浅谈室性早搏的诊治
【中图分类号】R541.7【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)10-0047-01
室性早搏(室早)是一种常见的心律失常,既多见于各种器质性心脏病患者:如缺血性心脏病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病及酸碱失衡、电解质紊乱、洋地黄中毒等。亦常见于无器质性心脏病及烟、酒、茶、咖啡过量或情绪激动的正常人。临床表现从无症状、有脉搏停顿感、心悸、胸闷到触发恶性心律失常时的晕厥。功能性室早,亦称良性室性早搏,多在健康人身上发生,一般无症状或仅有轻微症状,也无严重后果。多起源于右室[1]。器质性室早,亦称为病理性室早,出现在各种器质性心脏病患者身上,有血液动力学改变,甚至可发生室速或室颤,引起猝死等严重后果,这种室早多起源于左室,病理意义较大。心电图及动态心电图可以检出各种心律失常。室性早搏的心电图诊断要点[2]:①提前发生的宽大畸形QRS波,其前无与QRS波相关P波。②QRS时间≥0.12s。③大多数联律间期固定。④在规律的窦律下,代偿间歇大多数呈完全性。⑤ST-T呈继发性改变。
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1 室早的危险度分级
Lown于1971年提出对急性心肌梗死时出现的室早进行了危险度分级,将室早分级为5级。0级:无室性早搏;Ⅰ级:偶发、单个出现室性早搏<30个/h;2极:频发、单个出现室性早搏≥720次/24h或≥30个/h;3级:多源、多形性室性早搏;4A级:连发成对的室性早搏;4B级:室性早搏连续3个以上;5级:RonT现象室性早搏。认为Ⅱ级以上的室早有触发心室颤动的潜在危险。但Lown氏分级未结合临床情况判断预后,也未考虑基础电生理机制:折返激动、后除极与异位自律性增强所致的预后也不相同。Bigger于1991年结合基础心脏病及左心室功能情况与室性心律失常可能造成的结果,对室性心律失常进行了分类,分为良性、潜在恶性和恶性心律失常。良性室性心律失常指无危险因素或引起猝死危险性低(<5%),约占室性心律失常的30%;潜在恶性室性心律失常约占室性心律失常的65%,可明显增加死亡危险,约15%病例可引起恶性心律失常或猝死。
2 治疗方法
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2.1 药物治疗:室早治疗目的一是缓解症状,二是预防猝死。治疗因其预后的不同而存在着很大的差异,因此应首先进行危险分层,进而行针对性治疗无器质性心脏病者室早的预后一般良好,受CAST[3]试验结果的启示,人们开始重新认识室性心律失常的临床意义及其治疗的价值。对于功能性室早,首先应考虑去除诱发因素,如吸烟、喝咖啡、浓茶、过老、缓解压力等。对有精神紧张焦虑者可使用镇静剂或小剂量β受体阻滞剂。症状不明显的,可以不做治疗,加强观察。症状明显的,首选β受体阻滞剂,多数能达到很好的效果。效果不好的可以选择Ⅲ类抗心律失常药物。该类室早治疗的终点是缓解症状,而非室早数目的减少。即使是短阵室速,因不增加猝死的危险性,也不一定必须治疗。对于器质性心脏病伴频发性室早患者,其治疗目的与重点是预防心源性猝死,而非治疗室早本身,因此针对基础心脏病本身或触发室速机制的治疗比治疗室早更为重要。冠心病、心肌梗死后的室早,特别是复杂性室早(频发、多形、成对、成串及RonT等),易触发严重的心律失常,需给予积极治疗。目前的治疗建议为:持续的室速伴血流动学不稳室或心绞痛、肺水肿、低血压者应予乙胺碘呋酮75～150mg稀释后10～15min内静推,然后300mg加入液中以0.5 ～1mg/h速度维持静滴[4];无效者应给予同步直流电复棒。持续性单型室速不伴有血液动力学不稳定的患者可选用利多卡因50～100mg静推,然后300mg入液以1mg/kg.min的速度维持静滴治疗。频发室早成对非持续性室速可以观察或应用利多卡因治疗,加速性室速与偶发室早应予以观察,室性早搏数目较多的,无心功能障碍的,可以应用β受体阻滞剂。室性早搏数目较多的且合并心功能障碍的,只能选用乙胺碘呋酮治疗。乙胺碘呋酮对心功能影响小,减少心律失常作用明显,可以降低心源性猝死的发生率,但长期使用需注意其副作用的发生,包括甲状腺机能减退、肺间质纤维化及光敏感等。对于心功能不全伴室性早搏患者,其治疗重点首先是治疗原发病,改善心功能。心力衰竭合并室性早搏患者,应服用乙胺碘呋酮可以控制早搏,减少猝死发生率。因乙胺碘呋酮对心功能的负性影响小,疗效确切而在临床上多作为心力衰竭伴客观存在早患者的首选用药[5]。β受体阻滞剂在心肌梗死后、无心功能障碍的频发性早搏或非持续性室速的患者中长期应用受益较大。循症医学证明能减轻心肌耗氧、减少心绞痛、室性早搏的发生、改善预后[6]。关于左心室肥厚伴室早者,本身为猝死的高危因素,室性早搏并不增加死亡率,除非症状明显的,否则无需用药。
