冠状动脉搭桥术后随访、用药和康复(1)
摘 要 冠心病是社区常见病，冠心病的主要治疗手段有3种，药物保守治疗、经皮冠脉介入治疗(PCI)和冠状动脉搭桥手术(CABG)治疗。对于左主干病变、三支病变、合并糖尿病、长病变、复杂病变的患者，搭桥手术是更适合的治疗方法。为了提高冠状动脉搭桥术的远期疗效，术后需服用抗血小板药物，β-阻滞剂及硝酸脂类药物，并进行定期复查和维持有效的生活方式指导。
关键词 冠状动脉硬化性心脏病 冠状动脉搭桥手术 定期复查 生活指导
中图分类号：R654.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2012)06-0003-04
The following-up, medication and rehabilitation of coronary artery bypass surgery
, http://www.100md.com
ZHAO Qiang
(Ruijin Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai, 200025)
ABSTRACT Coronary heart disease is a common disease in the community and it has three main therapies including medication conservative treatment, percutaneous coronary intervention treatment and coronary artery bypass surgery. Coronary artery bypass surgery is a more suitable therapy for the patients with left main lesions, three lesions, combined diabetes, long lesions or complicated lesions. In order to raise the long-term effects, the antiplatelet drugs, beta-blockers, nitrates, regular reexamination and effective life style guidance should be taken after operation.
, http://www.100md.com
KEY WORDS coronary artery disease; coronary artery bypass surgery; regular reexamination; life style guidance
1 冠心病概述
目前，随着生活水平的日益提高，医疗水平的突飞猛进，以及社会老龄化的日趋明显，心血管疾病已成为危害人类健康的主要疾病，其发病率也呈现出急剧上升趋势。
冠心病是由冠状动脉器质性狭窄或阻塞，从而引起心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗塞)的心脏病，也就是缺血性心脏病。约50.0%的缺血性心脏病患者以慢性稳定性心绞痛为首发症状。如果冠脉进一步狭窄，那么症状将会演变为急性冠脉综合征(ACS)。总的来说，ACS具有较宽的临床谱，从不稳定心绞痛(UA)，可到非ST段升高的心肌梗死(NSTEMI)，也可到ST段升高的心肌梗死(STEMI)，甚至到心源性猝死。稳定性心绞痛临床表现为活动或劳累后的胸痛、胸闷，疼痛在口服药物或休息后可以缓解。如果心绞痛发作频繁，出现静息和夜间发作，每次发作的剧烈程度增加和维持时间延长，那么这已经提示了心肌濒临缺血，随时存在心肌梗塞、心衰、心源性休克、甚至猝死的风险。
, http://www.100md.com
2 冠心病的治疗方式及合理选择
冠心病的主要治疗手段有3种,药物保守治疗、经皮冠脉介入治疗(PCI)和冠状动脉搭桥手术(CABG)治疗。根据2011年美国ACCF/AHA/SCAI推出的经皮冠脉介入指南[1]和ACCF/AHA推出的冠脉搭桥手术指南[2]，药物治疗适合未累及前降支血管的单支冠脉病变，对于多支血管病变，远期疗效以PCI及CABG为佳。CABG术后，乳内动脉桥的10年通畅率超过90.0%，大隐静脉桥的10年通畅率约在60.0%到70.0%，远期通畅率比冠脉支架要好。随着药物洗脱支架的问世，冠脉支架的远期通畅率大大得到改善，于是第一个直接比较CABG与药物支架的临床试验—SYNTAX—被设计并实施，由于患者的入组是外科医师与介入科医师共同商讨的，因此比以往的临床试验更少出现偏移。目前3年的随访结果仍然提示，接受支架治疗的患者中有28.0%发生心梗或脑卒中等主要心脑血管事件，在高危患者中，这一比率甚至达到34.1%。而搭桥治疗的患者发生同样事件的概率仅有20.2%。此外，3年内支架治疗组的死亡率比手术治疗组高出22.0%，发生心肌梗死的概率约高出1倍，并有1/5的患者需要再次接受手术治疗，而搭桥组仅有1/10。该研究证明，对于左主干病变、三支病变、合并糖尿病、长病变、复杂病变的患者，搭桥手术是更适合的治疗方法。对于心功能不好，除冠心病之外还合并有其他心脏外科疾病的患者，搭桥手术也是不二的选择。
