发展社区医疗重在体制改革和机制创新
中图分类号：R19
文献标识码：A
文章编号：1006-1533(2009)02-0058-03
社区医疗体系是城市居民健康保障的基石，并体现了政府的责任和义务，应当为全体居民免费提供公共卫生服务和按成本收费的基本医疗服务。目前，我们正处在社会转型时期，只有坚持循序渐进的体制改革和机制创新，才能建立起符合时代发展需要的城市医疗服务新体系。
1 政府必须加大对社区医疗的政策扶持和资金投入
北京市2008年拟在城八区改、扩建和新建212 个社区卫生服务中心和社区卫生服务站。在10个郊区县改、扩建133个标准化社区卫生服务中心，新建和改扩建399个标准化社区卫生服务站。虽然北京市已建成2 600余家社区服务机构，但是，从多年来的城市社区医疗机构发展的状况来看，成效并不显著。社区卫生站因医生经验不足，加上硬件设施不齐全，造成很多社区群众对卫生站不信任，很少到社区卫生站就诊。公众对社区医疗的信任度已经成为改革成败的关键。
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政府部门不仅要从理论高度宣传社区发展的重要性并做出区域规划和建设安排，更重要的是应给予社区医疗事业发展足够的体制和政策支持；各级财政部门应制定足额预算，尤其要确保人力资源经费及时到位。既然已经明确了政府主导的卫生事业发展原则，就要进一步明确各级政府应当履行的具体责任，说到底，就是哪些卫生资源必须由政府来配置，哪些则应当由市场来配置。政府应当包揽社区医疗机构除医疗成本以外的全部支出费用，并充分满足社区医疗机构生存与发展的基本经济和政策需求，真正担负起基本医疗投资主体的责任。如果财力有限，政府应着手深化体制改革，重新配置卫生资源，将大型综合医院推向市场。引进民营资本，拓宽筹资渠道，扩增全社会卫生资源，这样既可满足群众基本医疗需求，也能提供不同层次的医疗服务。总之，只有筹足资金才能确保社区医疗机构生存与发展的基本条件，才可能最终满足人民群众的基本医疗需求。
为了促进社区卫生事业的发展，应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；应将城区一、二级公立医院改造成为社区医疗机构，形成完善的社区医疗中心；并且，还应支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；另外，社区医疗服务纳入基本医疗保障制度后，可采用分级诊疗和差额付费管理办法，强化双向转诊制度。
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2 现行体制机制挑战社区医疗的经营管理
目前，北京市已经开始尝试社区医疗机构收支两条线管理模式，312种常用药品以零差价销售。虽然从原则上解决了“以药养医”旧体制存在的根本问题，但是，如果其他配套政策跟不上、补偿额度不足或部门监管不力，仍然会出现社区医疗机构追逐经济利益的新问题。社区卫生站由于药房面积不大，空间和场地都可造成药品库存不足；药品种类不全可导致病人的信任度下降，进药过多又可能因药品过期而造成浪费；由于零利润销售，各种药品销售和储存中存在的经济亏损都要由政府承担，药品销量还受到保险付费制度的制约，多销还是少销存在着两难的选择。因此，以销售零利润药为主的社区医疗机构将会面临新的体制性生存困难。
近期，北京市社区医疗采用的廉价药品吸引病人的办法初见成效，药品零差率销售1个月，全市社区卫生服务中心的日均门、急诊量比过去增加3.5倍。但是，在2008年大型医院实行“医药分家”和“收支两条线”的体制改革之后，随着大医院的医药费用降低，刚形成的优势平衡又将被打破，社区可能会失去依靠销售廉价药品来吸引病人的竞争力。
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社区医疗机构要争取更多的病人，发挥更大的保障作用，首先应在内部主动转变服务模式，用热情、细致的服务吸引病人；与此同时，外部要争取政府在机制和体制的创新，获得更多有效的支持。2007年，北京市2 600余家社区卫生服务机构全部实现收支两条线管理。从激励机制上讲，在采用“收支两条线”后，如果没有其他措施，可能削弱多劳多得的工作动机，而长期缺少激励机制，将会影响社区更多收治病人和主动发展的积极性。尽管采用绩效考核与分配管理具有一定作用，但是，在分配总量已经确定的条件下难以形成有效激励。
