摘 要 目的：分析华东医院心内科老年患者跌倒事件发生的根本原因，为今后制定针对性防范措施提供依据。方法：采用根源分析法(root cause analysis，RCA)对2016年1—12月华东医院心内科发生的12例跌倒事件进行深入分析。收集跌倒发生的相关内容，并对病房护士进行小组焦点访谈。结果：跌倒根本原因包括患者因素、环境因素及社会因素3个方面，患者因素分为个人生理因素及行为因素；环境因素根据跌倒发生地点总结为床旁、卫生间及病房走廊；社会因素为主要照顾者及跌倒发生的时间特征。结论：通过RCA法分析心内科老年患者跌倒的根本原因，有利于识别跌倒的高危风险因素，减少患者不良结局的发生，提高护理安全性。

    关键词 心内科；老年患者；跌倒；根源分析

    中图分类号：R473 文献标志码：A 文章编号：1006-1533(2018)14-0008-03

    Study of falling events in elderly patients in department of cardiology based on the theory of root cause analysis

    WU Mei1 ......