疗疗程长，细菌易耐药，联合用药是治疗结核病的原则之一，常联合应用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺或链霉素等。治疗深部真菌感染的药物有限，且毒副作用大，选用两性霉素B加氟胞嘧啶联合用药不但可以协同抗菌，还可适量减少两性霉素B的剂量，减少其毒副作用。现已上市的两性霉素B脂质体以及卡泊芬净、伏立康唑的毒性较低，可供选择。
2.5 选择容易到达感染部位的抗菌药物
大多数抗菌药在血供丰富的组织及尿、浆膜腔中的浓度可达有效水平，故这些部位的细菌感染全身给药易于控制。除非在厚壁脓腔、脓液粘稠时可考虑局部切开引流或穿刺抽脓后局部给药，在血供差的组织或有生理屏障的部位，如脑脊液、骨、前列腺等药物浓度较低。选药时必须考虑哪些抗菌药在这些部位可达有效药物浓度，尽量选用局部可达有效药物浓度的品种。代谢综合征的患者在后期血供均差，相应部位的感染更应考虑药物在局部的浓度是否达有效水平。
如：中枢神经系统感染可选用氯霉素、磺胺药(SD、SMZ、TMP)、甲硝唑、培氟沙星、氧氟沙星、拉氧头孢、氟康唑、氟胞嘧啶、异烟肼、吡嗪酰胺、利福平等容易透过血脑屏障的药物，多数青霉素类、头孢菌素类、美罗培南、环丙沙星、氨曲南、万古霉素类、阿米卡星等也较易透过血脑屏障；骨、关节感染可选用克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙星、依诺沙星等；前列腺感染可选用氟喹诺酮类、红霉素、SMZ、TMP、四环素等；大环内酯类、林可霉素类、头孢哌酮、头孢曲松等药物主要或部分经肝胆系统排泄，在胆汁中的药物浓度可达血药浓度的几十倍，氨基糖苷类、氨基青霉素类、广谱青霉素类等药物也能在胆汁中达一定浓度，肝胆系统感染时，可酌情选用上述药物。
2.6 科学的给药方案
不同部位、不同程度的感染，给药方案不同，剂量、疗程、给药途径各不相同。如果剂量不足、疗程不够、给药途
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2.1 针对致病原，选择抗菌作用独特的品种
每个抗菌药物都有其抗菌谱，但并非对抗菌谱内的所有病原都作用最佳；同样，每种病原都可能有多种抗菌药对其有效，但各种抗菌药对其作用各不相同。如果选择的抗菌药物并不针对感染菌，就不能有效控制感染；如果仅依赖有限的广谱抗菌药来对付常见细菌感染，虽有可能因抗菌谱正好覆盖感染菌而有一定疗效，但其疗效不一定最好。因此，为达到最佳抗菌效果，就应该选择针对此病原体作用独特的抗菌品种。如第三代头孢菌素中，头孢他啶对绿脓杆菌的作用最强，其次为头孢哌酮；氨基糖苷类中以妥布霉素对绿脓杆菌的作用突出，其次为庆大霉素。因此，通常将头孢他啶和(或)妥布霉素作为绿脓杆菌严重感染的首选药。
2.2 耐药茵感染的治疗
近年细菌耐药现象已日趋严重，几乎遍及临床常见病原菌及常用抗菌药。糖尿病等合并的感染耐药菌引起的比例更高，也是造成感染难以控制的主要原因之一。此时，借助药敏测定结果或依据当地细菌的流行病学资料选择合适的抗菌药十分重要。
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如金葡菌对青霉素耐药已达90%以上，并出现耐甲氧西林金葡菌(MRSA)，对各种青霉素包括耐青霉素酶的苯唑西林等及其他β-内酰胺类药物均耐药。不产青霉素酶的葡萄球菌，在大城市仅占10%—20%，但在农村基层还占一定比例，仍以青霉素治疗为首选。产酶菌株宜选耐酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等。而MRSA、MRSE(耐甲氧西林表葡菌)则需选用万古霉素，或用其它糖肽类抗生素如去甲万古霉素、替考拉宁等。肠球菌属(主要为粪肠球菌和屎肠球菌)对多种抗菌药，包括头孢菌素耐药，目前，又出现了耐万古霉素的肠球菌(VRE)和高耐氨基糖苷类的高耐药株(HLAR)，对治疗带来很大的困难。临床常用氨苄西林、青霉素联合庆大霉素、链霉素等氨基糖苷类抗生素治疗肠球菌心内膜炎、败血症，效果不佳时改用万古霉素，或按药敏试验结果选择用药。大肠杆菌、肺炎杆菌是产ESBLs的主要菌种，对β-内酰胺类药物均耐药，可以β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂联合氨基糖苷类，或给予碳青霉烯类治疗。对耐头孢他啶、耐庆大霉素的绿脓杆菌感染，又得分别选用亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类和异帕米星、阿米卡星等耐氨基苷钝化酶的品种。另外，对于耐多药结核菌感染，治疗应根据用药史和药敏试验结果，选择相应的有效药物，制订个体化治疗方案。
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2.3 有厌氧菌参与的混合感染的治疗