3 创新价格机制，合理分流病员
能否吸引病人在社区就医是考核医疗体制改革成功与否的关键。价格机制是市场机制的核心，医疗价格在很大程度上起到支配病人流向的作用。政府支持社区医疗机构的发展不仅要投入房屋、资金和设备，还要在价格杠杆上下功夫。目前，价格机制在我国保险制度不健全且自费病人多的条件下发挥着很大作用。如果社区的医疗价格与大医院接近，而医疗技术收费又不能体现医疗水平的真实性，仍然不能吸引病人留在社区；就如同一星级宾馆的价格与五星级相同，客人肯定会选择后者一样。社区的医疗费用应低至成本以下，由政府补差；提高大医院的挂号费和诊疗费，三级医院在收费上应与社区医疗和一、二级医院拉大差距，直到能够发挥杠杆作用。随着医保付费引导政策相配合等一系列经济政策的推动作用，才能真正实现“小病在社区，大病到三级”的医疗人群合理分布格局。虽然采用提高大医院的医疗价格引导和分流病人，将可能引发“看病贵”的指责，但是，如果不分级调整价格，病人仍然集中往大医院就医，不仅依然“看病难”而且很难形成包括社区在内的已经科学规划过的医疗资源配置。
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基本医疗的概念是动态的，随着病人需求不断增长，政府的支付能力也在逐步提高，社会和经济的发展与变化决定着基本医疗的水平。只有建立符合现代社会发展需要的基本医疗保障制度，才能解决群众看病难和贵的问题，单纯依靠价格管理还不能彻底解决这一问题。医生和医院出于自身生存与发展的需要，可以通过增加诊疗数量和分解住院次数来摆脱目前各种管理控制从而获得费用增加，最终仍导致看病贵。医疗行业是一个信息极不对称的行业，如果医生要求病人做任何检查和治疗，病人都很难提出反对的意见，因为他们很难掌握医学诊疗技术。医疗市场竞争的结果不能消除这种不对称，也不会经过相互竞争而降低费用。在市场失灵的医疗领域，政府应当健全以单病种费用管理或诊断相关组付费为手段，涵盖价格和总量调控的医疗费用综合监管体系。
4 完善社区医疗依赖健全的医疗保险体系
从目前的社会状况来看，解决群众看病难和贵的问题是首要问题，而医疗保险制度的建立和完善是解决这一问题的一剂良药。多层次医疗保障体系包括完善城镇职工基本医疗保险，建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险，发展社会医疗救助体系，加快推进新型农村合作医疗，加上商业医疗保险的力量，将构成我国比较完善的医疗保险体系。
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建立完善的社区医疗制度需要健全的医疗保险体系做支撑。在台湾的全民健康保险制度中规定，被保险人按照规定到上级医院就诊时，自行负担门诊费用的20%；但是，如果不经社区医生转诊，直接到一级医院就诊要自付30%费用；直接到二级医院就诊需负担40%；直接到三级医院则要自己负担50%，以逐步增加个人付费比重的办法来规范患者的就医行为；利用保险制度引导分流病人到各级医院就诊，可以合理利用当局的有限公共卫生资源。
基本卫生保健制度的建立，可以为城乡居民提供基本卫生保健服务，但不能满足群众所有的医疗服务需求。居民患重病到医院治疗，还需要建立社会医疗保险制度以抵御个人的经济风险。这就需要政府和民众共同承担，由保险公司作为第三方来具体实施。目前在我国，医疗保险体系尚待健全，城镇居民医疗保险制度尚未建立。医疗保险在促进社区医疗机构发展中的作用还比较弱。但是从长远来看，应当从现在起步，尝试建立保险付费的分级就医和双向转诊制度，经过几年的努力，逐步实现完善制度的目标。前不久，北京市卫生局和劳动保障局密切合作，拟建立市民就近在社区看病的报销制度。只有政府在制度建设中统一规划，协调发展，形成配套，才能实现社区医疗的新格局。基本医疗虽然是医学的概念，但是在制定政策的层面，更多的是经济概念。有专家建议，在现阶段可考虑把社区医疗服务机构和乡镇卫生院能提供的医疗服务定性为基本医疗，这样容易从政策上操作，也便于公众理解。, http://www.100md.com(唐 莹 谢健敏)
