ＤＲＧｓ对我国医疗保险付费方式的启示与应用前景
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随着医疗改革的不断深入，社会医疗保险制度逐步建立与完善，在医疗保险中，建立科学、合理的管理模式和付费方式是非常重要的。按诊断相关分来定额预付款制度(dingnosis related groups,DRGs)已被世界上许多国家在医疗保险中采用，并收到了良好的效果。本文旨在探讨DRGs对我国医疗保险付费方式的启示与应用前景。
1 DRGs在美国的发展
1.1 DRGs的产生背景
DRGs就是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。美国政府从1965 年起向部分国民提供健康保健补贴, 即老年医疗保险基金(Medicare) 和面向穷人的医疗救助基金(Medicaid) , 这一举动为美国社会福利事业带来了福音。但在1983 年以前, 美国老年医疗保险组织都是采取实报实销的方式, 向医院支付医疗费用(老年医疗保险机构不管医院提供的服务是否合理都向医院支付费用)。随着社会对医疗服务需求的不合理增加, 医疗费用急剧上涨, 大大超出了美国GDP 的增长速度。1965-1980 年间美国的卫生总支出由139 亿美元激增至996 亿美元, 医疗卫生经费由占GDP 的2.0%激增至3.8%。如果不采取有效措施对医院不合理收费加以限制, 老年医疗保险基金当时预计到1998 年将全部耗尽。实行合理的医疗保险制度和卫生管理政策迫在眉睫。
美国1983 年开始实施DRGs, 该制度对控制医疗费用的不合理增长, 提高医院工作效率, 保证医疗质量及推动医院间评估起到一定的作用。
1.2 DRGs在实施过程中可能出现的负面影响
DRGs在实施过程中也出现了一些负面影响: 一是医院为减少病人的实际住院日,增加门诊服务, 随之导致门诊费用上涨, 使卫生服务的总费用并未得到很好的控制; 二是医院在诊断过程中, 有向收费高的病种诊断攀升的倾向; 三是私立医院不愿收治重病人;四是部分医院因收入减少, 被迫取消了某些投资大, 社会又确实需要的临床服务项目; 五是存在医院服务质量降低, 阻碍技术进步等问题。另外, 关于各种DRGs 的分类方法也都存有争议。
2 DRGs对我国的启示
我国医疗制度改革的目的 ......
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