辽宁省名老中医经验总结系统就诊信息存储开发研究
老中医作为中医院的宝贵财富，怎样将老中医的各种宝贵经验记录、加工和传承，协助各传承人尽快地领悟到其精髓，确保医院诊疗水平在经久不衰的基础上进一步发扬光大，是每个中医院都在考虑的问题。通过CIS系统的引入，提供了对老中医诊疗信息进行多渠道多媒体存储，按照数据采集-建模并结构化-分析策略(证效-方证-方药)-分析结果的思路，据此我们进行了辽宁省名老中医经验就诊信息存储的研究，该系统要实现方便各种信息的采集和录入，方便辨证规律的研究、临证经验的总结和挖掘，以便各级、各类中医药人员的临床应用。
1中医特色电子病历
1.1病历系统
病历系统能够全面满足这些中医特色的病历输入及该输出样式要求。通过计算机的文档保存方式，提供入院记录(住院病历)的录入和编辑功能，提供结构化和文本化的录入方式，由用户选择使用。
1.2中医特色的病历模板
, http://www.100md.com
在电子病历系统中，预先定义多个病历模板，涵盖各个中医专科，能够满足临床的需要。同时，电子病历系统具有灵活的模板定义功能，可以根据医院不同科室、不同医生的要求，很容易地对模板内容进行修改。
1.3中医疾病和证候诊断
设计广泛适用于各位老中医的临床专业病种数据采集系统[1]，采纳 “十一五”国家科技重大项目“中医名词术语标准化研究”相关成果，规范了临床术语，建立了相应的中医临床术语编码字典。中医诊断名称按照中华人民共和国《中医病症分类与代码》为标准进行定义，包括中医病名分类(科别类目、专科系统分类目)；中医征候分类(征候分类目、征候细类目)。西医诊断名称按照ICD-9、ICD-10进行定义，可以根据医院要求选择使用。医生能够规范使用，便于日后的统计。同时，提供层次结构的子诊断。本系统挂接多种诊断名称字典，医生通过拼音首字母检索方式，快速找到字典中的诊断名称进行录入，从而规范了诊断名称。
, 百拇医药 1.4辨证论治
辨证论治是中医学说的核心思想。在中医电子病历系统中，必定要能够体现出这部分内容。病历书写中就要求临床医生能够应用中医的辨证论治理论来记录和分析病人的病情，而且，要贯穿于病人的整个诊疗过程。
系统中以辨证论治的思想为基础，预先设计大量的辨证论治模板(特别是一些老专家的辨证论治思路进行传承整理)，可供临床医生使用。这样，可以减少医生查阅文献的时间、加快病历书写速度，进而提高其辨证论治水平。特别对于低年资，经验还不丰富的医生来说，将起到很大的帮助作用。
系统中增加标识功能，即由名老中医治疗的病人，要在数据库中单独标识，以示区别。名老中医的治疗数据包括病人的病情信息如舌诊、脉诊、诊断及辨证分型、中药处方等内容。系统能够针对这些数据查找出规律性的信息，如哪种辨证分型就使用何种方药；出现何种症状即使用何种药物等。
2系统就诊信息采集范围及方法
, 百拇医药
2.1范围
系统就诊信息采集范围包括：名老中医临证过程中涉及的病人信息及辨证施治信息；名老中医发表过的临床经验总结方面的文献；名老中医著作出版的临床病案；名老中医临证辨治相关记录及病例文献；现今及以后所有临证辨治病例以及口述讲解；其他反映名医经验所有文献和临床记录。
2.2方法
由跟师学习的研究生和徒弟负责收集整理名老中医以前临证时各类笔记、病案记录等，负责以后跟师学习随时整理的辩证方法、治疗特色，并在临证过程中进行各类信息录入；跟师学习的研究生和徒弟在随时录入老师经验信息的同时，对录入内容、录入方法提出意见和建议，以便对平台程序进一步修改和完善。
3信息采集内容
病人基本信息：姓名、性别、年龄、职业、住址、文化程度、过敏史、家族史、既往史、诊疗年月、嗜好、性格、体质和发病节气等。辨证信息：症状、症候、实验室检查、诊断室检查、病因、病史和诱因等。诊治信息：疾病、辨证分型、治则、治法、方剂、中药、西药、中药加减和鉴别等。检查信息：血、尿、便、X线、B超、CT和MRI等各种理化检查。口述信息：辨证思路、辨治要点、辨治机理和用药机理等。其他信息。