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2.2 非药物治疗:射频消融术适用于症状明显、药物效果不佳或不能耐受者及病史大于1年的顽固性室早患者,一般情况下不主张使用。近年来随着医疗技术水平的提高,适应症有增宽趋势,射频消融治疗右室流出道型室早的成功率高达80%以上,对该类室早一线药物治疗无效时,可考虑行射频消融治疗。但对于无器质性心脏病患者的频发室性早搏是否是射频消融适应症目前也颇有争议[7]。
2.3 植入式复律除颤器(ICD):多个临床试验证实了ICD预防心源性猝死的I类适应症,可有效预防心源性猝死。在安置ICD后,仍需继续服药(乙胺碘呋酮、β受体阻滞剂等)。频发室早患者,如LVEF<35%,并可诱发出持续室速/室颤,可置入ICD预防心源性猝死。总之,针对室性早搏,早期应给予分类,在整体治疗的基础上,适当选用抗心律失常的治疗,有助于室性早搏的控制,减少住院率及猝死率,提高患者生存质量。
参考文献
[1] 林菊珍.诊断病理性室性早搏心电图指标的思考[J].心脏杂态,2005,17(4):402
, 百拇医药
[2] 郭继鸿.心电图学[M].1版.北京:人民卫生出版社,2002:421-437
[3] The Cardiac Arrhythmia Suppression rial(CAST) Investigators Preliminary report:effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhy thmia suppression after myocardial infarction.JNEngl Med,1989,321:406-412
[4] 孔令建.乙胺碘呋酮和倍他乐克治疗心力衰竭伴室性心律失常的安全性[M].临床荟萃,2003,18(3):145
[5][6]刘现亮.充血性心力衰竭的药物治疗进展[J].国外医学内科分册,2001,27(11):461-464
[7] Wellens HJJ.Rad infrequency catheter ab lation of benign ventricu larec topic beats A therapy in search of a disease J Am CollCardiol 1995,26:850-852
作者单位:271000 山东泰安解放军第88医院, 百拇医药(任淑红)
室性早搏(室早)是一种常见的心律失常,既多见于各种器质性心脏病患者:如缺血性心脏病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病及酸碱失衡、电解质紊乱、洋地黄中毒等。亦常见于无器质性心脏病及烟、酒、茶、咖啡过量或情绪激动的正常人。临床表现从无症状、有脉搏停顿感、心悸、胸闷到触发恶性心律失常时的晕厥。功能性室早,亦称良性室性早搏,多在健康人身上发生,一般无症状或仅有轻微症状,也无严重后果。多起源于右室[1]。器质性室早,亦称为病理性室早,出现在各种器质性心脏病患者身上,有血液动力学改变,甚至可发生室速或室颤,引起猝死等严重后果,这种室早多起源于左室,病理意义较大。心电图及动态心电图可以检出各种心律失常。室性早搏的心电图诊断要点[2]:①提前发生的宽大畸形QRS波,其前无与QRS波相关P波。②QRS时间≥0.12s。③大多数联律间期固定。④在规律的窦律下,代偿间歇大多数呈完全性。⑤ST-T呈继发性改变。
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1 室早的危险度分级
Lown于1971年提出对急性心肌梗死时出现的室早进行了危险度分级,将室早分级为5级。0级:无室性早搏;Ⅰ级:偶发、单个出现室性早搏<30个/h;2极:频发、单个出现室性早搏≥720次/24h或≥30个/h;3级:多源、多形性室性早搏;4A级:连发成对的室性早搏;4B级:室性早搏连续3个以上;5级:RonT现象室性早搏。认为Ⅱ级以上的室早有触发心室颤动的潜在危险。但Lown氏分级未结合临床情况判断预后,也未考虑基础电生理机制:折返激动、后除极与异位自律性增强所致的预后也不相同。Bigger于1991年结合基础心脏病及左心室功能情况与室性心律失常可能造成的结果,对室性心律失常进行了分类,分为良性、潜在恶性和恶性心律失常。良性室性心律失常指无危险因素或引起猝死危险性低(<5%),约占室性心律失常的30%;潜在恶性室性心律失常约占室性心律失常的65%,可明显增加死亡危险,约15%病例可引起恶性心律失常或猝死。
2 治疗方法