, http://www.100md.com
还有一部分冠心病患者对于内外两科来说均为高风险患者，如高龄、左主干病变、心功能不全、肝肾功能不全、呼吸功能不全、凝血功能障碍、主动脉硬化、有脑梗史等合并症的患者，那么新兴的“杂交”技术对于这类患者就非常适合了。方法是先由心脏外科医生采用胸部小切口将乳内动脉搭桥至冠状动脉的左前降支，保障了心脏最主要的血供。因为避免了胸骨锯开和使用体外循环，因此手术时间也大大缩短，术后并发症明显减少。再由心脏内科医生对右冠、回旋支等其它病变血管行支架术，从而完成心脏的完全血管化治疗。因为有了先前手术的保护，对复杂病变行介入操作将更加安全，在介入治疗的同时还可以对手术后桥血管的通畅性进行评定。
3 冠状动脉搭桥术原理、方法及疗效
冠脉搭桥术的根本原理是使用患者自身其他部位血管作为桥血管或者称为血管移植物，一端连接于升主动脉，另一端越过冠状动脉的狭窄部位，吻合于目标血管(乳内动脉从锁骨下动脉发出)，使血液通过主动脉与病变冠脉之间的“旁路”，为缺血的心肌增加血液灌注。手术入路主要有正中胸骨劈开，左侧第四肋间小切口(乳内动脉到前降支的微创小切口冠状动脉搭桥术，MIDCAB)，或是完全胸腔镜机器人辅助冠状动脉搭桥术(TECAB)。根据是否采用体外循环，又可分为体外循环冠状动脉搭桥术和非体外循环心脏不停跳冠状动脉搭桥术(OPCAB)。
, 百拇医药
桥血管的选择一般包括乳内动脉、桡动脉、大隐静脉、胃网膜动脉或腹壁下动脉。乳内动脉是移植血管的金标准，已有研究证实其15年通畅率依然超过90.0%，可大大延长患者的生存期。桡动脉现在被认为是动脉移植物中第二位的选择，一侧或两侧的桡动脉可与一侧或两侧的乳内动脉一起使用以提供全动脉再血管化。桡动脉近端可吻合至主动脉或与乳内动脉行“Y”型或“T”型端侧吻合，以满足不同的手术需要。年龄轻的患者(<65岁)应该采用全动脉化血管搭桥术。标准的冠状动脉搭桥术式为乳内动脉移植至前降支、大隐静脉移植至回旋支和右冠状动脉。大隐静脉获取方便，操作简便，长度不限，管径粗，在临床上已被广泛使用。分段切口或内窥镜下取大隐静脉可减少患者腿部的切口长度，保证膝关节活动度。大隐静脉10年通畅率在60.0%至70.0%，通过使用降胆固醇药物还可进一步改善通畅率。, 百拇医药(赵强)
关键词 冠状动脉硬化性心脏病 冠状动脉搭桥手术 定期复查 生活指导
中图分类号：R654.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2012)06-0003-04
The following-up, medication and rehabilitation of coronary artery bypass surgery
, http://www.100md.com
ZHAO Qiang
(Ruijin Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai, 200025)
ABSTRACT Coronary heart disease is a common disease in the community and it has three main therapies including medication conservative treatment, percutaneous coronary intervention treatment and coronary artery bypass surgery. Coronary artery bypass surgery is a more suitable therapy for the patients with left main lesions, three lesions, combined diabetes, long lesions or complicated lesions. In order to raise the long-term effects, the antiplatelet drugs, beta-blockers, nitrates, regular reexamination and effective life style guidance should be taken after operation.