, 百拇医药
4就诊信息存储方式
系统将老中医诊疗的过程通过如下几种方式进行存储：1)以电子文档形式存储。对于门诊病历、电子处方等内容采用文档存储。2)疾病症状数据库整理。可以在就诊时进一步记录对应症状名称。3)音频文件。可以将老中医问诊的内容通过录音录制下来并上传，下次可以调阅。4)图片文件。舌诊过程中可以将病人的舌苔通过相机拍下来并上传，下次可以调阅。同时，对于外院就诊时的检验检查报告、病历等数据，也可以通过扫描后上传图片进行存储。
5信息采集应注意的问题
我们在调研及研究中发现，就诊信息采集应注意如下问题：1)病人的信息采集要符合中医病历书写常规，并遵循中医诊治过程。2)诊疗信息的采集遵循中医辨证施治常规，并照顾到治疗的特殊性。3)信息采集要全面，要针对研究的目的性，如地域、年龄差异等。4)有统计学意义的字段要规范。如发病时间、体质、辨证分型、中药、方剂、症状、体征、检查、治则、治法和对药等，都需要制定标准词表，用中医学标准语言按一定格式录入。5)症状信息采集要准确无误。以病人主诉为主，次要症状得到确认。6)暂时无法统计的信息不能丢弃。有些临床经验、辨证要点、用药特点和特色等虽不能用统计学角度统计和分析，但也不能遗漏，也要将这些经验真实记录下来，以便以后有条件时总结规律。7)诊疗信息采集要充分体现中医特色。有些语言描述较为困难而又不直观的信息，应用声像技术加以记录。8)实验室检查也要作为重要诊断信息采集。除记录典型的阳性体征信息外，还要记录规范的数值信息。该系统就诊信息的采集将在临床中得到广泛应用，并进一步反馈意见，以期修改和完善该系统，推进名老中医经验继承工作进一步开展。
参考文献
[1] 王映辉, 刘保延, 姜在旸, 等. 结构化名老中医临床诊疗信息采集系统设计规范 [J]. 中国中医药信息杂志, 2007, 14 (2): 95-96.
(收稿日期：2012-02-21), 百拇医药(罗智博 陈旭 黄春燕 张会永)
1中医特色电子病历
1.1病历系统
病历系统能够全面满足这些中医特色的病历输入及该输出样式要求。通过计算机的文档保存方式，提供入院记录(住院病历)的录入和编辑功能，提供结构化和文本化的录入方式，由用户选择使用。
1.2中医特色的病历模板
, http://www.100md.com
在电子病历系统中，预先定义多个病历模板，涵盖各个中医专科，能够满足临床的需要。同时，电子病历系统具有灵活的模板定义功能，可以根据医院不同科室、不同医生的要求，很容易地对模板内容进行修改。
1.3中医疾病和证候诊断
设计广泛适用于各位老中医的临床专业病种数据采集系统[1]，采纳 “十一五”国家科技重大项目“中医名词术语标准化研究”相关成果，规范了临床术语，建立了相应的中医临床术语编码字典。中医诊断名称按照中华人民共和国《中医病症分类与代码》为标准进行定义，包括中医病名分类(科别类目、专科系统分类目)；中医征候分类(征候分类目、征候细类目)。西医诊断名称按照ICD-9、ICD-10进行定义，可以根据医院要求选择使用。医生能够规范使用，便于日后的统计。同时，提供层次结构的子诊断。本系统挂接多种诊断名称字典，医生通过拼音首字母检索方式，快速找到字典中的诊断名称进行录入，从而规范了诊断名称。
, 百拇医药 1.4辨证论治
辨证论治是中医学说的核心思想。在中医电子病历系统中，必定要能够体现出这部分内容。病历书写中就要求临床医生能够应用中医的辨证论治理论来记录和分析病人的病情，而且，要贯穿于病人的整个诊疗过程。
系统中以辨证论治的思想为基础，预先设计大量的辨证论治模板(特别是一些老专家的辨证论治思路进行传承整理)，可供临床医生使用。这样，可以减少医生查阅文献的时间、加快病历书写速度，进而提高其辨证论治水平。特别对于低年资，经验还不丰富的医生来说，将起到很大的帮助作用。