文献标识码：A
文章编号：1006-1533(2009)02-0058-03
社区医疗体系是城市居民健康保障的基石，并体现了政府的责任和义务，应当为全体居民免费提供公共卫生服务和按成本收费的基本医疗服务。目前，我们正处在社会转型时期，只有坚持循序渐进的体制改革和机制创新，才能建立起符合时代发展需要的城市医疗服务新体系。
1 政府必须加大对社区医疗的政策扶持和资金投入
北京市2008年拟在城八区改、扩建和新建212 个社区卫生服务中心和社区卫生服务站。在10个郊区县改、扩建133个标准化社区卫生服务中心，新建和改扩建399个标准化社区卫生服务站。虽然北京市已建成2 600余家社区服务机构，但是，从多年来的城市社区医疗机构发展的状况来看，成效并不显著。社区卫生站因医生经验不足，加上硬件设施不齐全，造成很多社区群众对卫生站不信任，很少到社区卫生站就诊。公众对社区医疗的信任度已经成为改革成败的关键。
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政府部门不仅要从理论高度宣传社区发展的重要性并做出区域规划和建设安排，更重要的是应给予社区医疗事业发展足够的体制和政策支持；各级财政部门应制定足额预算，尤其要确保人力资源经费及时到位。既然已经明确了政府主导的卫生事业发展原则，就要进一步明确各级政府应当履行的具体责任，说到底，就是哪些卫生资源必须由政府来配置，哪些则应当由市场来配置。政府应当包揽社区医疗机构除医疗成本以外的全部支出费用，并充分满足社区医疗机构生存与发展的基本经济和政策需求，真正担负起基本医疗投资主体的责任。如果财力有限，政府应着手深化体制改革，重新配置卫生资源，将大型综合医院推向市场。引进民营资本，拓宽筹资渠道，扩增全社会卫生资源，这样既可满足群众基本医疗需求，也能提供不同层次的医疗服务。总之，只有筹足资金才能确保社区医疗机构生存与发展的基本条件，才可能最终满足人民群众的基本医疗需求。
为了促进社区卫生事业的发展，应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；应将城区一、二级公立医院改造成为社区医疗机构，形成完善的社区医疗中心；并且，还应支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；另外，社区医疗服务纳入基本医疗保障制度后，可采用分级诊疗和差额付费管理办法，强化双向转诊制度。
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2 现行体制机制挑战社区医疗的经营管理
目前，北京市已经开始尝试社区医疗机构收支两条线管理模式，312种常用药品以零差价销售。虽然从原则上解决了“以药养医”旧体制存在的根本问题，但是，如果其他配套政策跟不上、补偿额度不足或部门监管不力，仍然会出现社区医疗机构追逐经济利益的新问题。社区卫生站由于药房面积不大，空间和场地都可造成药品库存不足；药品种类不全可导致病人的信任度下降，进药过多又可能因药品过期而造成浪费；由于零利润销售，各种药品销售和储存中存在的经济亏损都要由政府承担，药品销量还受到保险付费制度的制约，多销还是少销存在着两难的选择。因此，以销售零利润药为主的社区医疗机构将会面临新的体制性生存困难。
近期，北京市社区医疗采用的廉价药品吸引病人的办法初见成效，药品零差率销售1个月，全市社区卫生服务中心的日均门、急诊量比过去增加3.5倍。但是，在2008年大型医院实行“医药分家”和“收支两条线”的体制改革之后，随着大医院的医药费用降低，刚形成的优势平衡又将被打破，社区可能会失去依靠销售廉价药品来吸引病人的竞争力。
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社区医疗机构要争取更多的病人，发挥更大的保障作用，首先应在内部主动转变服务模式，用热情、细致的服务吸引病人；与此同时，外部要争取政府在机制和体制的创新，获得更多有效的支持。2007年，北京市2 600余家社区卫生服务机构全部实现收支两条线管理。从激励机制上讲，在采用“收支两条线”后，如果没有其他措施，可能削弱多劳多得的工作动机，而长期缺少激励机制，将会影响社区更多收治病人和主动发展的积极性。尽管采用绩效考核与分配管理具有一定作用，但是，在分配总量已经确定的条件下难以形成有效激励。