常见有厌氧菌参与混合感染，多发生于呼吸系统、腹腔、女性生殖系统。当已经正规使用抗菌药仍不易控制感染，如果临床上遇到以下情况时，常提示为厌氧菌感染或有厌氧菌参与的混合感染：有吸人性肺炎史；有口腔、腹腔、盆腔感染；有组织腐败基础的感染；常规血培养阴性的感染性心内膜炎；组织内有气体产生或有恶臭的感染；常规培养脓液为无菌，涂片染色却见大量形态一致的细菌；伴有黄疸的败血症；脓毒性血栓性静脉炎并引起多发性迁徙性脓肿等。
对于有厌氧菌参与的混合感染，有条件的应及时作厌氧菌培养，治疗时必须采用兼顾需氧菌、厌氧菌的抗菌治疗方案。如：林可霉素或甲硝唑联合氨基糖苷类、青霉素及第二、三代头孢菌素。对于严重的混合感染，必要时也可选用头孢西丁、氟氧头孢、亚胺培南或氨苄西林—舒巴坦等8—内酰胺酶抑制剂复合制剂。
2.4 针对严重感染，选择恰当的联合用药方案
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多数感染用单一抗菌药即可得到控制，但某些严重、复杂的感染以及耐药菌感染，如败血症、心内膜炎，单药难以控制的多种病原体混合感染，或需长期治疗易发生耐药性的感染往往需要联合使用抗菌药物才能有效控制感染。
抗菌药可分为四类：(1)繁殖期杀菌剂如p—内酰胺类、万古霉素与去甲万古霉素、磷霉素等。(2)静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多粘菌素等。(3)快效抑菌剂如四环素类、大环内酯类、氯霉素类与林可霉素类。(4)慢效抑菌剂如磺胺药、环丝氨酸等。不同类的抗菌药联合应用后其结果有以下几种情况：协同、累加、无关或拮抗作用。临床上联合用药的目的在于获得“协同”，至少获得“相加”，而避免出现“拮抗”。繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂联用后，由于前者破坏了细菌细胞壁，有利于后者进入细胞内作用于靶位，因此获协同作用的机会增多，是临床常用的联合用药方案。如：肠球菌心内膜炎，单药难以控制，可选用青霉素、氨苄西林或万古霉素联合链霉素或庆大霉素；肠杆菌科细菌感染，因其耐菌株多，发生严重感染时常需联合用药，如氨基糖苷类(如庆大霉素或阿米卡星)与氨苄青霉素或哌拉西林、第二、三代头孢菌素(头孢噻肟、头孢呋肟等)、β-内酰胺类和酶抑制剂联合治疗。快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合有产生拮抗作用的可能性，因为后者迅速抑制细菌生长而处于静止状态，可减弱前者的杀菌作用。临床上需要合用时，可间隔给药，使二组药物的峰浓度先后出现，以减少“拮抗”的可能。
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此外，结核病治疗疗程长，细菌易耐药，联合用药是治疗结核病的原则之一，常联合应用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺或链霉素等。治疗深部真菌感染的药物有限，且毒副作用大，选用两性霉素B加氟胞嘧啶联合用药不但可以协同抗菌，还可适量减少两性霉素B的剂量，减少其毒副作用。现已上市的两性霉素B脂质体以及卡泊芬净、伏立康唑的毒性较低，可供选择。
2.5 选择容易到达感染部位的抗菌药物
大多数抗菌药在血供丰富的组织及尿、浆膜腔中的浓度可达有效水平，故这些部位的细菌感染全身给药易于控制。除非在厚壁脓腔、脓液粘稠时可考虑局部切开引流或穿刺抽脓后局部给药，在血供差的组织或有生理屏障的部位，如脑脊液、骨、前列腺等药物浓度较低。选药时必须考虑哪些抗菌药在这些部位可达有效药物浓度，尽量选用局部可达有效药物浓度的品种。代谢综合征的患者在后期血供均差，相应部位的感染更应考虑药物在局部的浓度是否达有效水平。
如：中枢神经系统感染可选用氯霉素、磺胺药(SD、SMZ、TMP)、甲硝唑、培氟沙星、氧氟沙星、拉氧头孢、氟康唑、氟胞嘧啶、异烟肼、吡嗪酰胺、利福平等容易透过血脑屏障的药物，多数青霉素类、头孢菌素类、美罗培南、环丙沙星、氨曲南、万古霉素类、阿米卡星等也较易透过血脑屏障；骨、关节感染可选用克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙星、依诺沙星等；前列腺感染可选用氟喹诺酮类、红霉素、SMZ、TMP、四环素等；大环内酯类、林可霉素类、头孢哌酮、头孢曲松等药物主要或部分经肝胆系统排泄，在胆汁中的药物浓度可达血药浓度的几十倍，氨基糖苷类、氨基青霉素类、广谱青霉素类等药物也能在胆汁中达一定浓度，肝胆系统感染时，可酌情选用上述药物。
2.6 科学的给药方案
不同部位、不同程度的感染，给药方案不同，剂量、疗程、给药途径各不相同。如果剂量不足、疗程不够、给药途
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