, http://www.100md.com
KEY WORDS coronary artery disease; coronary artery bypass surgery; regular reexamination; life style guidance
1 冠心病概述
目前，随着生活水平的日益提高，医疗水平的突飞猛进，以及社会老龄化的日趋明显，心血管疾病已成为危害人类健康的主要疾病，其发病率也呈现出急剧上升趋势。
冠心病是由冠状动脉器质性狭窄或阻塞，从而引起心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗塞)的心脏病，也就是缺血性心脏病。约50.0%的缺血性心脏病患者以慢性稳定性心绞痛为首发症状。如果冠脉进一步狭窄，那么症状将会演变为急性冠脉综合征(ACS)。总的来说，ACS具有较宽的临床谱，从不稳定心绞痛(UA)，可到非ST段升高的心肌梗死(NSTEMI)，也可到ST段升高的心肌梗死(STEMI)，甚至到心源性猝死。稳定性心绞痛临床表现为活动或劳累后的胸痛、胸闷，疼痛在口服药物或休息后可以缓解。如果心绞痛发作频繁，出现静息和夜间发作，每次发作的剧烈程度增加和维持时间延长，那么这已经提示了心肌濒临缺血，随时存在心肌梗塞、心衰、心源性休克、甚至猝死的风险。
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2 冠心病的治疗方式及合理选择
冠心病的主要治疗手段有3种,药物保守治疗、经皮冠脉介入治疗(PCI)和冠状动脉搭桥手术(CABG)治疗。根据2011年美国ACCF/AHA/SCAI推出的经皮冠脉介入指南[1]和ACCF/AHA推出的冠脉搭桥手术指南[2]，药物治疗适合未累及前降支血管的单支冠脉病变，对于多支血管病变，远期疗效以PCI及CABG为佳。CABG术后，乳内动脉桥的10年通畅率超过90.0%，大隐静脉桥的10年通畅率约在60.0%到70.0%，远期通畅率比冠脉支架要好。随着药物洗脱支架的问世，冠脉支架的远期通畅率大大得到改善，于是第一个直接比较CABG与药物支架的临床试验—SYNTAX—被设计并实施，由于患者的入组是外科医师与介入科医师共同商讨的，因此比以往的临床试验更少出现偏移。目前3年的随访结果仍然提示，接受支架治疗的患者中有28.0%发生心梗或脑卒中等主要心脑血管事件，在高危患者中，这一比率甚至达到34.1%。而搭桥治疗的患者发生同样事件的概率仅有20.2%。此外，3年内支架治疗组的死亡率比手术治疗组高出22.0%，发生心肌梗死的概率约高出1倍，并有1/5的患者需要再次接受手术治疗，而搭桥组仅有1/10。该研究证明，对于左主干病变、三支病变、合并糖尿病、长病变、复杂病变的患者，搭桥手术是更适合的治疗方法。对于心功能不好，除冠心病之外还合并有其他心脏外科疾病的患者，搭桥手术也是不二的选择。
, http://www.100md.com
还有一部分冠心病患者对于内外两科来说均为高风险患者，如高龄、左主干病变、心功能不全、肝肾功能不全、呼吸功能不全、凝血功能障碍、主动脉硬化、有脑梗史等合并症的患者，那么新兴的“杂交”技术对于这类患者就非常适合了。方法是先由心脏外科医生采用胸部小切口将乳内动脉搭桥至冠状动脉的左前降支，保障了心脏最主要的血供。因为避免了胸骨锯开和使用体外循环，因此手术时间也大大缩短，术后并发症明显减少。再由心脏内科医生对右冠、回旋支等其它病变血管行支架术，从而完成心脏的完全血管化治疗。因为有了先前手术的保护，对复杂病变行介入操作将更加安全，在介入治疗的同时还可以对手术后桥血管的通畅性进行评定。
3 冠状动脉搭桥术原理、方法及疗效
冠脉搭桥术的根本原理是使用患者自身其他部位血管作为桥血管或者称为血管移植物，一端连接于升主动脉，另一端越过冠状动脉的狭窄部位，吻合于目标血管(乳内动脉从锁骨下动脉发出)，使血液通过主动脉与病变冠脉之间的“旁路”，为缺血的心肌增加血液灌注。手术入路主要有正中胸骨劈开，左侧第四肋间小切口(乳内动脉到前降支的微创小切口冠状动脉搭桥术，MIDCAB)，或是完全胸腔镜机器人辅助冠状动脉搭桥术(TECAB)。根据是否采用体外循环，又可分为体外循环冠状动脉搭桥术和非体外循环心脏不停跳冠状动脉搭桥术(OPCAB)。
, 百拇医药
桥血管的选择一般包括乳内动脉、桡动脉、大隐静脉、胃网膜动脉或腹壁下动脉。乳内动脉是移植血管的金标准，已有研究证实其15年通畅率依然超过90.0%，可大大延长患者的生存期。桡动脉现在被认为是动脉移植物中第二位的选择，一侧或两侧的桡动脉可与一侧或两侧的乳内动脉一起使用以提供全动脉再血管化。桡动脉近端可吻合至主动脉或与乳内动脉行“Y”型或“T”型端侧吻合，以满足不同的手术需要。年龄轻的患者(<65岁)应该采用全动脉化血管搭桥术。标准的冠状动脉搭桥术式为乳内动脉移植至前降支、大隐静脉移植至回旋支和右冠状动脉。大隐静脉获取方便，操作简便，长度不限，管径粗，在临床上已被广泛使用。分段切口或内窥镜下取大隐静脉可减少患者腿部的切口长度，保证膝关节活动度。大隐静脉10年通畅率在60.0%至70.0%，通过使用降胆固醇药物还可进一步改善通畅率。, 百拇医药(赵强)