3 创新价格机制，合理分流病员
能否吸引病人在社区就医是考核医疗体制改革成功与否的关键。价格机制是市场机制的核心，医疗价格在很大程度上起到支配病人流向的作用。政府支持社区医疗机构的发展不仅要投入房屋、资金和设备，还要在价格杠杆上下功夫。目前，价格机制在我国保险制度不健全且自费病人多的条件下发挥着很大作用。如果社区的医疗价格与大医院接近，而医疗技术收费又不能体现医疗水平的真实性，仍然不能吸引病人留在社区；就如同一星级宾馆的价格与五星级相同，客人肯定会选择后者一样。社区的医疗费用应低至成本以下，由政府补差；提高大医院的挂号费和诊疗费，三级医院在收费上应与社区医疗和一、二级医院拉大差距，直到能够发挥杠杆作用。随着医保付费引导政策相配合等一系列经济政策的推动作用，才能真正实现“小病在社区，大病到三级”的医疗人群合理分布格局。虽然采用提高大医院的医疗价格引导和分流病人，将可能引发“看病贵”的指责，但是，如果不分级调整价格，病人仍然集中往大医院就医，不仅依然“看病难”而且很难形成包括社区在内的已经科学规划过的医疗资源配置。
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基本医疗的概念是动态的，随着病人需求不断增长，政府的支付能力也在逐步提高，社会和经济的发展与变化决定着基本医疗的水平。只有建立符合现代社会发展需要的基本医疗保障制度，才能解决群众看病难和贵的问题，单纯依靠价格管理还不能彻底解决这一问题。医生和医院出于自身生存与发展的需要，可以通过增加诊疗数量和分解住院次数来摆脱目前各种管理控制从而获得费用增加，最终仍导致看病贵。医疗行业是一个信息极不对称的行业，如果医生要求病人做任何检查和治疗，病人都很难提出反对的意见，因为他们很难掌握医学诊疗技术。医疗市场竞争的结果不能消除这种不对称，也不会经过相互竞争而降低费用。在市场失灵的医疗领域，政府应当健全以单病种费用管理或诊断相关组付费为手段，涵盖价格和总量调控的医疗费用综合监管体系。
4 完善社区医疗依赖健全的医疗保险体系
从目前的社会状况来看，解决群众看病难和贵的问题是首要问题，而医疗保险制度的建立和完善是解决这一问题的一剂良药。多层次医疗保障体系包括完善城镇职工基本医疗保险，建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险，发展社会医疗救助体系，加快推进新型农村合作医疗，加上商业医疗保险的力量，将构成我国比较完善的医疗保险体系。
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建立完善的社区医疗制度需要健全的医疗保险体系做支撑。在台湾的全民健康保险制度中规定，被保险人按照规定到上级医院就诊时，自行负担门诊费用的20%；但是，如果不经社区医生转诊，直接到一级医院就诊要自付30%费用；直接到二级医院就诊需负担40%；直接到三级医院则要自己负担50%，以逐步增加个人付费比重的办法来规范患者的就医行为；利用保险制度引导分流病人到各级医院就诊，可以合理利用当局的有限公共卫生资源。
基本卫生保健制度的建立，可以为城乡居民提供基本卫生保健服务，但不能满足群众所有的医疗服务需求。居民患重病到医院治疗，还需要建立社会医疗保险制度以抵御个人的经济风险。这就需要政府和民众共同承担，由保险公司作为第三方来具体实施。目前在我国，医疗保险体系尚待健全，城镇居民医疗保险制度尚未建立。医疗保险在促进社区医疗机构发展中的作用还比较弱。但是从长远来看，应当从现在起步，尝试建立保险付费的分级就医和双向转诊制度，经过几年的努力，逐步实现完善制度的目标。前不久，北京市卫生局和劳动保障局密切合作，拟建立市民就近在社区看病的报销制度。只有政府在制度建设中统一规划，协调发展，形成配套，才能实现社区医疗的新格局。基本医疗虽然是医学的概念，但是在制定政策的层面，更多的是经济概念。有专家建议，在现阶段可考虑把社区医疗服务机构和乡镇卫生院能提供的医疗服务定性为基本医疗，这样容易从政策上操作，也便于公众理解。, http://www.100md.com(唐 莹 谢健敏)