系统中增加标识功能，即由名老中医治疗的病人，要在数据库中单独标识，以示区别。名老中医的治疗数据包括病人的病情信息如舌诊、脉诊、诊断及辨证分型、中药处方等内容。系统能够针对这些数据查找出规律性的信息，如哪种辨证分型就使用何种方药；出现何种症状即使用何种药物等。
2系统就诊信息采集范围及方法
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2.1范围
系统就诊信息采集范围包括：名老中医临证过程中涉及的病人信息及辨证施治信息；名老中医发表过的临床经验总结方面的文献；名老中医著作出版的临床病案；名老中医临证辨治相关记录及病例文献；现今及以后所有临证辨治病例以及口述讲解；其他反映名医经验所有文献和临床记录。
2.2方法
由跟师学习的研究生和徒弟负责收集整理名老中医以前临证时各类笔记、病案记录等，负责以后跟师学习随时整理的辩证方法、治疗特色，并在临证过程中进行各类信息录入；跟师学习的研究生和徒弟在随时录入老师经验信息的同时，对录入内容、录入方法提出意见和建议，以便对平台程序进一步修改和完善。
3信息采集内容
病人基本信息：姓名、性别、年龄、职业、住址、文化程度、过敏史、家族史、既往史、诊疗年月、嗜好、性格、体质和发病节气等。辨证信息：症状、症候、实验室检查、诊断室检查、病因、病史和诱因等。诊治信息：疾病、辨证分型、治则、治法、方剂、中药、西药、中药加减和鉴别等。检查信息：血、尿、便、X线、B超、CT和MRI等各种理化检查。口述信息：辨证思路、辨治要点、辨治机理和用药机理等。其他信息。
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4就诊信息存储方式
系统将老中医诊疗的过程通过如下几种方式进行存储：1)以电子文档形式存储。对于门诊病历、电子处方等内容采用文档存储。2)疾病症状数据库整理。可以在就诊时进一步记录对应症状名称。3)音频文件。可以将老中医问诊的内容通过录音录制下来并上传，下次可以调阅。4)图片文件。舌诊过程中可以将病人的舌苔通过相机拍下来并上传，下次可以调阅。同时，对于外院就诊时的检验检查报告、病历等数据，也可以通过扫描后上传图片进行存储。
5信息采集应注意的问题
我们在调研及研究中发现，就诊信息采集应注意如下问题：1)病人的信息采集要符合中医病历书写常规，并遵循中医诊治过程。2)诊疗信息的采集遵循中医辨证施治常规，并照顾到治疗的特殊性。3)信息采集要全面，要针对研究的目的性，如地域、年龄差异等。4)有统计学意义的字段要规范。如发病时间、体质、辨证分型、中药、方剂、症状、体征、检查、治则、治法和对药等，都需要制定标准词表，用中医学标准语言按一定格式录入。5)症状信息采集要准确无误。以病人主诉为主，次要症状得到确认。6)暂时无法统计的信息不能丢弃。有些临床经验、辨证要点、用药特点和特色等虽不能用统计学角度统计和分析，但也不能遗漏，也要将这些经验真实记录下来，以便以后有条件时总结规律。7)诊疗信息采集要充分体现中医特色。有些语言描述较为困难而又不直观的信息，应用声像技术加以记录。8)实验室检查也要作为重要诊断信息采集。除记录典型的阳性体征信息外，还要记录规范的数值信息。该系统就诊信息的采集将在临床中得到广泛应用，并进一步反馈意见，以期修改和完善该系统，推进名老中医经验继承工作进一步开展。
参考文献
[1] 王映辉, 刘保延, 姜在旸, 等. 结构化名老中医临床诊疗信息采集系统设计规范 [J]. 中国中医药信息杂志, 2007, 14 (2): 95-96.
(收稿日期：2012-02-21), 百拇医药(罗智博 陈旭 黄春燕 张会永)