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2.1 药物治疗:室早治疗目的一是缓解症状,二是预防猝死。治疗因其预后的不同而存在着很大的差异,因此应首先进行危险分层,进而行针对性治疗无器质性心脏病者室早的预后一般良好,受CAST[3]试验结果的启示,人们开始重新认识室性心律失常的临床意义及其治疗的价值。对于功能性室早,首先应考虑去除诱发因素,如吸烟、喝咖啡、浓茶、过老、缓解压力等。对有精神紧张焦虑者可使用镇静剂或小剂量β受体阻滞剂。症状不明显的,可以不做治疗,加强观察。症状明显的,首选β受体阻滞剂,多数能达到很好的效果。效果不好的可以选择Ⅲ类抗心律失常药物。该类室早治疗的终点是缓解症状,而非室早数目的减少。即使是短阵室速,因不增加猝死的危险性,也不一定必须治疗。对于器质性心脏病伴频发性室早患者,其治疗目的与重点是预防心源性猝死,而非治疗室早本身,因此针对基础心脏病本身或触发室速机制的治疗比治疗室早更为重要。冠心病、心肌梗死后的室早,特别是复杂性室早(频发、多形、成对、成串及RonT等),易触发严重的心律失常,需给予积极治疗。目前的治疗建议为:持续的室速伴血流动学不稳室或心绞痛、肺水肿、低血压者应予乙胺碘呋酮75～150mg稀释后10～15min内静推,然后300mg加入液中以0.5 ～1mg/h速度维持静滴[4];无效者应给予同步直流电复棒。持续性单型室速不伴有血液动力学不稳定的患者可选用利多卡因50～100mg静推,然后300mg入液以1mg/kg.min的速度维持静滴治疗。频发室早成对非持续性室速可以观察或应用利多卡因治疗,加速性室速与偶发室早应予以观察,室性早搏数目较多的,无心功能障碍的,可以应用β受体阻滞剂。室性早搏数目较多的且合并心功能障碍的,只能选用乙胺碘呋酮治疗。乙胺碘呋酮对心功能影响小,减少心律失常作用明显,可以降低心源性猝死的发生率,但长期使用需注意其副作用的发生,包括甲状腺机能减退、肺间质纤维化及光敏感等。对于心功能不全伴室性早搏患者,其治疗重点首先是治疗原发病,改善心功能。心力衰竭合并室性早搏患者,应服用乙胺碘呋酮可以控制早搏,减少猝死发生率。因乙胺碘呋酮对心功能的负性影响小,疗效确切而在临床上多作为心力衰竭伴客观存在早患者的首选用药[5]。β受体阻滞剂在心肌梗死后、无心功能障碍的频发性早搏或非持续性室速的患者中长期应用受益较大。循症医学证明能减轻心肌耗氧、减少心绞痛、室性早搏的发生、改善预后[6]。关于左心室肥厚伴室早者,本身为猝死的高危因素,室性早搏并不增加死亡率,除非症状明显的,否则无需用药。
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2.2 非药物治疗:射频消融术适用于症状明显、药物效果不佳或不能耐受者及病史大于1年的顽固性室早患者,一般情况下不主张使用。近年来随着医疗技术水平的提高,适应症有增宽趋势,射频消融治疗右室流出道型室早的成功率高达80%以上,对该类室早一线药物治疗无效时,可考虑行射频消融治疗。但对于无器质性心脏病患者的频发室性早搏是否是射频消融适应症目前也颇有争议[7]。
2.3 植入式复律除颤器(ICD):多个临床试验证实了ICD预防心源性猝死的I类适应症,可有效预防心源性猝死。在安置ICD后,仍需继续服药(乙胺碘呋酮、β受体阻滞剂等)。频发室早患者,如LVEF<35%,并可诱发出持续室速/室颤,可置入ICD预防心源性猝死。总之,针对室性早搏,早期应给予分类,在整体治疗的基础上,适当选用抗心律失常的治疗,有助于室性早搏的控制,减少住院率及猝死率,提高患者生存质量。
参考文献
[1] 林菊珍.诊断病理性室性早搏心电图指标的思考[J].心脏杂态,2005,17(4):402
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[2] 郭继鸿.心电图学[M].1版.北京:人民卫生出版社,2002:421-437
[3] The Cardiac Arrhythmia Suppression rial(CAST) Investigators Preliminary report:effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhy thmia suppression after myocardial infarction.JNEngl Med,1989,321:406-412
[4] 孔令建.乙胺碘呋酮和倍他乐克治疗心力衰竭伴室性心律失常的安全性[M].临床荟萃,2003,18(3):145
[5][6]刘现亮.充血性心力衰竭的药物治疗进展[J].国外医学内科分册,2001,27(11):461-464
[7] Wellens HJJ.Rad infrequency catheter ab lation of benign ventricu larec topic beats A therapy in search of a disease J Am CollCardiol 1995,26:850-852
作者单位:271000 山东泰安解放军第88医院, 百拇医药(任淑红)